Gastrointestinal Endoscopy and Acetylsalicylic Acid: What a Family Physician Needs to Know?

Područje gastrointestinalne endoskopije kod bolesnika na antiagregacijskoj terapiji karakteriziraju dva klinička scenarija. Zbog ulceriformnog potencijala acetilsalicilne kiseline postoji povećan rizik od nastanka gastrointestinalnog krvarenja, osobito u bolesnika starije životne dobi. U ovom kontekstu uloga liječnika obiteljske medicine očituje se u prepoznavanju populacije s čimbenicima rizika od nastupa krvarenja te poduzimanju prikladnih mjera prevencije. Drugi scenarij uključuje pripremu bolesnika na antiagregacijskoj terapiji za intervencijske gastrointestinalne zahvate. Odluka o prekidu antiagregacijske terapije ovisi o ravnoteži rizika od nastanka tromboembolijskog incidenta s jedne strane te rizika od nastanka postproceduralnog krvarenja s druge strane. Liječnik obiteljske medicine treba biti upoznat s navedenim čimbenicima rizika radi adekvatne pripreme bolesnika za endoskopsku proceduru. Ipak, bolesnici s visokim rizikom od nastanka tromboembolijskog incidenta u kojih se planira zahvat s visokim rizikom od nastanka postproceduralnog krvarenja zaslužuju zajedničku odluku gastroenterologa i kardiologa, i to za svakog bolesnika individualno.Gastrointestinal endoscopy in patients on antiplatelet therapy is characterised by two clinical scenarios. Due to the ulcerogenic potential of acetylsalicylic acid, there is an increased risk of gastrointestinal haemorrhage, especially in the elderly. In that regard, the role of the family physician is to recognise the population at risk and to implement preventive measures. The other clinical situation is the preparation of patients on antiplatelet therapy for invasive gastrointestinal endoscopy interventions. A decision whether or not to discontinue antiplatelet therapy is balanced against the risk of thromboembolic events and the risk of post-procedural bleeding. The family physician should be aware of both these risk factors before the planned procedure. However, in patients with a high risk of thromboembolic events in whom a high-risk procedure is contemplated, this decision is made jointly by cardiologist and endoscopist on an individual basis

Novosti u endoskopskoj dijagnostici tumora debelog crijeva

Colorectal cancer (CRC) is the third most commonly diagnosed malignant tumor and the fourth leading cause of cancer death in the world. Since it is known that most of colorectal cancers arise from adenomatous polyps, screening programmes were developed in order to improve detection of polyps and early diagnosis of carcinoma. Colonoscopy is the gold standard for diagnosis of CRC. Because of its high adenoma missing rates and lower ability to differentiate between benign and malignant lesions novel techniques are being developed in order to improve mucosal visualization, reduce adenoma missing rates and enable in-vivo optical diagnosis. Methods can roughly be divided into three categories, ones that present improved visualization techniques (endoscopes with increased field of view, auxiliary imaging devices, so called addon devices), ones that enable more detail tissue characterization presenting the possibility for virtual biopsy (conventional or virtual chromoendoscopy, confocal laser endomicroscopy and endocytoscopy), and other minimally or non-invasive techniques. Further investigation is needed, but hopefully these innovations with continuous technical improvement might help to reduce the colorectal cancer incidence and mortality.Karcinom debelog crijeva treći je najčešće dijagnosticiran maligni tumor I četvrti vodeći uzrok smrti od raka na svijetu. Budući da je poznato da većina karcinoma debelog crijeva nastaje malignom alteracijom adenomatonih polipa, razvijeni su brojni programi probira s ciljem povećanja detekcije polipa I karcinoma u ranom stadiju. Kolonoskopija je zlatni standard u dijagnostici kolorektalnog karcinoma. Zbog visokog udjela propuštenih adenoma I slabije mogućnosti diferencijacije benignih od malignih lezija razvijaju se nove endoskopske tehnike s ciljem unaprijeđenja vizualizacije sluznice, sniženja udjela propuštenih adenoma te omogućavanja postavljanja in-vivo optičke dijagnoze. Metode se mogu podijeliti u tri skupine, one koje omogućuju bolju vizualizaciju (ukljućujući kolonoskope sa povećanim opsegom pregleda te korištenje takozvanih ‘add-on’ uređaja), one koje omogućuju detaljniji pregled I diferencijaciju detektiranih lezija (konvencionalna I virtualna kromoendoskopija, konfokalna laserska endomikroskopija I endocitoskopija), te ostale minimalno invazivne I neinvazivne tehnike. Daljnja istraživanja s ciljem evaluacije navedenih metoda svakako su potrebna, uz nadu da će njihovo korištenje uz daljnji tehnički napredak pomoći u redukciji incidencije I mortaliteta od kolorektalnog karcinoma

EUS Elastography and Virtual Biopsy

Endoskopska ultrazvučna elastografija (EUZ-E) s visokom senzitivnosti i specifičnosti razlikuje tumor gušterače od kroničnog pankreatitisa. Na osnovi iskustva možemo također razlikovati ova dva entiteta s jednakom pouzdanosti već i običnim EUZ pregledom. Za lege artis terapijski pristup u konačnici trebamo histološku potvrdu. S druge strane, nakon endoskopske pretrage, a često i histološke analize ne uspijevamo definirati fenotip upalne bolesti crijeva. Kvantitativna elastografska analiza sa SR (strain ratio) analizom osigurava vrijednu informaciju o kompresibilnosti rektalnog i perirektalnog tkiva, što nam dopušta da s velikom sigurnosti razlikujemo morbus Crohn od ulceroznog kolitisa, izdvajajući na taj način transrektalnu ultrazvučnu elastografiju kao korisnu metodu u fenotipizaciji upalnih bolesti crijeva. Na osnovi izloženih rezultata zaključujemo da je EUZ elastografija obećavajuća slikovna tehnika poglavito u definiranju upalnih bolesti crijeva, znatno prije nego u onkologiji.Endoscopic ultrasound elastography (EUS-E) shows a highly significant sensitivity and specificity in differentiating between PC and CP. Based on our experience, the EUS without elastography can also differentiate between PC and CP, but appropriate treatment should be based on histological confirmation. On the other hand, endoscopy, which is often combined with histology, is not conclusive enough for defining the IBD phenotype. Quantitative elastography with SR calculation provides the information on the stiffness of the rectal and perirectal tissue, which enables us to differentiate between CD and UC and thus makes TRUS-E a valuable tool in defining the IBD phenotype. On the basis of current results, we can conclude that TRUS-E is a promising imaging technique in defining inflammatory diseases. Furthermore, the use of elastography is more promising in IBD than in oncology

Endoskopske inovacije u dijagnostici i liječenju kolorektalnog karcinoma

Colonoscopy is the gold standard in diagnosis of colorectal cancer that in most instances arises from precursor lesion, adenomatous polyp. However, white ligh forward viewing colonoscopy is not a pefect method, up to a quarter of adenomas are being missed during standard procedures. Therefore, new techniques and technologies are being developed in order to increase adenoma detection rate, either through better resolution and magnification of the image (highdefinition, high-magnification endoscopes) or by augmenting the overview of colonic mucosa (Full Spectrum Endoscopy colonoscope, Third-Eye Retroscope). Besides adenoma detection, new technologies allow better tissue characterisation and in vivo discrimination between nonneoplastic and neoplastic lesions (conventional chromoendoscopy, virtual chromoendoscopy, confocal laser endomicroscopy, endocytoscopy). In additon to diagnostic procedures, therapeutic techniques are also evolving. Formerly, all of the flat or depressed colorectal lesions, encountered during colonoscopy, were reffered to surgery. Today, endoscopic mucosal resection is becoming a routine method for the treatment of early gastrointestinal mucosal lesions of less than 2 cm in diameter. For larger lesions, endoscopic submucosal dissection, a state-of-the-art technique, is indicated, but currently carried out only in tertiary centres. Endoscopic innovations are leading into new era of colorectal cancer diagnosis and management, hopefully resulting in decrease of incidence, morbidity and mortality.Kolonoskopija je zlatni standard u dijagnostici kolorektalnog karcinoma koji u većini slučajeva nastaje iz prekursorske lezije, adenoma. Međutim, standardna kolonoskopija nije savršena metoda; prema rezultatima tandem studija čak četvrtina adenoma ostaje neotkrivena. Stoga se razvijaju nove tehnike i tehnologije koje omogućuju bolju detekciju adenoma uvećanjem i boljom rezolucijom slike (‘’high-definition’’, ‘’high-magnification’’ endoskopi) te boljim pregledom sluznice debelog crijeva (‘’Full Spectrum Endoscopy’’ kolonoskop, ‘’Third-Eye Retroscope’’). Nove tehnologije također omogućuju i napredniju karakterizaciju kolorektalnih promjena i in vivo razlikovanje ne-neoplastičnih i neoplastičnih lezija (konvencionalna kromoendoskopija, virtualna kromoendoskopija, konfokalna laserska endomikroskopija, endocitoskopija). Osim dijagnostičkih, napreduju i terapijske endoskopske metode. Do sada su sve ne-polipoidne kolorektalne promjene liječene kirurški, a danas je endoskopska mukozna resekcija postala rutinska metoda za lezije do 2 cm u promjeru. U slučaju većih promjena inidicirana je endoskopska submukozna disekcija, state-of-the-art tehnika koja se trenutno izvodi samo u tercijarnim centrima. Inovacije u endoskopiji vode u novu eru dijagnostike i liječenja kolorektalnog karcinoma te nagoviještaju bolju prevenciju i smanjenje incidencije ove česte maligne bolesti

Helicobacter Pylori Detection in Histological Samples

Histološka analiza materijala uzetog endoskopski iz gornjega dijela probavnog sustava kod bolesnika s dispeptičkim tegobama ima veliku važnost u prepoznavanju preneoplastičnih promjena sluznice i stanja vezanih uz posljedice kronične upale koja nose određeni rizik od razvoja karcinoma želuca. Na taj način gastroenterolog dobiva relevantne podatke o prognozi i planira praćenje bolesnika. Uvjet za adekvatnu histološku analizu i iscrpan i vrijedan nalaz jest količina materijala dobivena za histološku analizu. Općeprihvaćeni kriteriji uzimanja najmanje pet biopsija iz različitih dijelova želuca svakako daju optimalne rezultate u histološkoj analizi uz mogućnost davanja iscrpnih i pouzdanih podataka. Isto tako potrebna je i standardizacija načina izvještavanja o promjenama koje nose rizik od razvoja karcinoma kao što je atrofija sluznice želuca za koje se rabe noviji kriteriji OLGA. Modificirani Sydneyski sustav skoriranja (Houstonski kriteriji) rabe se još i sada u nekim centrima za procjenu proširenosti i tipa upalne reakcije, prisutnosti metaplastičnog epitela te procjenu stupnja atrofije sluznice i gustoće kolonizacije H. pylori.Histological examination of endoscopic gastric mucosa in patients with dyspeptic signs has a great value in the recognition of preneoplastic mucosal changes and conditions related to chronic gastric mucosa inflammation, which carries some risk for stomach carcinoma. In this way, a gastroenterologist can get the relevant prognostic factors and criteria for patients follow-up. The prerequisite for the appropriate histological examination is the amount of the obtained biopsy samples. At least five biopsy samples from different sites in the stomach, as generally accepted, yield optimal results in histological analysis. Furthermore, the parameters for reporting all preneoplastic conditions, which are described by the new OLGA staging system and which may lead to the development of carcinoma, such as gastric mucosa atrophy, should be standardized. The Modified Sydney Score (Houston System) is still used by some institutions for reporting atrophy score and H. pylori colonization

Diagnostic Accuracy of NICE Classification System for Optical Recognition of Predictive Morphology of Colorectal Polyps

The NICE classification is an international endoscopic classification of colorectal neoplasia through a narrowband spectrum that on the basis of lesion colors, vascular pattern, and structure of the surface of the mucous membrane classifies colorectal neoplasms in three categories: type 1 as hyperplastic lesions, type 2 as adenomas, and type 3 as invasive tumors. The aim of this study was to verify diagnostic accuracy of the NICE classification system compared to the reference standard: histopathological analysis. This retrospective study was conducted by ten physicians on a sequential sample of 418 patients and 735 polyps. The total diagnostic accuracy of the NICE classification system is found to be 76.7%. Optical recognition is significantly better with larger polyps, high-risk lesions (HGIEN), and neoplastic lesions. This research has shown that the NICE classification system is at the moment inferior to histopathological analysis. However, it is noticed that some physicians achieve significantly better results, with the accuracy of diagnosis ranging from 59.5% to 84.2%. These results show that with proper training of physicians and the use of endoscope enhancements to improve image quality, the NICE classification system could in the future potentially replace the histopathological diagnosis process

WHITE PAPER Croatian Society of Gastroenterology Consensus October 2019

Jedan od ključnih elemenata zdravstvene zaštite nedvojbeno je dostupnost. Imati jednaku zdravstvenu zaštitu i mogućnost ostvarenja najviše razine zdravstvene usluge temeljno je pravo svakog pojedinca. To pravo nije samo humano i etički neosporno, nego je i defi nirano zakonom. U tom smislu jasno je da pravo na zdravstvenu zaštitu ne smije biti privilegija već imperativ postupanja. Znanjem, entuzijazmom i dobrom organizacijom, čak i u materijalno ograničenim okolnostima, može se postići vrlo mnogo. Republika Hrvatska je zemlja posebnih geografskih obilježja i koliko je to čini lijepom u svoj njenoj raznolikosti toliko nerijetko otežava dostupnost najkvalitetnijim oblicima zdravstvene zaštite i zdravstvenih postupaka. Formiranjem visoko specijaliziranih centara objedinjenih u dobro organiziranu mrežu i uz organiziranu i koordiniranu komunikaciju zdravstvenih djelatnika, svim bolesnicima sa specifi čnom i zahtjevnom problematikom može biti pružena najbolja zdravstvena zaštita. U gastroenterologiji akutni kolangitis, akutni bilijarni pankreatitis i komplikacije kolecistektomije u obliku postoperacijskih ozljeda žučovoda, dijagnoze su koje zahtijevaju postupak endoskopske retrogradne kolangiopankreatografi je (ERCP) unutar 72 sata, a u pojedinim slučajevima i unutar 24 sata. Nažalost, činjenica je da trenutno u Republici Hrvatskoj takvi bolesnici nerijetko čekaju na intervenciju znatno duže jer ne postoji organizirana mreža slanja i prihvata spomenute kategorije bolesnika. Radna skupina Hrvatskog gastroenterološkog društva izradila je predložak “Hrvatske mreže intervencijske gastroenterologije – ERCP” i nakon široke javne rasprave Skupština Društva prihvatila je spomenuti dokument kao konsenzus Hrvatskog gastroenterološkog društva. Implementacijom navedenog konsenzusa u svakodnevnu kliničku praksu osigurava se ostvarivanje prava svih građana Republike Hrvatske na jednaku dostupnost najbolje zdravstvene zaštite, očuvanje i poboljšanje zdravlja uz dulji i kvalitetniji život velikog broja ovih bolesnika. Mreža CRO-GASTRONET-ERCP osmišljena je i s nakanom da se svim zdravstvenim djelatnicima, u svim zdravstvenim ustanovama Republike Hrvatske olakša brza komunikacija s devet visoko specijaliziranih tercijarnih centara za djelatnost ERCP-a sa ciljem uske suradnje u smislu najboljeg i najbržeg mogućeg liječenja bolesnika s dijagnozama akutnog kolangitisa, akutnog bilijarnog pankreatitisa ili komplikacija kolecistektomije u obliku postoperacijskih ozljeda žučovoda. Jasno defi niranim postupnicima omogućit će se standardizacija zdravstvenih usluga u korist bolesnika, ali i najučinkovitije korištenje ekonomskih resursa. Svaki početak je težak, ali se kako predvidive tako i nepredvidive prepreke mogu uspješno riješiti zajedničkim konstruktivnim radom i naporima svih dionika zdravstvenog sustava.Availability is undoubtedly one of the key elements of the healthcare system. Th e fundamental right of every person is to have the highest level of healthcare service based on excellence and equality. Th is right is indisputable not only from the human and ethical viewpoint, but is also defined by law. In this regard, it is clear that the right to healthcare service must not be merely a privilege but rather an imperative. A great deal can be achieved with knowledge, enthusiasm and good organization, even under circumstances of material restrictions. Republic of Croatia is a country of specific geographical features, which makes it beautiful in all its diversity but oft en makes the availability of specialized forms of healthcare service and procedures difficult. By forming highly specialized centers integrated into a well-organized network and with organized and coordinated communication of healthcare professionals, all patients with specifi c and demanding problems can be provided with the best healthcare service. In gastroenterology, acute cholangitis, acute biliary pancreatitis and cholecystectomy complications in terms of postoperative bile duct injuries are diagnoses requiring endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) within 72 hours, and in some cases within 24 hours. Unfortunately, the fact is that currently in the Republic of Croatia, such patients oft en have to wait for intervention considerably longer because there is no organized network of referring and admitting this category of patients. A working group of the Croatian Society of Gastroenterology has developed a model for the Croatian Interventional Gastroenterology Network-ERCP and, following a broad public discussion, the Assembly of the Society accepted the document as a consensus of the Croatian Society of Gastroenterology. Th e implementation of this consensus into everyday clinical practice provides for exercising the rights of all citizens of the Republic of Croatia to equal availability of the best healthcare service, and for preservation and improvement of health with longer and better quality life for a large number of these patients. Th e CRO-GASTRONET-ERCP has also been designed to facilitate all healthcare professionals at all healthcare institutions in the Republic of Croatia fast communication with nine highly specialized tertiary centers for ERCP, with the aim of achieving close cooperation in providing the best and fastest possible treatment of patients with the diagnoses of acute cholangitis, acute biliary pancreatitis or cholecystectomy complications in terms of postoperative bile duct injuries. Clearly defined protocols will make it possible to standardize healthcare services to the benefit of patients, but also to use economic resources most efficiently. Every beginning is hard, but both foreseeable and unforeseeable obstacles can be resolved successfully with joint constructive action and efforts of all stakeholders of the healthcare system

Manometrija visoke rezolucije u dijagnostici bolesti jednjaka

Uz endoskopske i radiološke metode, osovinu dijagnostike funkcijskih poremećaja jednjaka čini manometrija. Radi se o tradicionalnoj metodi kojom se ispituje funkcijska sposobnost gornjeg i donjeg sfinktera te tijela jednjaka. Prateći razvoj informatičke tehnologije, konvencionalna se manometrija tijekom proteklih desetljeća transformirala u manometriju visoke rezolucije. Tehnika visoke rezolucije omogućuje bolju prostornu razlučivost svih segmenata jednjaka, znatno je olakšana inicijalna orijentacija prema svim strukturnim podjedinicama jednjaka te je kraće vrijeme pretrage, što bolesniku uvelike olakšava podnošljivost procedure. Manometrija visoke rezolucije koristi dvije vrste katetera – čvrsti i vodom-perfundirani (silikonski), u koje su ugrađeni multipli senzori koji imaju mogućnost radijalne detekcije signala iz bliskih dijelova tkiva. Današnja tehnologija omogućuje i inkorporaciju impedancijskih senzora u kateter, koji temeljem promjena otpora u tkivu jednjaka detektiraju suptilne promjene u tranzitu bolusa hrane ili tekućine. Funkcijski, odnosno poremećaji motiliteta jednjaka prema definiranim parametrima Chicago klasifikacije kategoriziraju se hijerarhijski u poremećaje s opstrukcijom na razini ezofago-gastričnog spoja, velike poremećaje te male poremećaje peristaltike. Uvođenje ove metode, kao i redovito ažuriranje Chicago klasifikacije, omogućuje značajan napredak u dijagnostici, posljedično i liječenju sve češćih funkcijskih poremećaja jednjaka