대형병원 내 자원수준이 의료서비스 제공에 미치는 영향

학위논문 (석사)-- 서울대학교 대학원 : 보건대학원 보건학과, 2018. 2. 이태진.의료지식은 다른 분야에 비하여 상당히 전문화되고 세분화되어 있어, 일반인이 의료에 대해 쉽게 접근하기 어려운 부분이 있다. 다시 말해 공급자인 의료기관과 수요자인 환자 간에는 정보 비대칭 현상이 나타나게 되며, 이로 인하여 의료기관에서는 병원에 투입되는 자원수준에 따라 환자에게 제공하는 의료서비스의 제공행태나 양을 변화시키려는 유인이 발생할 수 있다. 특히 한국 의료시스템의 경우, 유례없이 짧은 시간에 전 국민 건강보험 제도를 도입함으로써 국민들의 의료서비스에 대한 경제적 장벽이 낮고, 의료비의 상한선이 존재하지 않는 행위별 수가제라는 지불제도를 택하고 있기 때문에 이러한 행태가 나타날 가능성이 더 높은 편이다. 만약 대형 병원에서 환자에게 질병에 기초한 의료서비스 제공이 아닌 의료기관에 투입되는 자원수준에 따라 의료 서비스 양을 변화시키게 된다면 이는 거시적으로 의료비 지출규모에도 영향을 미칠 수 있다. 하지만 의료비 지출 규모의 증가를 공급자 측면에서 분석하기에는 의료기관별 정보 취합에 어려움이 존재할 뿐 아니라, 의료서비스 제공 수준의 변화가 자원수준에 영향을 받은 것인지 아닌지에 대한 여부를 명확하게 구분하는데 어려움이 존재하여 국내에서는 이와 관련된 연구가 활발히 이뤄지지 못하고 있는 실정이다. 또한 이뤄진 대부분의 연구는 그 대상이 의원급으로 한정되어 진행되어 왔다. 최근 문재인 정부 출범이후 MRI, 초음파 등과 같은 비급여 항목을 급여화하고 연간 본인부담 상한액 하향조정, 상급 병실료 급여화를 골자로 하는 이른바 문재인 케어가 의료계의 큰 이슈로 떠오르고 있다. 이러한 보장성 강화 정책의 경우 국민들의 의료에 대한 접근성을 향상시켜주고 경제적 부담을 줄여주지만, 이에 대한 부작용으로 환자들이 경증 질환에 대해서도 대학병원에서 전문적인 진료를 받고자 하는 대학병원 쏠림현상은 심화시키게 된다. 본 연구는 이러한 현 상황을 적극 반영하여 상당한 의료비 지출이 이뤄지고 있는 대학병원 및 상급종합병원 진료과 중 중증도 변이가 크지 않고, 비교적 다양한 검사처방이 날 수 있는 진료과를 외과계열(정형외과, 이비인후과), 내과계열(소화기내과, 소아청소년과)별로 총 4개 진료과를 선정하여, 이들 진료과를 대상으로 의료기관의 자원 수준에 따라 의료서비스 제공량에 차이가 존재하는지 여부를 실증분석하고자 한다. 대형병원에서 제공하는 의료서비스 행태로는 입원율, 재진율, 일당진료비, 재원일수를 산정하였으며, 독립변수로는 의료기관의 3가지 대표적 자원인 인력, 병상수, 의료장비와 의료기관의 특성을 나타내는 설립주체, 마지막으로 지역적 특성을 나타내는 인구밀도, 1인당 GRDP, 65세 이상 노인비율을 포함시켰다. 분석 결과 모든 진료과에서 병상 수가 높을수록 입원율이 유의하게 증가하였으며, 입원치료가 주를 이루는 정형외과를 제외한 3개 진료과에서 의사 1인당 초진환자수가 감소할수록 환자에게 병원을 재방문하도록 하는 재진율이 유의하게 높아졌다. 뿐만 아니라 진료과별 특성에 따라 자원수준이 의료서비스 제공에 미치는 영향이 달랐다. 고가의 의료장비가 많을수록 이비인후과는 외래 일당진료비가 증가한 반면, 정형외과의 경우 입원 일당진료비가 유의하게 증가하는 경향을 보였다. 이외에도 설립주체에 따른 변화를 보면 일반적으로 공립병원이 사립병원에 비해 일당진료비가 낮은 경향을 보였다. 이처럼 한국 의료체계에서 가장 중증도 높은 고난도 의료행위를 하는 대학병원, 상급종합병원에서 투입자원에 따라 서비스 양에 차이가 존재할 수 있다는 것을 실증분석한 것이 본 연구에서 큰 의미가 있다고 볼 수 있다. 향후 우리나라는 급속도로 진행되는 고령화 및 만성질환 환자의 증가 등으로 인하여 의료비 지출 규모가 상당 수준으로 증가할 것으로 예측된다. 이러한 상황일수록 적절한 의료서비스가 실제로 의료를 필요로 하는 환자에게 적재적소에 활용되어야 할 것이다. 이를 위한 선제조건은 앞으로의 의료 정책이 공급자가 의료행위를 진행할 때, 자신의 개별 이익이 아닌 다년간 쌓아온 객관적인 임상적 데이터를 기반으로 환자의 건강상태만을 고려하여 진료 행위를 할 수 있도록 적절한 시스템을 구축하는 방향으로 나아가야 할 것이다.There is hard part that the general people can easily access the medical care because the medical knowledge is considerably specialized and segmented more than other fields. In other words, it appears the asymmetric information between the medical institutions as suppliers like providers and patients as consumers. As a result, there may be the factors in the medical institutions to change the behavior or amount of medical service delivery which offers to the patients according to the resource level which is inputted to the hospitals. In case of Korean health care system, especially, there is a higher probability in such behaviors by introduction of national health insurance system in unprecedentedly short period of time because there exist economic barriers in the medical service for the people and the payment system like fee-for-service is chosen without the limit of medical expenses. If the amount of medical service can be changed according to the resource level which inputs to medical institutions, not medical service delivery, based on the disease for the patients in the extra-large hospitals, it can have macroscopic effect on the expenditure size of medical expenses. However, a lot of difficulties exist in the information collection by medical institution in order to analyze the increase of expenditure size of medical expenses by the supplier side. In addition, there are difficulties in clearly classifying whether the change of medical service delivery level is affected by the resource level, or not. Eventually, related research analysis did not rise accordingly in Korea and it can have macroscopic effect on the expenditure size of medical expenses. Furthermore, most of research has been conducted by limiting its object as clinic class. However, since the Moon Jae-in government was recently inaugurated, the so-called "Moon Jae-in Care" remains to be a big issue of medical world based on down-regulating the annual upper limit on an individual's payment and paying the upper grade hospital room bills by making the non-payment item as paying like MRI and ultrasonic, etc. Such policy of expanding coverage can improve the accessibility of medical care and decrease the economic burden for the people, but in case of the mild disease for the patients due to the side effects, the "concentration of patients in university hospitals" in order to receive professional treatment in the university hospitals can be intensified. This study was to reflect on such situation positively and select the department of medicine which can have relatively various test and prescription, not large variation in severity, between the university hospital with the substantial expenditure of medical expenses and department of medicine in the upper-scale general hospitals as total four departments of medicine by surgical areas(orthopedics, otolaryngology) and medical areas(gastroenterology, pediatrics). In addition, this study was to do empirical analysis whether there are differences in the amount of medical service delivery according to the resource level of medical institutions as an object of such departments of medicine. For the behavior as medical service provided from the extra-large hospitals, this study was to calculate the admission rate, established patient rate, treatment cost per case and length of hospital stay. For the independent variables, this study was to include the three typical resources in the medical institutions like manpower, number of bed and ownership which displayed the characteristics of medical equipment and medical institutions, lastly population density to display the regional characteristics, GRDP per capita and rate of over 65-years old elderly. From the result of this research above, it may be summed up as follows. The more the number of bed in the whole department of medicine, the more the admission rate significantly increased. At three departments of medicine except the orthopedics is mainly hospitalization, the more the number of new patients per one doctor, the more the established patient rate to revisit the hospital by the patients was significantly increased. Besides, the effect of resource level on the medical service delivery differed from the characteristics by department of medicine. The more the expensive medical equipment, the more the otolaryngology increased in the outpatient treatment cost per case. In case of orthopedics, this study has shown the tendency that the hospital treatment cost per case has increased significantly. Additionally, from the change by ownership, this study has shown the tendency that the public hospitals had lower treatment cost per case than that of private hospitals. As such, it would mean a lot from the empirical analysis in this study that the differences in the volume of service could exist according to the input resources in the university hospitals and upper-scale general hospitals where to do high level of medical practice with the highest severity in the medical system in Korea. This study was to predict that the expenditure size of medical expenses increased by a substantial level due to the increase of patients with aging and chronic disease in Korea that was rapidly accelerating. The more difficult such situation, it needs to utilize the appropriate medical service for the patients who actually needed the medical service by putting the right man in the right place. For such prerequisites, it requires a move towards the construction of appropriate system in order to do physician practice, considering patients' health status only, based on the objective clinical data which has been accumulated for many years, not individual profit, when the supplier proceeded with the medical practice as medical care policy.제1장 서론 1 1. 연구배경 및 목적 1 2. 연구의 필요성 2 제2장 이론적 배경, 현황 및 기존문헌 검토 5 1. 이론적 배경 5 2. 기존문헌 검토 7 3. 국내현황 9 제3장 연구방법 14 1. 연구모형 14 2. 연구대상 및 범위 15 3. 변수 16 가. 종속변수 16 나. 독립변수 17 4. 분석방법 19 5. 변수들의 기술 통계 22 제4장 연구결과 24 제5장 고찰 및 결론 32Maste

서울대학교도서관 보존서고 구축 및 운영방안에 관한 연구

전 세계적으로 대학도서관이 최근 20년 사이에 공통적으로 인식하고 있는 문제는 도서관 예산의 축소, 학생 수의 증가와 구성의 변화에 따른 도서관 역할의 변화, 새로운 이용자층의 증대와 요구의 변화, 도서관 컬렉션 속성의 변화, 정보기술 발전의 영향, 도서관 자료가격의 급등과 도서관 구매력 감소 등이라고 할 수 있다. 대학도서관의 보존서고는 이 같은 문제점에 대한 해결방안 중 특히 정보자원의 활용과 서비스 확충에 중점을 둔 대책이라 볼 수 있다. 최근 우리나라 대학도서관계가 관심을 갖는 사안들 가운데 하나인 공동 보존의 필요성은 교육인적자원부에서 제시한 대학도서관의 활성화를 위한 로드맵에서도 지적되었고, 각종 논문에서도 자료보존서고에 대한 주제를 가지고, 국립대나 공공도서관을 비롯한 보존도서관 뿐만 아니라 대학도서관에서도 보존서고 존재의 필요성이 대두되고 있다. 여기서 지적된 것은 우리나라 대학도서관들이 대학도서관의 자료규모가 지속적으로 증가하는 데 비하여 도서관 시설 및 공간은 매우 부족하다는 점이다. 다시 말하면 한정된 공간을 갖는 도서관 내에서 소장 자료가 증가함에 따라, 이용자가 적절히 자료를 열람하고 다양한 관내활동을 할 수 있는 공간이 부족해지고, 한편으로는 도서관 시설 및 공간의 편이성에 대한 이용자의 요구 또한 증대하면서 결과적으로는 그에 맞는 다양한 서비스를 제공할 수 있는 공간의 필요성이 발생하게 되었다. 그러나 도서관 예산과 공간이 제한된 도서관의 상황에서 할 수 있는 최선의 방법은 많지 않다. 우선적으로 이용이 적은 자료의 이관 등으로 기존도서관내의 공간을 확보하거나, 보존서고 또는 새 건물을 신축하는 것을 생각해 볼 수 있다. 이러한 배경에서 이 논문은 다음과 같은 세 가지 목적을 두고자 한다. 첫째, 서울대학교 도서관 장서를 보존하고 관리, 운용할 보존서고의 필요성을 제안한다. 둘째, 사례가 되는 해외대학도서관의 시설과 장서, 자료 이용현황 등에 관한 분석을 통해 보존서고 설립을 위해 참고하고, 셋째 보존서고 설립을 위한 참조모델을 시설과 관리 그리고 서비스의 세 가지 측면에서 제안하고자 한다

ENSO 십년주기 변동에 대한 서태평양 표층 바람 응력과 상층 해양 성층화의 역할

학위논문 (박사)-- 서울대학교 대학원 : 지구환경과학부, 2013. 8. 허창회.엘니뇨 남방진동(ENSO)은 적도 태평양의 바람응력과 해양 열용량의 재충전/방출과 관련이 있다. 본 논문은 서태평양 지역 표층 바람 응력과 해양 성층화 특성과, ENSO 십년 주기 변동에 대한 바람과 해양 성층화의 역할을 조사하였다. 이와 같은 특성을 이해하기 위하여 연직 경압모드에 대한 표층 운동량의 기여도가 주로 논의되었다1) 바람응력과 해양 성층화의 관계, 2) 연직 경압모드-ENSO의 관련성 변화, 3) 최근의 온난역 해수면온도의 변화와 이것의 해양 성층화와 연관성. 해양에 바람응력이 미치는 효과를 찾기 위해 해양 성층화와 관련된 연직 경압모드가 조사되었고, 이것은 부력진동수로 이루어진 Sturm-Liouville 방정식의 해로부터 유도된다. 1958-2004년 동안의 SODA 자료 (바람응력, 해양온도, 염분, 해류)와 Hadley 해수면 온도 자료가 이용되었다. 또한, 물리적인 메커니즘을 자세히 이해하기 위해 간단한 접합 모델이 구성되었다. 관측에서, 서태평양 지역 바람 응력 컬이 1970년대 후반 이전보다 1970년대 후반 이후에 약해졌고, 이것은 적도에서 열용량의 느린 방출과 관련이 있다. 약해진 바람 응력 컬은 ENSO의 주기를 길게 하고 강도를 강하게 한다. 간단한 접합 모델 실험을 이용하여 서태평양 지역 바람 응력이 ENSO 절정기에 해양에 강하게 투영될 때 ENSO의 주기와 진폭이 감소하는 것을 확인하였다. 해양 경압모드에 대한 바람 투영 계수는 십년 주기 변동에서 유의한 변화를 보이고 첫 번째 모드와 두 번째 모드는 1970년대 후반 전후로 관련성이 상반되는 변화를 보인다. 1970년대 후반 이전과 비교해서, 첫 번째 모드는 적도 파동 역학 때문에 해수면 온도에 더 큰 영향을 미친다. 또한, 대기 강제력에 대한 두 번째 경압모드의 변동성의 지연반응이 1970년대 후반 이후에 증가한다는 것이 발견되었다. 이것은 기후 변동과 관련한 ENSO 되먹임 과정의 변화를 반영한다. 바람 응력의 변화가 작게 나타나는 서태평양 온난역의 평균 해수면 온도가 증가하였다. 증가된 해수면 온도는 상층의 연직 성층화를 강화시킨다. 온난역의 해수면 온도 변동성은, 온난역의 첫 번째 경압모드에 투영되는 바람 응력에 의해 얻어진 최대 부력 진동수의 변화와 높은 상관성이 있다. 1970년대 후반 이전에, 첫 번째 경압모드에 대한 바람 응력의 회귀 분포는 동태평양과 중태평양 지역의 해수면 온도 편차와 관련이 있다. 반면 1970년대 후반 이후에, 첫 번째 경압모드에 대한 바람 응력 회귀분석 분포는 온난역의 동쪽 경계 근처에서, 바람의 수렴 패턴이 뚜렷하다. 온난역 지역의 해양 성층화 변화는, 해양 경압모드에 투영되는 바람응력의 변화와 관련이 있고, 이것은 최근에 관측된 엘니뇨 구조의 변화에 기여할 수 있다.El Niño–Southern Oscillation (ENSO) variability is linked to both wind stress variations and recharge/discharge of oceanic heat content in the equatorial Pacific. This dissertation investigates the characteristics of the surface wind stress and the ocean stratification over the western Pacific, and their roles on the decadal changes in ENSO properties. To understand their characteristics, the contribution of the surface momentum forcing to the ocean vertical baroclinic mode is mainly discussed1) relationship between the wind stress and ocean stratification, 2) changes in the relationship of oceanic vertical baroclinic mode-ENSO, and 3) recent changes in warm pool SST and its linkage with ocean stratification. The oceanic vertical baroclinic modes associated with ocean stratification, which are derived from the solution of Sturm-Liouville equation, are investigated to find the effect of wind stress forcing into the ocean. Simple Ocean Data Assimilation (SODA) data (zonal wind stress, ocean temperature, salinity and zonal current) and Hadley sea surface temperature (SST) data were used for the period 1958-2004. In addition, simple coupled model is conducted to understand details of physical mechanism. In the observation analysis, the wind stress curl over the western Pacific is weakened after the late-1970s than before the late-1970s, which is associated with the slow discharge of heat contents in the equator, leads the long period and strong intensity of ENSO. The simple coupled model experiment verifies that both period and amplitude of ENSO are decreased when the wind stress curl over the western Pacific is projected more strongly into the ocean at the ENSO mature phase. The wind projection coefficients against the oceanic baroclinic modes have significant change on decadal time scale, in particular, the relationship between the first and second baroclinic modes is reversed before and after the late-1970s. Compared to before the late-1970s, the first baroclinic mode has a greater effect on the sea surface temperature variability through equatorial wave dynamics. It is also found that a delayed-response of the second baroclinic mode variability to the atmospheric forcing has increased after the late-1970s. This reflects the changes in ENSO feedback process associated with the climate shift at the late-1970s. The mean SST over the western Pacific warm pool, where the wind stress variation is small, has experienced a shift from cool state to warm state in recent decades. Increased SST enhances the vertical stratification at the upper level. The warm pool SST variability is highly correlated with the change in maximum buoyancy frequency which is captured by the wind stress variations projecting onto the first baroclinic mode over the warm pool region. The zonal wind stress regressed onto the first baroclinic mode before the mid-1970s is associated with the anomalous SST in the eastern and central tropical Pacific. After the mid-1970s, in contrast, a wind convergence pattern near the eastern edge of the warm pool is dominant. The ocean stratification change over the warm pool region, which is related to the changes in wind stress forcing projecting onto the oceanic baroclinic modes, might contribute to change in El Niño structure in the observation during recent decades.ABSTRACT i Contents iv List of Tables vii List of Figures viii CHAPTER 1 INTRODUCTION 1 1.1 Background 1 1.2 Motivation and Objective 6 CHAPTER 2 DATA AND METHODS 10 2.1 Data 10 2.1.1 Simple Ocean Data Assimilation (SODA) 10 2.1.2 Hadley Centre Sea Surface Temperature 11 2.2 Methods 13 2.2.1 Vertical mode decomposition 13 2.2.2 Projection coefficient 15 CHAPTER 3 WIND STRESS VARIATION AND ENSO 17 3.1 Wind stress associated with ocean heat content 17 3.2 Impact of wind stress variation on ENSO properties 23 3.2.1 Changes in ENSO properties in observational analysis 23 3.2.2 Verification using simple model 27 CHAPTER 4 OCEAN STRATIFICATION VARIABILITY AND ENSO 37 4.1 Decomposition of vertical baroclinic mode associated with ocean stratification 37 4.2 Contribution of vertical baroclinic mode to ENSO evolution 42 4.2.1 Relationship between vertical baroclinic mode and ENSO 42 4.2.2 Decadal changes in the relationship of ENSO–vertical baroclinic mode 49 4.3 Contribution of vertical baroclinic mode to ENSO spatial pattern 53 4.3.1 Recent changes of SST in the warm pool 53 4.3.2 Possible linkage between ocean stratification and warm pool SST change 80 CHAPTER 5 CONCLUSION 103 REFERENCES 110 국문 초록 124Docto

전기자극을 이용한 등척성 수축훈련이 뇌허혈 유발 쥐의 Type Ⅰ, Ⅱ 근육에 미치는 영향

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3차 종합병원 외래환자의 병원 선택요인에 관한 연구 : 일부 대학병원과 기업병원을 중심으로

학위논문(석사)--서울대학교 보건대학원 :보건정책관리학과 보건사회학전공,2003.Maste

Characterization and Molecular Mapping of Rolled Leaf Mutant and Elongated Uppermost Internode Mutant in Rice

학위논문 (석사)-- 서울대학교 대학원 : 식물생산과학부 작물생명과학전공, 2016. 2. 고희종.To understand the various plant architecture and morphogenesis in rice (Oryza sativa L.), ethyl methanesulfonate treated Ilpum mutant with narrow and rolled leaf phenotype and Koshihikari mutant with elongated uppermost internode trait were identified. The leaf rolling trait is said to be more advantageous under high temperature and heat stress. Cytological analysis of the leaf suggested that smaller size and less number of the bulliform cells caused leaf rolling. Ilpum/rl crossed F1 plants showed normal phenotype. Genetic analysis of its F2 population suggested that the mutation was controlled by a single recessive gene with segregation ratio of 3:1. Using M23/rl F2 mapping population, each chromosome was screened with STS markers by the BSA method. The candidate region was detected to a long arm of chromosome 1, near the centromeric region. Through whole genome sequencing and its MutMap analysis, the causal SNP within the candidate region was identified. The result of RT PCR suggested that splicing error was occurred due to a base change from G to A at the beginning of 5th intron of Loc_Os01g37837, a gene which encode putative seryl-tRNA synthetase, and various forms of transcripts were presented. A novel gene that cause change of leaf morphology into narrow and rolled leaf was newly discovered. Eui mutant showed significantly increased first three internodes. The phenotype of F2 progenies of Koshihikari/eui was determined by measuring the length of first and second internodes. The distribution of each measurement implied that the mutant phenotype was controlled by a single recessive gene. BSA result showed that the flanking region was set to a long arm of chromosome 5. Further narrow down was conducted into 984kb of the markers S0595e and S05101c, including EUI1. However, sequencing result suggested that the eui didnt have mutation correspond to EUI1. Another gene than EUI1 is thought to be related with internode elongation trait in chromosome 5.INTRODUCTION 1 MATERIALS AND METHODS 3 1. PLANT MATERIALS AND GROWTH CONDITIONS 3 2. MEASUREMENT OF AGRONOMIC TRAITS 3 3. HISTOLOGY AND MICROSCOPY ANALYSIS 4 4. MEASUREMENT OF THE LEAF ROLLING INDEX 5 5. DNA EXTRACTION AND PCR AMPLIFICATION 6 6. PRIMERS 6 7. GENETIC ANALYSIS AND MAPPING 7 8. WGS OF BULKED DNA AND MUTMAP ANALYSIS 8 9. RNA EXTRACTION AND CDNA SYNTHESIS 9 RESULTS 11 1. ROLLED LEAF 11 CHARACTERIZATION OF RL MUTANT 11 HISTOLOGICAL ANALYSIS 14 GENETIC ANALYSIS 15 GENETIC MAPPING OF RL MUTANT 16 MUTMAP ANALYSIS 19 CANDIDATE GENE STUDY 22 2. ELONGATED UPPERMOST INTERNODE 24 CHARACTERIZATION OF EUI MUTANT 24 GENETIC ANALYSIS 27 GENETIC MAPPING OF EUI MUTANT 28 DISCUSSION 31 REFERENCE 35 ABSTRACT IN KOREAN 39Maste

On the Vibrato in Gyeongseodo Folk Songs in the Music Coursebook of Secondary Education

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