Intérêt d une formation spécifique pour les aidants naturels de patients en fin de vie à domicile (étude rétrospective auprès de 53 familles)

Objectif : Définir le type de formation et les modalités convenant aux aidants naturels, acteurs incontournables dans la prise en charge du patient en fin de vie à domicile. Méthode : Enquête auprès de 53 aidants de patients relevant de soins palliatifs, hospitalisés à domicile et décédés en 2011. Résultats : 3 types de formations ont été proposées : une formation sur la pathologie du patient, une concernant les techniques et pratiques de soins et une dernière formation à l accompagnement. 66% des aidants interrogés auraient souhaité bénéficier d une formation, principalement celle formant à l accompagnement pour 91% d entre eux. Cette formation destinée à l aidant doit lui permettre d acquérir les compétences pour faire face aux problèmes rencontrés et se préparer au décès de son proche. Pour les 2 autres formations, la disponibilité des professionnels de santé lors des entretiens médicaux et des passages réguliers à domicile semble répondre aux demandes d informations et de connaissances techniques. Concernant les modalités, les aidants préféraient une rencontre initiale pour les formations concernant la pathologie (50%) et les soins (44%) contre plusieurs rencontres au cours du suivi pour celle à l accompagnement (39%). Le lieu de déroulement s avère être l hôpital préférentiellement. Les aidants souhaitaient bénéficier de ces formations seuls ou en groupe de façon équivalente. Conclusion : Un entretien systématique initial à l hôpital, mené par l équipe soignante qui suivra le patient à domicile, et réitéré au cours du suivi semble convenir au plus grand nombre d aidant. Le but étant de définir le type de formation et les modalités souhaitées par chacun et de les réévaluer.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Mise au point sur la méthylnaltrexone dans la constipation induite par les opioïdes et cas d observation de la tolérance du médicament au CHU de Grenoble

La méthylnaltrexone est le seul antagoniste sélectif périphérique des récepteurs aux opioïdes commercialisé en 2013. Elle est indiquée dans la constipation induite par les opioïdes chez les patients relevant de soins palliatifs (AMM européenne) depuis 2009. Ce type de constipation apparait pour 15% à 70% des patients sous opioïdes. Le diagnostic ne doit pas être précipité, dans un contexte bien souvent polypathologique et iatrogène. La méthylnaltrexone améliore la constipation pour un tiers à un quart des patients dans les essais de mise sur le marché, en soustrayant l effet placebo. Dans le narcotic bowel syndrome , la méthylnaltrexone semble intéressante. La moitié des patients des essais cliniques expérimentent au moins un effet indésirable digestif, contre un tiers dans les groupes placebo. Les douleurs abdominales sont fréquentes, parfois sévères. Des cas de perforations digestives ont été reportés après la commercialisation par la FDA. Par prudence, le médicament est à utiliser avec précaution chez les patients avec une atteinte de la paroi digestive. Le maniement de cette molécule doit être réfléchi chez les patients insuffisants rénaux. Cette molécule est peu utilisée, et peu promue par sa firme. Elle fait l objet d un plan de gestion des risques dont les objectifs sont la sécurité d emploi vis-à-vis des effets gastro-intestinaux et l évaluation des risques lors d une utilisation hors AMM. Les résultats des deux études de sécurité sont à priori rassurants. Dans l indication de la constipation induite par les opioïdes, la méthylnaltrexone est faiblement utilisée au CHU de Grenoble, n ayant pas rendu possible l étude prospective envisagée.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

La question de l'arrêt de dialyse en soins palliatifs (étude rétrospective sur 3 ans au Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble et élaboration d'un outil d'aide à la décision)

Les contraintes de la dialyse favorisent les questionnements concernant l'arrêt du traitement. La loi n2005-370 du 22/04/2005 définit un cadre à l'arrêt de traitement, en l'autorisant sous certaines conditions, pour éviter une obstination déraisonnable. L'étude porte sur 31 patients suivis entre 2002 et 2004 par le service de dialyse et l'EMSP du CHU de Grenoble à propos d'un éventuel arrêt de dialyse. Ces patients étaient âgés et présentaient une altération majeure de leur état général. Aucun arrêt de dialyse n'a été décidé sans un consentement du patient ou de son entourage. L'outil d'aide à la décision élaboré est une base de réflexion pour une décision adaptée à chaque situation. Il souligne l'importance de la dimension temporelle et d'une concertation pluridisciplinaire pour la prise de décision. Il indique que la décision incombe au néphrologue. Après un arrêt de dialyse, des soins palliatifs doivent être mis en œuvre : arrêt de traitement ne signifie pas arrêt des soins.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Création d une fiche de liaison entre l hôpital et les médecins généralistes concernant les soins de support auprès de patients atteints de cancer et évaluation de son impact.

Contexte : Les soins de support sont définies comme l ensemble des soins et des soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements oncologiques ou oncohématologiques spécifiques, lorsqu il y en a. . Il ne s agit pas d une nouvelle discipline mais d une coordination et d une continuité des soins. Le médecin généraliste connaît-il cette prise en charge hospitalière ? Méthode : Nous avons réalisé une étude prospective quasi expérimentale de type avant-après impliquant les médecins généralistes référents de patients atteints de cancer. L intervention réalisée consistait en l envoi d une fiche de liaison en soin de support. Résultats : 42 patients et 42 médecins traitants ont été inclus. Dans le groupe de médecins généralistes n ayant pas reçu la fiche de liaison, ceux-ci savaient si leur patient avait bénéficié de l intervention d un professionnel de recours lors de leur séjour au CHU de Grenoble dans 19 % des cas pour la psychologue, 14 % pour l assistante sociale, 9,5 % pour la diététicienne et 52 % pour les médecins de soins palliatifs. Dans la seconde partie de l étude, l envoi de la fiche de liaison étaient associée à une augmentation significative de la proportion de médecins sachant si leur patient avaient bénéficié de l intervention de la psychologue (95 % versus 19 %, p<0,001), de l assistante sociale (95 % versus 14 %, p<0,001), de l équipe de nutrition (86 % versus 9,5 %), des médecins de soins palliatifs (90% versus 52 %, p<0,005). Conclusion : Un défaut d information existe entre l hôpital et les médecins généralistes à propos des soins de support. La fiche de liaison crée permet d y remédier.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Intérêt de l'oxygénothérapie en soins palliatifs chez le patient adulte en phase terminale d'un cancer

La dyspnée est un symptôme complexe aux mécanismes générateurs encore mal connus. Chez un patient atteint de cancer en phase avancée ou terminale elle s'avère très difficile à soulager lorsqu'il n'y a plus de traitement étiologique possible. L'oxygène fait partie de l'arsenal thérapeutique pour tenter d'atténuer cet inconfort. Cependant, dans l'état actuel des connaissances, il est difficile de savoir quels sont les patients qui pourraient le mieux en bénéficier. L'oxygénothérapie ne doit donc pas être systématique et devenir un geste anodin. En pratique, chez un patient atteint d'un cancer en phase terminale et dyspnéique, l'oxygénothérapie doit faire partie de l'ensemble des mesures à proposer. Il est nécessaire de la tester et de la maintenir uniquement si le patient s'en trouve amélioré : la grande règle est de raisonner et d'agir en fonction du patient et de l'autoévaluation qu'il fera de la dyspnée notamment par l'EVA. Cette étude de la littérature permet surtout de mettre en évidence la faiblesse des données médicales actuelles sur l'évaluation de l'efficacité de l'oxygène dans le soulagement de la dyspnée De nouvelles études prospectives sur des populations suffisamment nombreuses sont nécessaires.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Quelle place pour l homéopathie en soins palliatifs à l hôpital ?

Contexte : L homéopathie, médecine globale et individualisée, est la première médecine non conventionnelle utilisée dans la population générale et pour les patients suivis en oncologie. Les objectifs de l étude sont doubles : analyser la représentation de l homéopathie par les médecins hospitaliers et évaluer l intérêt d une prise en charge homéopathique proposée par l Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMPS) du CHU de Grenoble. Méthode : Etude qualitative à l aide d entretiens individuels semi directifs avec des médecins hospitaliers du CHU de Grenoble. Résultats : 19 médecins ont été interrogés. La majorité des médecins ont une connaissance empirique de l homéopathie. L efficacité de l homéopathie est controversée devant l absence d études positives et de support scientifique à la compréhension des principes homéopathiques. La majorité des médecins sont favorables à l introduction de l homéopathie à l EMSP en complément de la médecine conventionnelle principalement sur un effet placebo sans toxicité connue. Conclusion : L homéopathie présente une balance bénéfice-risque positive en fin de vie pour la majorité des médecins interrogés. Il reste cependant à évaluer l intérêt économique et l efficacité de l homéopathie versus placebo par une étude rigoureusement menée et respectant l individualisation du remède.Background: Homoeopathy, personalised medicine, is the first non conventional medicine for general population and oncology care patients. The aims of the study are twofold: firstly to analyze how hospital doctors assess homoeopathy and then to evaluate the interest for the EMSP (hospital s mobile palliative care team) to propose homoeopathy care at the CHU de Grenoble (Grenoble University Hospital Centre). Method: Quality study based on semi-structured individual interviews by hospital doctors. Findings: 19 doctors were interviewed. The questioned doctors have an empirical knowledge of the homoeopathy. The lack of study and scientific support in the understanding of the homeopathic principles are a brake for the majority of the doctors. The majority are not convinced by its efficiency without being closed to superiority in the placebo. Most of them are favourable to introduce homoeopathy at the hospital in conjunction with conventional medicine, mainly as a placebo free from harmful side effects. Conclusion: For the majority of participants, homoeopathy has a positive benefit-risk balance for end-of-life patients. Its efficiency remains to be evaluated through a well carried out study taking into account personalization of the medicine.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Les médecins généralistes de l'Isère et la PCA de morphine à domicile chez le patient douloureux et atteint de cancer en soins palliatifs (évaluation d'intérêt et de connaissances)

La morphine orale est le traitement de première intention chez les patients atteints de cancer en soins palliatifs présentant des douleurs d'intensité modérée à forte. Lorsque cette voie d'administration n'est plus possible ou plus indiquée, l'administration par PCA (Analgésie auto-contrôlée par le patient) est recommandée, d'autant plus à domicile, comme récemment expliqué dans des recommandations. Dans mon enquête, réalisée auprès des médecins généralistes de l'Isère, je mets en évidence que les connaissances des médecins généralistes sur la prise en charge de la douleur, notamment cancéreuse, s'améliorent mais restent perfectibles. Les médecins généralistes sont intéressés par l'acquisition de compétences sur la prescription de la PCA de morphine, leur niveau de connaissance étant très faible. La formation en soins palliatifs est un facteur d'amélioration notable des connaissances sur la prise en charge de la douleur et sur la PCA. Elle est à développer à la fois dans la formation initiale, dans le cadre du Diplôme d'Etudes Spécialisées de Médecine Générale, et dans la formation médicale continue. Le coût, ainsi que le gain en qualité de vie, de l'administration de la morphine par PCA est à comparer à l'utilisation d'autres thérapeutiques alternatives dont le délai d'action est également court mais dont l'utilisation est plus simple.The oral morphine is the treatment of first intention to the patients affected by cancer in palliative care presenting intensity of pain moderated to strong. When this route of administration is no more possible or indicated, the administration by PCA (Patient Controlled Analgesia) is recommended, all the more at home, as recently explained in recommendations. In my investigation, realized with the general practitioners of Isère, I bring to light that the knowledge of the general practitioners on pain care, in particular in cancer, improve but remain perfectible. The general practitioners are interested in the acquisition of proficiencies on the prescription of the PCA of morphine, their level of knowledge being very weak. The training in palliative care is a factor of considerable improvement of the knowledge on the pain care and on the PCA. It is to be developed at the same time, in the initial training, within the framework of the Diploma of Studies Specialized General Practice, and in the in-house medical training. The cost, as well as the improvment in quality of life, of the administration of the morphine by PCA is to be compared with the use of the others alternative therapeutics. Their acting delay of is also short but their use of is simpler.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Utilisation du midazolam dans les services de cliniques du CHU de Grenoble (étude rétrospective et analyse des pratiques)

Introduction: Le midazolam est un produit de choix dans certaines situations palliatives avancées. Encore méconnu et représentatif de cause prématurée de mort, il nous a paru important de réaliser une enquête au CHU de Grenoble sur les pratiques des médecins hospitaliers concernant le midazolam et ses modalités d utilisation. Objectif principal : Déterminer la fréquence et les modalités d utilisation du midazolam au CHU de Grenoble. Méthode : Une enquête rétrospective sur 3 semaines a été réalisée du 1 au 21 mai 2011, hors services de réanimation, blocs opératoires et pédiatrie, à l aide d un questionnaire permettant d analyser les caractéristiques des patients sous midazolam et d interroger les médecins sur leur pratique hospitalière dans l utilisation de ce médicament. Résultats : 28 médecins de 28 unités différentes ont été interrogés sur leur pratique et 44 patients sur 1323 ont fait l objet d une prescription de midazolam sur la période concernée. La prévalence d utilisation du midazolam dans les services concernés est de 3.3%, dont 2.8% pour l anxiolyse et 0.8% pour la sédation. Les principaux services concernés sont l onco-hématologie et l USP avec un taux de prévalence de la sédation allant de 3.3% à 6% dans ces services. Les principaux symptômes réfractaires ayant conduit à sa prescription sont par ordre de fréquence: l anxiété (36/44: 81.8%), la dyspnée (16/44: 36.4%), la confusion (13/44 : 29.5%), la douleur (12/44 : 27.3%), la souffrance psycho-existentielle (12/44 : 27.3%). Les représentations du midazolam sont essentiellement un arrêt des soins actifs et une cause prématurée de mort. Conclusion : Le midazolam semble être utilisé à bon escient et de manière conforme aux données de la littérature avec probablement une sous estimation de la pratique de la sédation par une difficulté pour le clinicien à bien distinguer anxiolyse et sédation. Des améliorations doivent être apportées dans l information, le recueil du consentement du patient et les prises de décisions en équipe, indispensables pour la sédation qui impose une réflexion éthique entre les différents acteurs de santé.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Intérêt de l'érythropoïétine chez les patients atteints de cancer en soins palliatifs

L anémie, reconnue devant un taux d hémoglobine inférieur à 12g/dl (EORTC 2006) est une complication fréquente chez les patients atteints de cancer en soins palliatifs. Au delà des traitements étiologiques, deux alternatives thérapeutiques peuvent être proposées : la transfusion de culots globulaires ou l administration d érythropoïétine (EPO). Si l intérêt en terme de qualité de vie d un traitement par EPO chez des patients anémiques en cours de chimiothérapie est maintenant validé, peu de travaux s intéressent spécifiquement à ses bénéfices sur la qualité de vie chez des patients anémiques en soins palliatifs ne recevant pas de chimiothérapie. Il serait donc intéressant de mener une étude randomisée, contre placebo, portant sur l impact des EPO sur la qualité de vie dans cette population.Nous proposons en préliminaire une étude de faisabilité car la question première dans ce contexte palliatif est de savoir si le patient, compte tenu du délai d action de l EPO et de l évolutivité de sa maladie, aura une survie suffisante pour trouver un bénéfice réel à un traitement par EPO. Nous avons réalisé avec l Equipe Mobile de Soins Palliatifs du C.H.U. de Grenoble une étude prospective sur quatre mois portant sur 120 patients atteints de cancer dont 78 (60%) ne reçoivent pas de chimiothérapie à l inclusion. Chez ces derniers, le taux d hémoglobine moyen est de 10,3g/dl et la médiane de 10g/dl (5,6-15,1). 25% des patients ne recevant pas de chimiothérapie sont encore vivants après 3 mois. Les patients sous chimiothérapie ont une espérance de vie significativement plus longue avec 43% d entre eux encore vivants après 3 mois.Au terme de nos travaux, la faisabilité d une étude prospective EPO contre placebo auprès de patients en soins palliatifs ne recevant pas de chimiothérapie semble difficile : très peu d entre eux auront le temps nécessaire requis pour pouvoir bénéficier des effets d une EPO car ils décèderont avant de leur maladie cancéreuse évolutive.Les deux facteurs pronostics proposés à savoir l albuminémie (>= 24 g/l) et l indice de Karnovsky (>= 60%) pour constituer la population susceptible de vivre plus de trois mois et donc de pouvoir bénéficier d un traitement par EPO ne se sont pas révélés discriminants. Enfin, la société américaine d hématologie, dans son guide d utilisation des agents stimulant l érythropoïèse publié en 2007, reste très prudente quant à leur utilisation dans ce contexte. Plusieurs études récentes suggèrent que l utilisation des EPO dans le traitement de l anémie des patients atteints de cancer, qu ils reçoivent ou non une chimio ou une radiothérapie, est associée à une augmentation de la mortalité et de la morbidité par la survenue d évènements thromboemboliques. L exclusion d une sous population à risque thromboembolique élevé, pourrait être une autre limite à ce projet d étude dont la nature multicentrique s impose.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Le risque pénal en fin de vie: pratiques de soins palliatifs

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