Paciente de 39 años que acude a urgencias por presentar un cuadro de cefalea intensa, holocraneal, con foto y
sonofobia intensas, acompañada de febrícula. En la exploración física únicamente destacaban leves roncus en base
de hemitórax izquierdo. Las pruebas complementarias iniciales fueron normales. Tras un estudio exhaustivo y fundamentalmente
una insistencia en la anamnesis por órganos y aparatos, finalmente se llegó al diagnóstico.A 39-year-old comes to the emergency department because of severe headache, holocraneal, with photo and sonophoby,
associated with febricula. In the physical examination, we found only rhonchus in the left lung. Initial
complementary tests were normal. After an exhaustive study, principally a correct anamnesis, we could finally get
to the diagnosis

Jiménez-Alonso, Juan

Santiago-Díaz, Carlos

Sánchez-Berná, Isabel

Zamora-Pasadas, Mónica

ACTUALIDAD MEDICA

Spanish

Institutional Repository of the University of Granada

39-year-old women with severe headache

Repositorio Institucional Universidad de Granada

41CASO CLÍNICOActualidadA C T U A L I D A DM É D I C Awww.actualidadmedica.es©2012. Actual. Med. Todos los derechos reservadosMédicaMujer de 39 años con cefalea intensa ResumenPaciente de 39 años que acude a urgencias por presentar un cuadro de cefalea intensa, holocraneal, con foto y sonofobia intensas, acompañada de febrícula. En la exploración física únicamente destacaban leves roncus en base de hemitórax izquierdo. Las pruebas complementarias iniciales fueron normales. Tras un estudio exhaustivo y funda-mentalmente una insistencia en la anamnesis por órganos y aparatos, finalmente se llegó al diagnóstico.AbstractA 39-year-old comes to the emergency department because of severe headache, holocraneal, with photo and so-nophoby, associated with febricula. In the physical examination, we found only rhonchus in the left lung. Initial complementary tests were normal. After an exhaustive study, principally a correct anamnesis, we could finally get to the diagnosis.Carlos Santiago-Díaz, Mónica Zamora-Pasadas, Isabel Sánchez-Berná, Juan Jiménez-Alonso Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, GranadaCarlos Santiago-DíazServicio de Medicina InternaHospital Universitario Virgen de las Nieves, Granadae-mail: csantiagod@yahoo.es39-year-old women with severe headacheHISTORIA CLÍNICAPaciente de 39 años, con antecedentes personales de VHC (según refiere tratada y curada en prisión), VHB pasada y asma bronquial. Fumadora activa y ex-ADVP, niega consumo de alcohol, u otras sustancias tóxicas. En tratamiento habitual con metadona y ansiolíticos, que no sabe precisar.Acude a urgencias por presentar cefalea intensa, mucho más intensa de la suya habitual, asociada a sonofobia y sobre todo a fotofobia marcada, así como vómitos en ocasiones en escopetazo. En la anamnesis dirigida refiere haber presentado desde hacia 4 días cuadro de tos y expectoración abundante, jun-to con sensación febril y escalofríos; habiéndose termometrado hasta 38,5ºC, autoescucha de sibilancias y disnea, no asociado a dolor torácico, ni ninguna otra sintomatología a ningún otro nivel.EXPLORACIÓN FÍSICACuando valoramos a la paciente, presentaba las siguientes constantes: Tensión Arterial: 150/98mmHg, Frecuencia Cardiaca 95lpm, Frecuencia Respiratoria 24rpm, Temperatura 36,2ºC y Sa-turación de oxígeno respirando aire ambiente del 96%. Mantenía un regular estado general, estaba consciente, orientada y colabo-radora, sin presentar trabajo respiratorio, ni IVY. Toleraba el de-cúbito y no destacaba deshidratación cutáneo-mucosa. Las fun-ciones superiores estaban conservadas, sin presentar alteración del lenguaje, con pupilas y motilidad extrínseca ocular normales. El balance muscular era de 5/5 en las cuatro extremidades, no había déficit sensitivo y los reflejos osteotendinosos fueron nor-males. El reflejo cutáneo-plantar fue flexor bilateral. Presentaba rigidez nucal con signos de Kerning y Brundzinsky negativos. No presentaba dismetrías, ni diadococinesias. Auscultación cardio-rrespiratoria: Tonos cardiacos rítmicos, sin soplos; Murmulo vesi-cular conservado con roncus en base derecha. Abdomen: normal. MMII: sin edemas, ni signos de TVP. No lesiones cutáneas.PRUEBAS COMPLEMENTARIASEn urgencias se extrajeron muestras para hemograma (que mostraba una leucocitosis de 14010/µL con 84,4% PMN, con el resto de las series normales); bioquímica normal salvo por una GOT de 65 U/L y una GPT 75 U/L, PCR 1mg/dL, procalcitonina 0.5mg/dL. La gasometría arterial y el estudio de coagulación re-sultaron normales. Los resultados analíticos se exponen en la ta-bla 1. Se realizó un electrocardiograma que fue normal, en ritmo sinusal. La radiografía de tórax (Figura1) presentaba una muy du-dosa condensación en base pulmonar izquierda, sin otros datos relevantes.Dada la sintomatología que presentaba la paciente, se so-licitó una TAC craneal en la que se informaba de la presencia de una extensa hipodensidad hemicerebelosa derecha (Figura 2), que condicionaba marcados efectos expansivos en fosa posterior con colapso parcial del cuarto ventrículo y cisterna cuadrigémina sin realce tras la administración de contraste i.v., compatible con infarto isquémico agudo-subagudo como primera posibilidad. Así mismo, se informaba de la presencia de otras lesiones isquémi-cas subagudas-crónicas a nivel de pedúnculo cerebral derecho, en brazo posterior de cápsula interna derecha, lóbulo occipital y frontal, de probable carácter embolígeno.Actual. Med. 2012; 97 (787): 41-44Enviado 11-11-2012Revisado 07-12-2012Aceptado 30-12-2012Palabras clave: cefalea, síndro-me de vasoconstricción cerebral, cocaína.Keywords: headache, cerebral vasoconstriction syndrome, co-caine.42 Carlos Santiago-DíazMujer de 39 años con cefalea intensaTabla 1. Resultados analíticosParámetro Fecha Fecha Rango de normalidadHEMOGRAMA 01/02 08/02Leucocitos 14010/mL 6700/mL 4000-12000/mLFórmula 84.4% PMN Normal ----------------Hemoglobina 14.1g/dL 13.5g/dL 12-16 g/dLHematocrito 42.4% 39.9% 36-46%Volumen corpuscular medio 85.8 fL 86 fL 80-99 fLPlaquetas 353000/mL 278000/mL 130-450000/mLBIOQUÍMICA 01/02 08/02Glucosa 114 mg/dL 59 mg/dL 70-110 mg/dLUrea 22 mg/dL 37 mg/dL 10-50 mg/dLCreatinina 0.86 mg/dL 0.77 mg/dL 0.4-1.0 mg/dLSodio 138.4 mmol/L 138mmol/L 135-145 mmol/LPotasio 4.22 mmol/L 3.9 mmol/L 3.5-5.2 mmol/LCalcio 8.5mg/dL 8.6-10.2mg/dLHierro 104 microg/dL 37-145microg/dLColesterol total 189 mg/dLHDL 52mg/dLLDL 101mg/dLTriglicéridos 166mg/dLBilirrubina Total 0.78mg/dL 0.67mg/dL 0.2-1mg/dLGOT 65 U/L 1-32 U/LGPT 75 U/L 1-33 U/LGGT 38 U/L 5-40 U/LFA 85 U/L 35-105 U/LLDH 209 U/L 135-250 U/LProteínas totales 6.8 g/dL 6.6-8.7 g/dLAlbúmina 4 g/dL 3.5-5.2 g/dLPCR 1.1 mg/dL 0.1-0.8mg/dLProcalcitonina 0.05 ng/mL 0.05-0.5 ng/dLVSG 8mm en la 1º horaORINA 01/02 08/02Sedimento Normal NormalCOAGULACIÓN 01/02 08/02Estudio de coagulación básico NormalEstudio de coagulación especial NormalAUTOINMUNIDAD 08/02anti-HU, anti-YO, anti-RI, anti-CV2, anti-FISINA, anti-MA1, antigangliósidos, ANAs, anti-DNA, ENAs y c-ANCAs Negativosp-ANCAs Positivos, sin especificidad por mieloperoxidasaLíquido Cefalorraquídeo 08/02Hematíes 0/mL 0-10/mLLeucocitos 1/mL 0-5/mLGlucosa 53mg/dL 35-65/mLProteínas 57mg/dL 15-45mg/mLMICROBIOLOGÍA 01/02 08/02Hemocultivos NegativosSerologías (VIH, CMV, VEB, VHC, VHB, lúes) NegativasLúes en LCR NegativaCultivo de LCR NegativoPCR de VHS, VVZ, enterovirus en LCR Negativas43Carlos Santiago-DíazMujer de 39 años con cefalea intensaFigura 1. Radiografía de tórax en Proyección APFigura 2. TAC de cráneo en el que se aprecian hipodensidades ce-rebelosasDIAGNÓSTICO DIFERENCIALEn este punto de la valoración de la paciente, nos plantea-mos el diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica de múltiples focos (cerebelar, pedúnculo cerebral, cápsula interna, lóbulos occipital y frontal) en mujer joven. La distribución de las lesiones hacía plantearse una etiología embólica fundamental-mente, sin olvidar las que afectan propiamente a los vasos san-guíneos. Respecto a las primeras, el origen más frecuente es car-diológico, y dentro de ellos, la fibrilación auricular es la entidad con mayor prevalencia, pero esta arritmia se había descartado ya con la auscultación y el electrocardiograma, que también nos descartaba una isquemia cardiaca como causa de los hallazgos descritos. La paciente no presentaba antecedentes conocidos de entidades tales como la miocardiopatía dilatada o valvulopatías con capacidad embolígena, pero en ese momento no se podían descartar. Dados los antecedentes de la paciente, y la presencia de datos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, era crucial descartar la posibilidad de una endocarditis infecciosa, tanto derecha (coexistiendo con un shunt derecha-izquierda), como izquierda. Otra posibilidad que no se podía descartar en ese momento era la presencia de una coagulopatía protrombo-génica no conocida previamente primaria o secundaria, aunque no tenía factores predisponentes para las formas secundarias, ni tampoco tomaba anticonceptivos orales. La paciente no presen-taba factores de riesgo para una enfermedad tromboembólica sistémica que hubiera podido embolizar (precisando nuevamente la presencia de un shunt derecha-izquierda), ni datos en la analíti-ca sugerentes de síndrome antifosfolípido, hemopatías como una policitemia que favorecieran la formación de émbolos en el árbol vascular, que también podrían explicar el cuadro. Por otro lado teníamos la posibilidad de enfermedades que afectaran directa-mente a los vasos, por lo que también era importante descartar afectaciones vasculíticas a este nivel, como la vasculitis primaria del sistema nervioso central o vasculitis sistémicas con afectación a nivel del sistema nervioso, como la granulomatosis con polian-geítis (antiguamente conocida como Enfermeda de Wegener), o la granulomatosis alérgica con angeítis (antiguamente conocida como síndrome de Churo-Strauss), la panarteritis nodosa, o en el contexto de otras enfermedades sistémicas como la enfermedad de Behçet, el lupus eritematoso sistémico o la sarcoidosis, entre otras, o de infecciones con afectación vascular, fundamentalmen-te la neurosífilis o el VIH. Por otro lado, entidades más raras como el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible también es-taban entre las opciones diagnósticas. Otras posibilidades eran la yatrogenia, pero ésta se descartaba ya que la paciente no seguía tratamientos ni había sido sometida a técnicas invasivas de nin-gún tipo, y el consumo de tóxicos como cocaína, anfetaminas o heroína, pero éste quedaba en principio descartado ya que la pa-ciente negaba cualquier consumo de tóxicos distintos al tabaco.EVOLUCIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIASDada la necesidad de descartar una endocarditis infecciosa con émbolos sépticos, se solicitó una ecocardiografía transtorá-cica urgente, en la que se informó de la presencia de una insufi-ciencia aórtica moderada-severa de origen no filiado, aconseján-dose la realización de ecocardiografía transesofágica reglada para precisar los resultados. En este momento se inició tratamiento de posible endocarditis embolígena con gentamicina, daptomicina y ampicilina, asociándose anfotericina B dados los antecedentes de la paciente.Se consultó con el servicio de Neurología, que, dada la gra-vedad de las lesiones descritas y la posibilidad de desarrollo de hipertensión intracraneal con necesidad de tratamiento neuro-quirúrgico urgente, recomendó vigilancia neurológica estrecha, por lo que la paciente permaneció en Observación durante las 48 horas siguientes, asociándose además al tratamiento dexa-metasona y manitol. Con estas medidas, la paciente permaneció estable y se pudo realizar la ecocardiografía transesofágica, que no mostraba defectos sugerentes de endocarditis, e informaba de insuficiencia aórtica en grado leve. En ese momento, la paciente ingresó en planta para continuar estudio.Allí, la evolución clínica fue buena, mejorando de la sinto-matología que presentaba y no desarrollando déficits focales. Se solicitó un TAC de cráneo de control que mostró similares resulta-dos al primero. Además, se solicitaron una RMN de cráneo y una angio-RMN de polígono de Willis (Figura 3) y troncos supraaórti-cos (TSA), en los que no se encontraban estenosis significativas en TSA, carótidas ni vertebrales, describiéndose una dilatación de la porción ascendente del segmento petroso de la arteria caróti-da interna izquierda, con similar hallazgo pero de menor medida en la derecha, y una discreta dilatación del origen de la arteria cerebelosa posterioinferior, sugiriendo la posibilidad de una afectación vascular infecciosa-inflamatoria, sin poder descartar disecciones espontáneas múltiples de los segmentos descritos. El estudio mediante ecografía-doppler de los vasos extracranea-les mostró solamente un discreto engrosamiento miointimal de la arteria carótida común izquierda. Se realizó una punción lum-bar en el que se detectó 1 leucocito, con 57mg/dL de proteínas, sin consumo de glucosa ni presencia de hematíes, con serología luética en LCR negativa. Se solicitó una serología de VIH que fue negativa y unas poblaciones linfocitarias que fueron normales. Se completó el estudio con un estudio de autoinmunidad en el que fueron negativos los anticuerpos anti-HU, anti-YO, anti-RI, anti-CV2, anti-FISINA, anti-MA1, antigangliósidos, ANAs, anti-DNA, ENAs y c-ANCAs, resultando positivos a título 1/80 los p-ANCAs, con patrón atípico, sin especificidad por la mieloperoxidasa. El es-tudio de la coagulación especial resultó también normal.                            44 Carlos Santiago-DíazMujer de 39 años con cefalea intensaFigura 3. Angio-RMN de Polígono de WillisDIAGNÓSTICO FINALTras la buena evolución de la enferma y con los resultados de las pruebas complementarias expuestos, se reinterrogó nue-vamente a la paciente, que negó otra sintomatología diferente a la descrita, pero que finalmente reconoció un importante con-sumo de cocaína en los días previos a presentar este cuadro, que en las entrevistas previas había negado incluso al ser preguntada directamente. Así, fue dada de alta con el diagnóstico de Infartos cerebrales múltiples secundarios a Síndrome de Vasconstricción Cerebral asociado a consumo de cocaína, iniciándose tratamiento con ácido acetil salicílico a dosis de 300mg diarios e insistiéndose en la necesidad de abandonar el consumo de tóxicos.DISCUSIÓNEl consumo de cocaína se puede manifestar, a nivel del sis-tema nervioso central, como euforia, depresión, alucinaciones visuales o auditivas, alteraciones del comportamiento, distonías, acatisia, convulsiones tónico-clónicas, atrofia cerebral, y enfer-medad cerebrovascular, ya sea hemorrágica o isquémica. La for-ma isquémica está mediada por una vasoconstricción que puede afectar a territorios más o menos grandes y que se engloba den-tro del síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, que se ha asociado tanto al consumo agudo como al crónico. También se ha descrito la formación de trombos secundaria al consumo de dicha sustancia. El Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible es una entidad que afecta fundamentalmente a población joven con pre-dominio por el sexo femenino. Suele manifestarse como dolor de cabeza, pudiendo presentar también datos de focalidad en fun-ción de la severidad del cuadro. Las pruebas de imagen realizadas son normales hasta en el 70% de los pacientes, encontrándose en el resto lesiones isquémicas, edema vasogénico e incluso imáge-nes de hemorragia parenquimatosa o subaracnoidea.Aunque pueden quedar secuelas neurológicas e incluso puede ser mortal, la evolución normal de esta entidad es hacia la recuperación completa en los primeros tres meses. En oca-siones se recomienda la administración antagonistas del calcio, corticoides o hipotensores, aunque en nuestra paciente no se ad-ministraron debido a que la causa era conocida y el tratamiento consistía en evitar su consumo.Entre las posibles etiologías de este cuadro, se describen formas idiopáticas, en el contexto del embarazo o puerperio, y se-cundarias a traumatismos o intervenciones en el sistema nervio-so central, hemorragias a ese nivel, trastornos electrolíticos como la hipercalcemia o como síndrome paraneoplásico de tumores como los tumores carcinoides. Otra etiología importante es la tóxica, tanto por fármacos como la ergotamina, la fenilpropano-lamina, la bromocriptina, ciclofosfamida, ISRS o incluso transfu-siones sanguíneas, como por el consumo de sustancias ilegales como las anfetaminas, el cannabis o la cocaína. El diagnóstico en muchas ocasiones es por exclusión de otras causas de isquemia cerebral.CONCLUSIÓNEl objetivo de exponer este caso es justificar, una vez más, la importancia de realizar una historia clínica exhaustiva, y de re-petirla tantas veces como sea necesario para reorientar un diag-nóstico que se hace difícil tras la valoración inicial. Además, con-sideramos importante tener en cuenta la posibilidad de consumo de tóxicos, principalmente en pacientes jóvenes sin factores de riesgo para las enfermedades que presentan.REFERENCIAS1. Mendelson, JH; Mello, NK. Cocaína y otras drogas comunes. Ha-rrison Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. 18th edición. 2012.2. Herrera, N; Rodríguez-García, JL; García-Nieto, JC; Berbel, A; Gil, AM. Isquemia Cerebral. Diagnóstico y tratamiento médico. P 1490-1510. Marban. Madrid. 2009.3. Shingal, AB; Kumberly, WT; Schaefer, PW; Hedley-Whyte, ET. Case 8-2009: A 36-Year-Old Woman with Headache, Hypertension, and Seizure 2 Weeks Post Partum. N Engl J Med 2009;360:1126-37.4. Martínez-Vila, E; Palma, JA; Carmona, M., Irimia, P. Infarto cerebral de causa infrecuente. Trombosis venosa cerebral. Medicine. 2011;10(72):4894-903.                  

https://digibug.ugr.es/bitstream/10481/36454/1/787_41.pdf

39-year-old women with severe headache

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository of the University of Granada

Repositorio Institucional Universidad de Granada