Ранний ревматоидный артрит.Современные аспекты диагностикии лечения

Progression of rheumatoid arthritis (RA) leads to the generalization of a pathological process, by involving new joints and extra-articular structures, the formation of irreversible changes, and resistance to performed therapy. The most favorable conditions for its treatment are available at the onset of the disease in the patients who have not received basic anti-inflammatory therapy. Therefore the solution of practical issues of medical care to patients with early-stage RA is quite urgent. It is necessary to decide as soon as possible whether basic anti-inflammatory drugs (BAIDs) should be used in patients with verified RA or at real risk for its development. Preference is usually given to conventional BAIDs at the first stage of therapy. Till recently methotrexate (MT) has been the gold standard treatment of such patients. However, the latest guidelines of the American College of Rheumatology for the use of biological and non-biological BAIDs recommend that MT of leflunomide (LF) should be given at a physician's discretion. The standard scheme for using LF in graded doses makes it possible to provide the therapeutic blood concentration of the drug just within the first week of therapy and a noticeable clinical improvement within the first month. So LF acts much more rapidly than other conventional BAIDs and may be of particular interest in treating RA.Прогрессирование ревматоидного артрита (РА) приводит к генерализации патологического процесса с вовлечением новых суставов и внесуставных структур, формированию необратимых изменений, а также нарушению восприимчивости к проводимой терапии. Наиболее благоприятные условия для лечения имеются в самом начале болезни у тех пациентов, которым базисная противовоспалительная терапия ранее не проводилась. Поэтому весьма актуально решение практических вопросов оказания медицинской помощи больным на ранней стадии РА. При достоверном РА или реальной угрозе его развития необходимо как можно раньше решить вопрос о назначении базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). На первом этапе лечения предпочтение обычно отдается традиционным БПВП. До недавнего времени золотым стандартом лечения таких пациентов был метотрексат (МТ). Однако в последних рекомендациях АКР по использованию биологических и небиологических БПВП предлагается использовать на выбор МТ или лефлуномид (ЛФ). Назначение ЛФ по стандартной схеме с применением насыщающих доз позволяет создавать терапевтическую концентрацию препарата в крови уже в течение 1-й недели лечения и добиться отчетливого клинического улучшения в течение 1-го месяца. Поэтому ЛФ действует гораздо быстрее, чем другие традиционные БПВП, и может представлять особый интерес для лечения раннего РА. Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, лефлуномид, метотрексат

Osteoarthritis: Key elements in its pathogenesis and current agents for pathogenetic therapy

Three main areas can be arbitrarily identified in the modern concept of treatment for osteoarthritis (OA); these are: 1) an impact on the progression of joint destruction; 2) suppression of peripheral pain mechanisms; and 3) inhibition of the central processes involved in the formation of pain sensation. Glucosamine and chondroitin sulfate (CS) have become the first agents that are able to retard the development of cartilage degeneration. They have been used in medical practice for more than 40 years. A number of clinical trials of these drugs have yielded favorable results during their use in patients with OA. Another agent containing amino sugars and CS – sea fish cartilage hydrolysate has more recently emerged. Clinical trials have demonstrated that it is able to significantly relieve OA-induced pain. To date, the main agent for the analgesic therapy of OA is considered to be nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) that act on the peripheral mechanisms of pain and are widely used to treat diseases that are accompanied by chronic pain. However, a large-scale meta-analysis dealing with the experience with NSAIDs used to treat OA has shown that pain relief due to this therapy averaged only about 10 mm on a 100-mm visual analogue scale. To enhance the efficiency of therapy for OA, drug and non-drug treatments that affect the central mechanisms of pain in this disease are also used

Использование ацеклофенака для лечения хронической боли в ревматологии

The high anti-inflammatory activity and pronounced analgesic effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs ((NSAIDs) allow successful treatment for pain syndrome associated with many diseases, primarily rheumatic diseases. NSAIDs are the main agents used to relieve pain in osteoarthritis, lower back pain, and  periarticular soft tissue diseases. They are also an essential  component of combination pharmacotherapy for chronic arthritis.  The therapeutic effect of NSAIDs is determined by the suppressed  activity of the cyclooxygenase (COX) isoenzymes COX- 1 and COX-2. The widely use of NSAIDs in clinical practice is considerably limited by the risk of adverse reactions (ARs) in the gastrointestinal tract  (GIT), which are characteristic for this class of drugs. Medications  that are able to selectively inhibit the activity of COX-2 while  maintaining that of COX-1 less rarely cause ARs in GIT. This selective effect is produced by aceclofenac. A number of clinical trials have demonstrated the high efficacy of this drug in treating various  locomotor diseases. The drug has been also noted to be well  tolerated: the risk for aceclofenac- induced ARs in GIT is  substantially lower than that due to the use of the majority of other NSAIDs.Высокая противовоспалительная активность и выраженный анальгетический эффект НПВП позволяют с успехом использовать их при лечении болевого синдрома, связанного со  многими заболеваниями, прежде всего ревматическими. НПВП являются основным  средством купирования боли при остеоартрите, боли в нижней части спины, заболеваниях  околосуставных мягких тканей. Они также представляют собой важнейший компонент  комплексной фармакотерапии хронических артритов. Терапевтический эффект НПВП  определяется подавлением активности изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ) – ЦОГ1 и  ЦОГ2. Возможности применения НПВП в широкой клинической практике существенно  ограничены из-за риска характерных для препаратов этого класса неблагоприятных  реакций (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Препараты, способные  избирательно блокировать активность ЦОГ2 при сохранении активности ЦОГ1, реже  вызывают НР со стороны ЖКТ. Таким избирательным действием характеризуется  ацеклофенак. В ряде клинических исследований была продемонстрирована высокая  эффективность этого препарата в лечении различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Отмечалась также его хорошая переносимость: при терапии ацеклофенаком риск  возникновения НР со стороны ЖКТ был значительно ниже, чем при использовании  большинства других НПВП

Хроническая скелетно-мышечная боль. Ведущий симптом или коморбидная патология?

Current trends in the development of personalized medicine dictate the need to interpret chronic pain as a multifactorial biopsychosocial phenomenon. A comprehensive integrated approach to the management of patients with chronic pain includes nosological diagnostics, assessment of factors that determine the persistence of pain and comorbid pathology, and the use of necessary pharmacological and non-pharmacological methods of treatment. Currently, primarily non-steroidal anti-inflammatory drugs are used for the pharmacotherapy of chronic pain, which is predominantly nociceptive in nature. Meloxicam (Movalis®), along with high efficacy, has a favorable safety profile and has proven itself in the treatment of chronic musculoskeletal pain. For chronic pain associated predominantly with neuropathy and central sensitization, the drugs of choice are tricyclic antidepressants, serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor duloxetine, the α2δ ligands pregabalin and gabapentin.Современные тенденции развития персонифицированной медицины диктуют необходимость трактовки хронической боли как многофакторного биопсихосоциального феномена. Комплексный интегрированный подход к ведению пациентов с хронической болью включает нозологическую диагностику, оценку факторов, определяющих персистенцию боли и коморбидной патологии, использование необходимых фармакологических и нефармакологических методов лечения.В настоящее время для фармакотерапии хронической боли, имеющей преимущественно ноцицептивную природу, применяются прежде всего нестероидные противовоспалительные препараты. Мелоксикам (Мовалис®) наряду с высокой эффективностью имеет благоприятный профиль безопасности и хорошо зарекомендовал себя в лечении хронической скелетно-мышечной боли. При хронической боли, ассоциированной преимущественно с невропатией и центральной сенситизацией, препаратами выбора считаются трициклические антидепрессанты, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина дулоксетин, лиганды α2δ прегабалин и габапентин

Остеоартроз суставов кистей. Дифференциальная диагностика с воспалительными заболеваниями суставов и тактика лечения

Osteoarthritis (OA) usually affects certain joint groups selectively and the hand joints (HJ) are one of its classical locations. Hand OA is widespread in the population. In their practice rheumatologists encounter HJ injury in OA in 38% of cases. It is conventional to identify three main types of hand OA. These are 1) interphalangeal OA that may or may not be accompanied by nodulation; 2) first carpometacarpal OA; and 3) erosive OA. At the same time, the rate of clinical forms ranges from 2.0 to 6.2%; it is 4.7 to 20.4% in the elderly. Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) are most commonly used to relieve pain that is the main manifestation of the disease. The risk for NSAID-related adverse gastrointestinal (GI) events is substantially reduced by the drugs that exert their effects mainly on cyclooxygenase 2. These include nimesulide in particular. Undesirable GI effects may be also considerably minimized by using NSAIDs that have both their gastroprotective and antiinflammatory activities. By suppressing pain and inflammatory changes, the recently designed NSAID amtolmetin guacil simultaneously exerts a protective effect on the GI mucosa, by elevating its nitric oxide levels.Обычно остеоартроз (ОА) избирательно поражает определенные группы суставов, и одной из классических его локализаций являются суставы кистей (СК). ОА СК широко распространен в популяции. В практике ревматологов поражение СК при ОА встречается в 38% случаев. Принято выделять три основных варианта ОА СК. Это ОА межфаланговых СК, который может сопровождаться или не сопровождаться формированием узелков, ОА I запястно-пястного сустава и эрозивный ОА. При этом частота клинически манифестных форм колеблется от 2,0 до 6,2%, а у пожилых людей – от 4,7 до 20,4%. Для уменьшения боли, являющейся основным проявлением болезни, наиболее широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Риск возникновения связанных с НПВП нежелательных реакций (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) существенно уменьшается при использовании препаратов, воздействующих преимущественно на циклооксигеназу 2. К их числу относится, в частности, нимесулид. НР в отношении ЖКТ могут быть также существенно ограничены за счет использования НПВП, оказывающих, помимо противовоспалительного, собственно гастропротективное действие. Разработанный недавно НПВП амтолметин гуацил, подавляя боль и воспалительные изменения, одновременно оказывает защитное влияние на слизистую оболочку ЖКТ, повышая в ней содержание окиси азота

Использование препаратов гиалуроновой кислот ы в комплексной терапии остеоартроза

The current recommendations for the pharmacotherapy of osteoarthritis (OA) primarily focus on analgesics and main concern is with the use of paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Intraarticular injections of first of all hyaluronic acid (HA) preparations that have proven to be effective in clinical practice are a promising treatment for OA. By taking into account the favorable safety profile of HA preparations, it may be suggested that these injections may be an acceptable alternative to NSAIDs or successfully used in combination with the latter. There have been recently the recommendations for the administration of HA preparations in OA treatment, which characterize the current practice of HA use for OA and had been prepared by a group of experts from 5 European countries. The experts consider that there is today rather solid evidence to demonstrate the efficacy of HA in mild and moderately severe knee OA; moreover, its effect is clinically significant in such patients. In the authors’ view, topical HA therapy should be a compulsory component of treatment for knee OA, since the alternative possibilities of therapy for this disease are limited. Although the optimal effect of HA is observed when it is applied in the early stage of OA, this treatment may be also useful in its late stage. HA should be regarded as an adjunct method that must be applied if surgery cannot be performed in these patients.Современные рекомендации по фармакотерапии остеоартроза (ОА) сфокусированы в первую очередь на анальгетиках, при этом основное внимание уделяется назначению парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Перспективным средством лечения ОА являются внутрисуставные инъекции, прежде всего препаратов гиалуроновой кислоты (ГНК), которые хорошо зарекомендовали себя в клинической практике. Учитывая благоприятный профиль безопасности препаратов ГНК, можно предположить, что такие инъекции могут быть приемлемой альтернативой НПВП или с успехом использоваться в комбинации с ними. Недавно были опубликованы рекомендации по использованию препаратов ГНК в лечении ОА, характеризующие современную практику применения ГНК при ОА, подготовленные группой экспертов из 5 европейских стран. Эксперты считают, что сегодня имеются достаточно веские доказательства эффективности ГНК при легких и умеренно тяжелых формах ОА коленного сустава, причем ее эффект у таких пациентов является клинически значимым. По мнению авторов, локальная терапия ГНК должна статьобязательным компонентом лечения ОА коленного сустава, поскольку альтернативные возможности терапии данного заболевания ограничены. Хотя оптимальный эффект ГНК отмечается при ее использовании в ранней стадии ОА, такое лечение может быть полезным и в поздней стадии. У таких пациентов его следует рассматривать как вспомогательный метод, который следует применять при отсутствии возможности провести хирургическое лечение

Боль в области позвоночника: причины и тактика лечения

Chronic pain in the spine is one of the most urgent medical problems. Clinical and instrumental studies fail to reveal that most patients with back pain have any structural changes that may contribute to its occurrence. It is considered that the pain may be caused by the strain of muscles and ligaments located in the lower back, by the overload of these segments, and by detraining. If the cause of the pain syndrome cannot be established, the pain in the spine is regarded as nonspecific. It is believed that behavioral, psychological, and social factors can play an important role in the development of pain. Therefore, current guidelines propose to apply a biopsychosocial approach in patients with back pain. At the same time, much attention is paid to patient self-treatment, exercise therapy, psychotherapy, and some other auxiliary methods. When nonpharmacological interventions are insufficiently effective, drug therapy is indicated. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), paracetamol, opioid analgesics, and muscle relaxants are used to treat nonspecific spinal pain. Pharmacotherapy is usually initiated with the use of NSAIDs. They can effectively relieve pain sndrome, but the possibilities of their use in a large proportion of patients are significantly limited due to adverse reactions (ARs). Gastrointestinal and cardiovascular ARs most commonly occur. The likelihood of ARs can be substantially reduced by the use of aceclofenac (AirtalR) that is characterized by a favorable gastrointestinal and cardiovascular safety profile. Paracetamol, opioid analgesics, and muscle relaxants are also used in the combination treatment of these patients.Хроническая боль в области позвоночника – одна из наиболее актуальных медицинских проблем. У большинства пациентов с болью в спине при клиническом и инструментальном исследовании не удается обнаружить каких-либо структурных изменений, которые могут способствовать ее появлению. Считается, что боль может быть обусловлена растяжением мышц и связок, расположенных в нижней части спины, перегрузкой этих отделов, детренированностью. Если причину болевого синдрома установить не удается, боль в области позвоночника рассматривается как неспецифическая. Считается, что в ее формировании большую роль могут играть поведенческие, психологические и социальные факторы. Поэтому в современных рекомендациях предлагается использовать у пациентов с болью в спине биопсихосоциальный подход. При этом большое внимание уделяется самостоятельному лечению пациента, лечебной физкультуре, психотерапии, а также некоторым другим вспомогательным методам. При недостаточной эффективности нефармакологического воздействия показана медикаментозная терапия. Для лечения неспецифической боли в области позвоночника применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, опиоидные анальгетики, миорелаксанты. Обычно фармакотерапию начинают с назначения НПВП. Они позволяют эффективно купировать болевой синдром, однако возможности их применения у значительной части пациентов существенно ограничены из-за побочного действия. Наиболее часто приходится сталкиваться с неблагоприятными реакциями (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Вероятность возникновения НР может быть существенно снижена при использовании ацеклофенака (АэрталR), который характеризуется благоприятным профилем желудочно-кишечной и кардиоваскулярной безопасности. В комплексном лечении таких больных применяют также парацетамол, опиоидные анальгетики, миорелаксанты

Остеоартроз: современные принципы лечения и предпосылки д ля разработки персонифицированной терапии

Osteoarthritis (OA) is not a single nosological entity, but it is a group of diseases with different origins. Nevertheless, the similarity of morphological and clinical manifestations of these diseases determines a common approach to their diagnosis and treatment. The ambiguous results obtained in a number of studies dealing with the treatment of OA can be largely associated with the heterogeneity of included patient groups. The development of OA is the result of combined influence of many factors; it is not inconceivable that some of these factors in some patients may assume a dominant importance, determining the development of special OA types. It is likely that a few of these types: metabolic, inflammatory, traumatic, and subchondral bone change-induced ones, can be identified. The therapy chosen in terms of the pathogenetic type of the disease could provide better results than that performed in accordance with standard recommendations. However, today there are no clear criteria that could form appropriate patient groups.Остеоартроз (ОА) является не единой нозологической формой, а группой заболеваний, имеющих различное происхождение. Тем не менее сходство морфологических и клинических проявлений этих болезней определяет общность подхода к их диагностике и лечению. Неоднозначные результаты, полученные в ряде исследований, посвященных лечению ОА, во многом могут быть связаны с неоднородностью включенных в них групп больных. Развитие ОА является следствием сочетанного действия многих факторов, не исключено, что у части больных некоторые из этих факторов могут приобретать доминирующее значение, определяя формирование особых вариантов ОА. Вероятно, могут быть выделены несколько таких вариантов: метаболический, воспалительный, травматический и вариант, связанный с изменениями субхондральной кости. Лечение, подобранное с учетом патогенетического варианта болезни, могло бы обеспечить более благоприятные результаты, чем терапия, которая проводится в соответствии со стандартными рекомендациями. Однако на сегодняшний день мы не имеем четких критериев, которые позволяли бы сформировать соответствующие группы пациентов

Оценка боли при ревматоидном артрите. Практическая значимость

The chief complaint of patients with rheumatoid arthritis (RA) is pain. The latter is one of the main signs of chronic inflammation, which holds a central position in the clinical picture of the disease. Pain is not among the baseline parameters that are used to calculate total disease activity indices. Nevertheless, pain greatly influences the result of RA activity determination using the total indices. However, this assessment system can take into account only the intensity of pain, whereas the clinical significance of pain syndrome is largely determined by its nature. The causes of pain in RA can be different in different patients and even in one patient at early and late stages of the disease, during the periods of exacerbation and attenuation of the inflammatory activity.Pain in RA is not always associated with the active inflammatory process. At the same time, intense non-inflammatory pain can significantly affect the traditional indicators of inflammatory activity, by distorting the result of quantitative determination of disease activity. In turn, an erroneous activity assessment may cause an incorrect choice of treatment policy. Therefore, the clinical use of tools that reliably determine the nature of pain, can contribute to a significant improvement in the quality of care for RA patients.In most cases pain in RA is associated with inflammatory changes in joints or periarticular soft tissues. Therefore along with disease-modifying anti-rheumatic drugs, nonstreroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are widely used in the combination therapy of RA. However, their use is limited by a risk of adverse reactions. Etoricoxib is one of the highly effective drugs with a good safety profile. Currently, there are no recommendations for the treatment of neuropathic pain in patients with RA. Investigating the efficacy of tricyclic antidepressants and cannabinoids in RA has failed to prove their advantages over placebo.Ведущей жалобой у пациентов с ревматоидным артритом (РА) является боль. Это один из основных признаков хронического воспаления, который занимает центральное место в клинической картине заболевания. Боль не относится к числу исходных параметров, которые применяются для вычисления суммарных индексов активности. Тем не менее ее наличие оказывает большое влияние на результат определения активности РА по суммарным индексам. Однако такая система оценки позволяет учитывать только интенсивность боли, тогда как клиническая значимость болевого синдрома во многом определяется его характером. Причины боли при РА могут существенно различаться у разных пациентов, а также у одного больного на ранней и поздней стадиях заболевания, в периоды обострения и снижения воспалительной активности.При РА боль не всегда ассоциируется с активным воспалительным процессом. В то же время наличие интенсивной невоспалительной боли может существенно повлиять на традиционные показатели воспалительной активности, искажая результат количественного определения активности болезни. В свою очередь, ошибочная оценка активности может стать причиной некорректного выбора тактики лечения. Поэтому использование в клинической практике инструментов, позволяющих достоверно определять характер болевых ощущений, может способствовать значительному улучшению качества медицинской помощи больным РА.В большинстве случаев наличие боли при РА связано с воспалительными изменениями суставов или околосуставных мягких тканей. Поэтому в комплексной терапии РА наряду с базисными противовоспалительными препаратами широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Однако их использование во многом ограничивается риском неблагоприятных реакций. К числу высокоэффективных препаратов с хорошим профилем безопасности относится эторикоксиб. На сегодняшний день не разработаны рекомендации по лечению невропатической боли у пациентов с РА. При изучении эффективности трициклических антидепрессантов и каннабиоидов при РА не доказано их преимущества по сравнению с плацебо