În cazurile de miom uterin simptomatic este acceptată metoda alternativă de tratament prin embolizarea arterelor uterine. În acest aspect abordarea terapeutică este influenţată de aşa factori ca dimensiunile, localizarea şi numărul nodulilor miomatoşi, simptomele persistente şi dorinţa pacientei de a avea în viitor copii. Autorii prezintă rezultatele unui studiou clinic prospectiv asupra a 30 de cazuri de miom uterin, tratate prin EAU

Cerneţchi, Olga

Gura, Vladimir

Tabac, D

Ungureanu, Sergiu

Ţurcan, Ala

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

131EFICACITATEA TRATAMENTULUI MIOMULUI UTERIN PRIN EMBOLIZAREA ARTERELOR UTERINE Olga Cerneţchi1, dr.h.în medicină, prof.univ., Ala Ţurcan2, medic,V.Gura2,medic, D.Tabac2, şef secţie, S.Ungureanu 1,2, dr.în medicină, conf.univ.,Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” 1  ,IMSP Spitalul Clinic Republican 2Miomul uterin este o tumoră benignă, fi ind constituit din celule musculare şi din ţesut con-junjctiv. Este una dintre cele mai frecvent întâlnite tumori ale organelor genitale feminine, alcătuind în structura morbidităţii ginecologice până la 30 % cazuri; apare la 20 - 40% de femei după vârsta de 30 de ani.În prezent alături de alte teorii patogenetice sunt aduse argumente despre participarea  ne-mijlocită a componentului vascular la dezvoltarea miomului uterin, care sugerează că modifi cările vasculare pot infl uenţa  proliferarea tumorală. Prin originea mezoblastică între vas, ţesutul conjunctiv perivascular şi musculatura netedă se stabilesc interrelaţii funcţionale intervasculare, care participă la toate transformările în uter. În aşa mod, factorului vascular îi revine rolul de  dezvoltare şi aprovizio-nare sangvină a nodulilor miomatoşi [3,10].Până nu demult unica metodă de tratament al fi bromiomului uterin complicat  era histerectomia. În ultimii ani au fost obţinute progrese importante   în tratamentul tumorilor  pelvine benigne. Dorinţa multora dintre femei de a-şi păstra capacitatea reproductivă a determinat necesitatea cautării altor alternative la histerectomie. Au aparut, astfel, terapia cu agonişti ai hormonului eliberator de gonado-tropine (GnRH), miomectomia (prin laparotomie sau laparoscopie), mioliza laparoscopică, rezecţia histeroscopică, ablaţia endometrială si, mai recent, embolizarea arterei uterine (EAU).În 1995 J. Ravina şi coaut. au publicat primele rezultate ale tratamentului prin embolizarea ar-teriei uterine (EAU) al 16 paciente cu miom uterin, menţionând micşorarea dimensiunilor nodulilor în 80% cazuri [5,6]. Efi cienţa  EAU s-a dovedit a fi  atât de evidentă, încât spre anul 2002 numărul embolizărilor efectuate a depăşit 20000, către 2004 alcătuia peste  50000, iar în 2005 a ajuns până la 100000 de intervenţii  cu letalitate mai mica de 0,01%  şi numărul de complicaţii de circa 3%.După EAU, are loc ischemia imediată şi infarctul ulterior al ţesutului nodulilor miomatoşi ca urmare a dereglării de vascularizare. Aceste procese sunt urmate de sclerozarea hialinică (necroză coagulativă) însoţită de un proces infl amator moderat. Dehidratarea progresivă contribuie la reduce-rea în dimensiuni a nodulilor miomatoşi. Implementarea pe larg a acestei intervenţii şi optimizarea efectuării ei au permis  a stabili condiţiile optime pentru aplicarea EUA: prezenţa nodulilor miomatoşi interstiţiali-submucoşi, interstiţiali-subseroşi sau interstiţiali de dimensiuni de 3-20 cm; menoragiile frecvente, sindrom dolor, compresia şi dereglarea funcţiei organelor adiacente; perioada reproductivă şi periclimacterică de vârstă a pacientelor.Prima etapă în selectarea preoperatorie a pacientelor   presupune diagnosticul pozitiv al fi bro-mului uterin şi stabilirea relaţiei cauzale între acesta şi simptomatologia acuzată de pacientă. Rolul ginecologului este primordial în această evaluare, el fi ind cel care stabileşte diagnosticul pe baza unei anamneze atente, a unui examen fi zic riguros şi a înterpretării datelor paraclinice, imagistice. Următoarea etapă constă în efectuarea ultrasonografi ei transabdominale sau transvaginale, rezonanţei magnetice nucleare, care  este mult mai sensibilă şi mai specifi că în diagnosticul fi bromatozei uterine şi în diferenţierea acesteia de adenomioză. Aceste metode de investigare au  rolul principal în  stabi-lirea dimensiunilor   uterului şi nodulilor (eventual identifi carea celui dominant), permiţând, astfel, şi stabilirea unui reper pentru evaluarea ulterioară a efi cacităţii terapeutice, mai ales în cazul adoptării EAU ca metodă de tratament. În  baza acestor date se stabileşte abordarea terapeutică pentru fi ecare caz în parte, alegând de comun acord cu pacienta soluţia optimă de tratament. Posibilitatea de apli-care a EAU este determinată de faptul că în majoritatea cazurilor  arterele uterine reprezintă sursa dominantă de vascularizare a nodulilor fi bromiomatoşi. În cazurile în care uterul nu este  afectat de procesul miomatos, arterele uterine nu pot fi  vizualizate în cadrul arteriografi ei pelvine neselective. 132La prezenţa nodulilor, arterele uterine sunt  dilatate  şi au o confi guraţie, după  care pot fi  uşor iden-tifi cate [7,11].După  embolizarea  arteriilor  uterine, are loc ischemia imediată şi infarctul ulterior al ţesutului nodulilor miomatoşi, ca urmare a dereglării vascularizării. Aceste  procese sunt urmate de sclerozarea hialinică  (necroză coagulativă) însoţită de un proces infl amator moderat. Dehidratarea progresivă a ţesutului contribuie la reducerea în dimensiuni a nodulilor  miomatoşi [1].Materiale şi metode. Pe baza Secţiei de Chirurgie Vasculară a IMSP SCR (Chişinău) în perioada 2004-2006 a fost efectuată  EAU în 30 de cazuri  cu scop de tratament al fi bromiomului uterin. Pacien-tele aveau vârsta cuprinsă între 25-49 de ani. În toate cazurile a fost stabilit diagnosticul de fi bromiom uterin pe baza anamnezei, examenului clinic riguros şi a interpretării datelor paraclinice, ultrasonogra-fi ei, RMN. Pacientele s-au adresat pentru consultaţia ginecologului acuzând o simptomatologie diversă: dureri pelviene,  menoragie, dismenoree, disurie, constipaţie etc. În cadrul examinării s-au stabilit di-mensiunile uterului de la 13 până la 23 săptămâni, în medie 15 săptămâni; dimensiunile nodulilor de la 3 până la 15 cm,  în medie 6 cm, cu localizarea interstiţial-subseros, interstiţial-submucos. În toate cazurile pentru a exclude şi a diminua riscul proceselor neoplazice ale uterului a fost recoltat frotiul pentru testul Babes-Papanicolau şi efectuată biopsia endometrială  cu examinarea morfohistologică. Toate pacientele au fost examinate la prezenţa infecţiilor sexual transmisibile şi sanate în cazul rezultatelor pozitive. Cele 30 de paciente  sufereau de anemie posthemoragică de gradele 2-3, dintre care la 2 paciente erau pre-zente şi afecţiunile cardiovasculare (extrasistole, hipertensiune arterială, fl ebotromboză) în anamneză.În antecedente pacientele au suportat următoarele intervenţii: rezecţia gastrică- 1, colecistectomie- 4, operaţie cezariană- 3, tubectomie pentru sarcină extrauternă- 2.EAU s-a  efectuat în condiţii de sedare medicamentoasă. În funcţie de particularităţile anato-mo-topografi ce ale vaselor sangvine, intervenţia a durat 50-120 minute. Pentru EAU au fost utilizate catetere speciale 4F-5F sau sisteme coaxiale cu microcatetere. Mai frecvent drept cale de acces a fost aleasă a. femoralis dextra.Cateterul a fost introdus  în  a. femoralis până la bifurcarea aortei, iar ulterior ghidat  în a. iliaca internă din stânga. Pentru identifi carea arteriei uterine stângi s-a efectuat o anghiografi e suplimenta-ră. Când cateterul se afl a în a. uterină, vasul sangvin cu atenţie era embolizat cu particule  etilice poli-vinile (PVA) până s-a oprit fl uxul sangvin al arterei care vascularizează nodulii miomatoşi (fi g.1, 2).  Fig.1. Tabloul anghiografi c până la EAU (pacienta B., 40 de ani, embolizare la 19.06.2005)Fig. 2. Tabloul anghiografi c după  EAU (pacienta B., 40 de ani, embolizare la 19.06.2005)Rezultate. Embolizarea arterelor uterine a avut loc cu succes tehnic(embolizare bilaterală)  în 29 de cazuri (90%) şi cu succes clinic (dispariţia simptoamelor ) în 20 de cazuri. Nici un caz nu s-a terminat cu histerectomie. Embolizarea unilaterală a fost utilizată în cazul unui nodul interstiţial sub-mucos unic cu localizare particulară şi fl ux vascular dominat din bazinul unei artere uterine. După 133EAU unilaterală, pacienta a fost externată peste 24 de ore în stare satisfăcătoare, eliminările men-struale  s-au redus până la 3 zile  în cantităţi normale, indolore. Pacienta a refuzat EAU repetată.La femeile  supuse  EAU se dezvoltă „sindromul de posteembolizare”, care include dureri acute în regiunea inferioară a abdomenului , febră moderată, greţuri [8,12]. Simptomul cel mai elocvent la pacientele incluse în studiu  a fost durerea, care se instala la fi nele procedurii şi atingea intensitatea maximă la cca 6 ore. Gradul de doloritate a fost determinat de localizarea şi dimensiunile nodulilor miomatoşi. Crampele se menţineau până la 1-4 zile. Se diminuau uşor timp de 30 min. după admini-strarea analgeticelor. Tratamentul antibacterial profi lactic a durat 3-10 zile. În prima săptămână la 11 paciente s-a înregistrat subfebrilitate. Durata de spitalizare a fost de 24-48 de ore (80%) şi 5 zile în 2 cazuri (20 %). După EAU, în primele 7-14 zile se înregistrau eliminări serosangvinolente în cantităţi reduse. Următorul ciclu menstrual a fost normal la 19 paciente (95%) - eliminări menstruale cu durata de 2-3 zile, în cantităţi reduse sau moderate. La 1 pacientă s-a instalat amenoree la a 3-a lună. Prin examinarea ultrasonografi că la 1-a, a 3-a, a 6-a şi a 12-a lună s-a efectuat evaluarea postpro-cedurală a dimensiunilor  uterului fi bromatos şi a nodulilor. Timp de 6-12 luni a avut loc micşorarea ute-rului fi bromatos cu 40-50% şi a nodulilor cu 50-60%. La o pacientă cu dimensiunile uterului fi bromatos 18 săptămâni şi noduli interstiţiali până la 10 cm în diametru s-a efectuat EAU cu succes tehnic şi clinic. La a 3-a săptămână după operaţie a fost eliminat prin vagin ţesutul necrotizat din nodulii miomatoşi. Uterul s-a micşorat până la dimensiuni normale, la ultrasonografi e nodulii miomatoşi  deja nu se depis-tau. Ciclu menstrual s-a restabilit, eliminările menstruale durează 3 zile fără dureri.  În cadrul EAU  au fost înregistrate complicaţii ca reacţia alergică la contrast – un caz, amenoree secundară – un caz.Concluzii1. EAU prezintă o metodă efectivă miniinvazivă în tratamentul menoragiilor şi durerilor abdo-minale cronice, legate de fi bromiomul uterin cu un procent minimal de complicaţii.2. EAU se poate folosi ca metodă primară de tratament al miomului uterin, fi ind miniinvazivă, ceea ce asigură infarctizarea ţesutului tumoral. 3. EAU permite păstrarea  organelor genitale interne intacte  şi chiar a fertilităţii.4. EAU prin caracterul miniinvaziv şi organomenajant  favorizează tratamentul miomului ute-rin în cazul prezenţei patologiilor somatice concomitente.Bibliografi e selectivă1. Aziz A., Transarterial embolization of the uterine arteries: patient reactions and affects on uterine vasculature. Acta obstet Gynecol Scand. 1998;77(3):334-40.2. Burn P., Embolization of uterine fi broids. Br J Radiol. 1999;72(854):159-61.3. Friptu V., C. Gardaniuc, M. Todiraş ş.a., Miomul uterin: implicaţiile factorului vascular în evoluţia şi manifestarea tumorii // Anale ştiinţifi ce ale USMF „Nicolae Testemiţanu” –, ed. A IV-a, Chişinău, 2003, p.430 – 437. 4. Hutchins F.L, Worthington-Kirsch R., Berkowitz R.P., Selective uterine artery embolization as primary treatment for symptomatic leiomyomata uteri. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999;6:279-84.5. Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron, Bouret J.M., Houdart E., Ayamard A. et al., Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet 1995;346:671-2.6. Ravina JH, Vigneron N.C, Aymard A., Le Dref O., Merland J.J., Pregnancy after emboliza-tion of uterine myoma: report of 12 cases. Fertil Steril 2000;73(6):1241-3.7. Reidy J.F., Uterine artery embolization for fi broid disease. Cardiovasc Intervent Radiol. 1998-Oct; 21(5):357-60.8. Robson S., Pelvic sepsis Complicating embolization of a uterine fi broid. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999; 39(4):516-7.9. Schifano M.J., Uterine artery embolization in a hemorrhaging postoperative myomectomy patient. Obstet Gynecol Surv., 1999;54(1):1-3.13410. Surcel V., Fibromiomul uterin. Editura „Dacia”, Cluj, 1998, p. 165.11. Sutton C.J.,Treatment of large uterine fi broids.Br.J.Obstet.Ginaecol., 1996;103(6):494-6.12. Vashisht A., Fatal septicaemia after fi broid embolisation. Lancet., 1999 24;354(9175):307-8.RezumatÎn cazurile de miom uterin simptomatic este acceptată metoda alternativă de tratament prin embolizarea arterelor uterine. În acest aspect abordarea terapeutică este infl uenţată de aşa factori ca dimensiunile, localizarea şi numărul nodulilor miomatoşi, simptomele persistente şi dorinţa pacientei de a avea în viitor copii. Autorii prezintă rezultatele unui studiou clinic prospectiv asupra a 30 de cazuri de miom uterin, tratate prin EAU.SummaryIn cases of smptomatic uterine fi broids, the most widely accepted alternative to surgery is the catheter-supported embolization of uterine arteries (uterine artery embolization, UAE). In this aspect, the therapeutic approach should be infl uenced less by the preference of the (potential) surgeon, and more by factors like size, localization, and number of fi broids. In addition, symptoms and the wish to have children should be considered. The autors present a prospective clinical study of a lot of 30 cases of patients with uterine myoma, that were treated by means of UAE. MORTALITATEA MATERNĂ ÎN REPUBLICA MOLDOVA LA ÎNCEPUT  DE MILENIUValentin Friptu, dr.h. în medicină, prof.univ., specialist principal în probleme de obstetrică-ginecologie al MS R.M., Ludmila Railean, doctorand, USMF “N.Testemiţanu”Situaţia socioeconomică precară, şomajul, migraţia forţată a populaţiei de vârstă reproductivă, planifi carea familială, avorturile, rata înaltă a complicaţiilor severe ale sarcinii şi naşterii ce duc la invalidizarea femeilor, toate cele enumerate pot condiţiona un spor negativ al populaţiei, aceasta ma-nifestându-se, mai ales, pe parcursul ultimilor ani. Cu toate că în anul 2004 s-a înregistrat o tendinţă de creştere neînsemnată a numărului naşterilor, astăzi pendulul oscilează din nou în direcţia opusă, în ultimii doi ani având loc iarăşi o micşorare a natalităţii în Republica Moldova. Această tendinţă de micşorare a indicilor demografi ci este caracteristică tuturor ţărilor dezvoltate, exceptând nivelul scăzut al mortalităţii generale şi materne. 3645235952364723827337694 375913450035000355003600036500370003750038000385002001 2002 2003 2004 2005 2006Diagrama 1.  Numărul naşterilor în republică pe perioada anilor 2001-2006

Eficacitatea tratamentului miomului uterin prin embolizarea arterelor uterine

https://bulmed.md/bulmed/article/download/333/333

Eficacitatea tratamentului miomului uterin prin embolizarea arterelor uterine

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science