Sieber-Ruckstuhl, Nadja S

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Zurich Open Repository andArchiveUniversity of ZurichUniversity LibraryStrickhofstrasse 39CH-8057 Zurichwww.zora.uzh.chYear: 2022Hyperadrenokortizismus - Cushing-Syndrom: klinische Zeichen undAufarbeitungSieber-Ruckstuhl, Nadja SPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of ZurichZORA URL: https://doi.org/10.5167/uzh-220607Conference or Workshop ItemPublished VersionOriginally published at:Sieber-Ruckstuhl, Nadja S (2022). Hyperadrenokortizismus - Cushing-Syndrom: klinische Zeichen undAufarbeitung. In: 9. Schweizerische Tierärzte Tage, Basel, 4 May 2022 - 6 May 2022.Hyperadrenokortizismus - Cushing-Syndrom: klinische Zeichen und Aufarbeitung Prof. Dr. med. vet. Nadja Sieber-Ruckstuhl Klinik für Kleintiermedizin, Vetsuisse-Fakultät, Universität Zürich  Das Cushing Syndrom (CS), ausgelöst durch eine übermässige Steroidhormonproduktion der Nebennieren, ist eine wichtige endokrine Erkrankung beim Hund. Die meisten erkrankten Hunde (80-85%) leiden an einem ACTH-abhängigen CS, welches durch ein ACTH-produzierendes Adenom oder durch eine Hyperplasie der ACTH-produzierenden Zellen der Hypophyse (hypophysäres CS) ausgelöst wird. Der ACTH Überschuss führt zur Hyperplasie der Nebennierenrinde und zur erhöhten Kortisolproduktion. Der Rückkoppelungs-Mechanismus zur veränderten Hypophyse ist gestört. Etwa 15-20% der Hunde mit CS leiden an einer ACTH-unabhängigen Form, üblicherweise ausgelöst durch eine autonome, erhöhte Kortisolproduktion durch ein Nebennierenrindenadenom oder -karzinom (Nebennieren-abhängiges CS). Der erhöhte Kortisolspiegel führt zu einem negativen Rückkoppelungsmechanismus und zur Runterregulierung von ACTH. Sehr selten, kann das CS durch eine ektopische ACTH-Produktion oder durch eine aberrante, adrenale Rezeptorexpression entstehen. Hunde mit einem CS sind typischerweise mittelalt-alt. Es kann alle Rassen betreffen, allerdings sind kleinere Rassen wie Dackel, Zwergpudel und Terrier Rassen häufig überrepräsentiert. Symptome entstehen durch den hohen Kortisolspiegel und beinhalten: Polyurie, Polydipsie, Polyphagie, Hecheln, Leistungsschwäche, Apathie, Muskelatrophie, Stammfettsucht, Pendelbauch, Vergrösserung der Leber, Hodenatrophie, Anöstrus und Haut- und Fellveränderungen. Die Haut- und Fellveränderungen sind je nach Rasse sehr unterschiedlich ausgeprägt und können dünne, brüchige Haut, Hyperpigmentation, Schuppen, Pyodermie, Calcinosis cutis, Haarausfall und symmetrische Alopezie beinhalten.  Häufig beobachtete Blut- und Urinveränderungen umfassen ein Stressleukogramm, erhöhte Leberenzyme (Alkalische Phosphatase, ALAT), eine Hypercholesterinämie, eine erhöhte Lipase, ein verdünnter Urin (USG < 1020) und eine Proteinurie.  Diagnose eines Cushing Syndroms Ein klinischer Verdacht auf das Vorhandensein eines CS entsteht durch die typische Anamnese, Klinik und Blut- und Urinveränderungen. Endokrinologische Tests sollten nur bei klarem Verdacht durchgeführt werden.  Die Diagnosestellung sollte in zwei Schritten ablaufen:  1. Bestätigung der Diagnose mittels Screening Tests.  2. Differenzierung der vorhandenen Form durch Differenzierungstests. Den Klinikern sollte bewusst sein, dass alle verwendeten Tests auf der Messung von Stresshormonen (Kortisol, ACTH) beruhen und dass daher die Tests durch stressige Situationen beeinflusst werden können.  1. Diagnoseschritt: Bestätigung Zur Diagnosesicherung stehen der tief-dosierte (low-dose) Dexamethason Suppressionstest (LDDS-Test), der ACTH-Stimulationstest und das Urin-Cortisol-Creatinin (UC/C) Verhältnis zur Verfügung.  Als Test der Wahl um ein CS zu diagnostizieren oder auszuschliessen gilt der LDDS-Test. Dabei wird beim Hund 0.01 mg/kg Dexamethason verabreicht und Blut zur Kortisolbestimmung vor und 4 und 8 Stunden danach entnommen. Ein erhöhter Kortisolwerte nach 8 Stunden (Grenzwert von Methode und Labor abhängig) ist bei einem Hund mit verdächtiger Klinik und Laborveränderungen diagnostisch. Ist der LDDS-Test normal oder fraglich und besteht weiterhin ein hoher Verdacht sollte ein zweiter Screening Test durchgeführt werden. Sind mehr als ein Screening Test normal, sollte der Verdacht nochmals überdacht werden. Ein weiterer möglicher Screening Test ist der ACTH-Stimulationstest. Dieser Test evaluiert die Reservekapazität der Nebennieren und sollte beim Verdacht auf das Vorliegen eines iatrogenen CS immer als erster Test durchgeführt werden. Beim Vorhandensein eines iatrogenen CS steigt der Kortisolspiegel nach der ACTH-Stimulation nicht oder kaum (< 5 ug/dl) an, das Tier zeigt aber typische klinische Veränderungen eine CS. Zur Durchführung wird dem Tier 5 ug/kg ACTH IV gespritzt und vorher und 1 Stunde später das Kortisol gemessen. Eine übermässige Kortisolproduktion nach ACTH-Applikation kann hinweisend für ein CS sein. Ein normaler ACTH-Stimulationstest schliesst aber ein CS nie aus, da ein relativ hoher Prozentsatz an Hunden mit CS ein normales ACTH-Testresultat aufweisen.  Der dritte Screening Test ist das UC/C. Hier wird in einer Morgenurinprobe das Kortisol bestimmt und ins Verhältnis mit dem Kreatinin gesetzt. Zu beachten ist, dass schon geringer Stress (z.B. Besuch beim Tierarzt) zu einem Anstieg des UC/C führen kann. Urin zur Bestimmung des UC/C sollte daher immer erst 2-3 Tage nach einem stressigen Ereignis entnommen werden. Da heute Besitzer ihre Tiere viel besser beobachten und bei Änderungen im Verhalten viel früher den Tierarzt aufsuchen, werden uns Hunde mit CS häufig viel früher im Krankheitsverlauf und noch mit milden Symptomen vorgestellt. In solchen Situationen kann das UC/C normal sein. Wenn das UC/C als Screening Test eingesetzt wird, sollten daher immer mehrere Urinproben von unterschiedlichen Tagen gleichzeitig eingeschickt werden. Zudem sollte beim Labor nach eigenen Referenzbereichen für das UC/C angefragt werden, da jede Messmethode etwas unterschiedlich misst und die Normalbereiche abweichen.  2. Diagnoseschritt: Differenzierung Als Differenzierungstest werden die Messung des endogenen ACTHs, die Bildgebung der Nebennieren und der Hypophyse und der Verlauf des LDDS-Tests herangezogen.  Als zuverlässigster Einzeltest gilt die Messung des endogenen ACTHs. Das ACTH ist bei der ACTH-abhängigen Form des CS messbar (von tief bis hoch), bei der ACTH-unabhängigen Form supprimiert (nicht messbar).  Bei der Bildgebung (Ultraschall, CT oder MRI) weisen symmetrisch und normal grosse oder vergrösserte Nebennieren oder Veränderungen im Bereich der Hypophyse auf die ACTH-abhängige Form. Bei der ACTH-unabhängigen Form ist eine Nebenniere verändert (Knötchen, Knoten oder Masse), die andere Nebenniere ist normal oder in der Grösse reduziert. Der Verlauf des LDDS-Tests kann auch zur Differenzierung herangezogen werden. Eine Suppression beim Testverlauf erhöht den Verdacht auf das Vorliegen eines ACTH-abhängigen CS. Eine Suppression wird mit folgenden 3 Kriterien definiert: 1. Abfall des 4h-Kortisolwertes unter 50% des Basalwertes; 2. Abfall des 4h-Kortisolwertes unter den vom Labor definierten Grenzwert; 3. Abfall des 8h-Kortisolwertes unter 50% des Basalwertes. Nur eines dieser Kriterien muss erfüllt sein, damit eine Suppression vorliegt.  Zusammenfassend ist zu sagen, dass kein Screening Test und kein Differenzierungstest 100% zuverlässig ist. Es kann immer zu falsch-positiven oder -negativen Resultaten kommen. Daher ist es ungemein wichtig, dass nur Tiere mit hohem klinischem Verdacht getestet werden und dass Stress während den Untersuchungen vermieden wird.   Referenzen Behrend EN, Kooistra HS, Nelson R, Reusch CE, Scott-Moncrieff JC. Diagnosis of spontaneous canine hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM Consensus Statement (Small Animal). J Vet Intern Med 2013;27:1292-1304. Bennaim M, Shiel RE, Mooney CT. Diagnosis of spontaneous hyperadrenocorticism in dogs. Part 1: Pathophysiology, aetiology, clinical and clinicopathological features. Vet J. 2019 Oct;252:105342.  Bennaim M, Shiel RE, Mooney CT. Diagnosis of spontaneous hyperadrenocorticism in dogs. Part 2: Adrenal function testing and differentiating tests. Vet J. 2019 Oct;252:105343.  Galac S, Kars VJ, Voorhout G, Mol JA, Kooistra HS. ACTH-independent hyperadrenocorticism due to food-dependent hypercortisolemia in a dog: a case report. Vet J. 2008 Jul;177(1):141-3.  Galac S, Kooistra HS, Voorhout G, van den Ingh TS, Mol JA, van den Berg G, Meij BP. Hyperadrenocorticism in a dog due to ectopic secretion of adrenocorticotropic hormone. Domest Anim Endocrinol. 2005 Apr;28(3):338-48.  

Hyperadrenokortizismus - Cushing-Syndrom: klinische Zeichen und Aufarbeitung

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