Avohoidon lääkitysturvallisuus : tehostettu lääkehoidon koordinaatio ja riskien hallinta apteekin ja kotihoidon yhteistyönä

Over the last decade, a great deal of research has described the medication safety risks in hospitals and institutional care both in Finland as well as globally. Less attention has been paid to the safety of medicine use in outpatient care, even though majority of the use occurs at home. The aim of this study was to enhance prospective medication risk management in outpatient care, by enhancing coordination of care with community pharmacists’ participation and use of risk management screening tools available. Specific objectives of studies I–III were: I) to demonstrate how community pharmacies can utilize their prospective surveillance system for screening clinically significant drug-drug interactions (DDIs) in outpatients and assess the rate of DDIs in a large national prescription sample. II) To integrate risk assessment tools, procedures and databases available in Finland to form a coordinated medication management model (CoMM) for older home clients involving home care nurses and practical nurses (PNs), physicians and community pharmacists. III) To assess the impact of the CoMM on medication risks identified in drug regimens of older home care clients over a one-year period. Medication risks assessed related to potentially inappropriate medications (PIMs), excessive use of psychotropics, anticholinergic and serotonergic load, as well as clinically significant DDIs. In study I, all DDI alerts issued by the online surveillance system were collected during a one-month period in 16 out of 17 University Pharmacy outlets in Finland, covering approximately 10% of the national outpatient prescription volume. The surveillance system was based on the FASS database, which categorizes DDIs into four classes (A–D) according to their clinical significance. Potential DDIs were analyzed for 276,891 dispensed prescriptions and they were associated with 11.2% of the prescriptions. Clinically significant DDIs categorized as FASS classes D (most severe, should be avoided) and C (clinically significant but controllable) were associated with 0.5% and 7.2% of the prescriptions, respectively. Studies II–III were conducted in primary care in the city of Lohja, Southern Finland. Health care units involved were the home care, public primary healthcare center and a private community pharmacy. System-based risk management theory and the action research method were applied to construct the collaborative procedure utilizing each profession’s existing resources in medication risk management of older (>65 years, n=191) home care clients. Study II produced a 5-stage medication management model (CoMM) suitable for screening medications of a high number of home care clients and identifying clients with potential clinically significant drug-related problems (DRPs). The core of the model was the triage meetings that proved to be a feasible method for customizing comprehensiveness of collaborative medication reviews, according to their clinical needs while minimizing physicians’ time demands. In study III, an RCT study design was used to assess the impact of the CoMM on medication risks identified in drug regimens of older home care clients over a one-year period. Participants’ (n=129) mean age was 82.8 years, 69.8% were female and mean number of prescription medicines in use was 13.1. The intervention did not show an impact on the medication risks between the original intervention group and the control group in the intention to treat analysis, but the per protocol analysis indicated a tendency for effectiveness, particularly in optimizing central nervous system medication use (benzodiazepines). Half (50.0%) of the participants with a potential need for medication changes, agreed on in the triage meeting, had none of the changes actually implemented. Study I demonstrated that community pharmacists can actively contribute to DDI risk management and systematically use their surveillance systems for identifying patients with clinically significant DDIs. In study II, the developed care coordination model (CoMM) was feasible for screening and reviewing medications of a high number of older home care clients in order to identify clients with severe DRPs and provide interventions to solve them, utilizing existing primary care resources. In study III, the CoMM intervention indicated a tendency for effectiveness when implemented as planned, particularly in optimizing CNS medication use during a 12-month follow-up. Our study revealed that organizations and health care units involved in home care clients’ medication therapy are currently working independently in silos, where no specific team membertakes holistic responsibility for medications. This study demonstrated the challenges to overcome when trying to change clinical practice and improve coordination between units involved in medication management of home care clients. Even though the outcomes of the intervention were not optimal, the value of the study is in discussing the real-world experiences and challenges of implementing new practices in home care. This study indicated that practitioners in Finnish health care are not well acquainted with systems thinking, a fact which needs to be addressed in the future. Further studies are needed on care culture and other contributing factors to high prevalence of PIM use and other risks for clinically significant DRPs identified in this study. Particularly, further investigation is needed on system-based factors contributing to situations where identified preventable clinically significant medication risks are left unsolved, as well as the relationship between inappropriate medication use and medication errors. A need for the organizational and national development of medication safety in primary care was identified in this thesis, which is line with the national and international publications, policy documents and recommendations. Furthermore, community pharmacists’ contribution to medication safety, particularly in older adults, should be better utilized in the future, as this thesis shows promising demonstrations. KEYWORDS: Medication risk management, medication-related risk, drug-drug interaction, primary care, home care, older adult, community pharmacy  Avohoidossa toteutetaan valtaosa lääkehoidosta. Väitöstutkimuksessa tutkittiin avohoidon lääkitysturvallisuutta ennakoivan riskienhallinnan näkökulmasta. Tutkimus koostuu kolmesta osatyöstä, jotka ajoittuvat suomalaisen järjestelmälähtöisen lääkitysturvallisuustyön eri vaiheisiin. Osatyössä I tutkittiin apteekissa tunnistettujen lääkeyhteisvaikutusten yleisyyttä. Osatyössä II kehitettiin koordinoitu, moniammatillinen toimintamalli iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden lääkitysriskien tunnistamiseen ja selvittämiseen. Osatyössä III tutkittiin toimintamallin vaikuttavuutta. Osatyön I aineisto kerättiin 2004, jolloin ensimmäinen sähköinen tietokanta lääkeyhteisvaikutusten tunnistamiseen oli juuri otettu käyttöön Suomessa. Yliopiston Apteekki (YA) kehitti tietokannan käyttöönottoon toimintamallin paikallisten lääkäreiden kanssa. Lääkeyhteisvaikutusten yleisyys tutkittiin kuukauden aikana YA:n toimipisteistä toimitetuista resepteistä (n=280 000). Lääkeyhteisvaikutusten riski liittyi 11,2 % resepteistä, vakavimpien riski löytyi 0,5 % resepteistä. Yleisimmin nämä koskivat tulehduskipulääkkeiden yhteiskäyttöä varfariinin tai metotreksaatin kanssa. Osatyöt II-III toteutettiin Lohjan kotihoidossa. Työssä II kehitettiin toimintatutkimusta käyttäen koordinoitu toimintamalli iäkkäiden (>65 vuotta) kotihoidon asiakkaiden lääkitysriskien tunnistamiseen ja ratkaisemiseen hyödyntäen olemassa olevia kotihoidon, apteekin ja lääkäreiden resursseja. Toimintamallissa kotihoidon hoitajat seuloivat lääkehoidon riskejä riskimittarilla. Tunnistettujen riskien ja ajantasaisten lääkityslistojen perusteella arvioitiin tarkempien lääkehoidon arviointien tarve hyödyntämällä ns. triage-menettelyä. Tarkempaa arviointia tarvitsi 55 % tutkittavista. Apteekin (Lohjan 1. apteekki) farmasistit toteuttivat tarvittavat lääkehoidon arvioinnit ja tutkittavien omalääkärit päättivät mahdollisista lääkemuutoksista. Toimintamalliin kuului myös lääkitysmuutosten seuranta. Osatyössä III tutkittiin toimintamallin vaikuttavuutta vertaamalla lääkitysriskimuutoksia interventio- ja kontrolliryhmissä vuoden seuranta-ajalla. Tutkittavien (n=129) keski-ikä oli 83 vuotta, 70 % oli naisia ja käytössä oli keskimäärin 13 reseptilääkettä. Toimintamallin vaikuttavuutta ei pystytty osoittamaan ryhmien välisessä vertailussa, koska 50 %:ssa tunnistettuihin lääkehoidon ongelmiin ei puututtu. Tutkimus osoitti, että nykyisessä terveydenhuoltojärjestelmässä koordinaatiota on vaikea rakentaa. Tämä johtuu useista järjestelmälähtöisistä syistä, joita tulisi tutkia tarkemmin olemassa olevien resurssien, kuten apteekkien, tehokkaammaksi hyödyntämiseksi lääkehoitojen riskienhallinnassa

Lääkehoidon turvallisuutta ja potilasturvallisuutta kuvaava käsitteistö : lääkehoidon turvallisuussanaston kokoaminen

Lääkehoidon turvallisuuden ja potilasturvallisuuden systemaattinen kehittäminen sekä tieteellinen tutkimus edellyttävät yhteisesti hyväksyttyä käsitteistöä. Suomenkielessä käsitteistö on ollut kuitenkin epäyhtenäistä, mikä vaikeuttaa keskustelua ja tutkimusten tulkitsemista. Selvää eroa ei ole tehty esimerkiksi lääkkeiden haittavaikutusten ja lääkityspoikkeamista aiheutuvien seurausten välillä. Alaan liittyvää vakiintunutta käsitteistöä ei ole ollut muissakaan kielissä. Euroopan neuvostossa (Council of Europe) on toiminut vuodesta 2003 asiantuntijaryhmä, jonka yhtenä tärkeimpänä tehtävänä on ollut lääkitysturvallisuuteen liittyvän käsitteistön luominen. Tämän työn innoittamana käynnistettiin suomenkielisen sanaston kokoaminen syksyllä 2005 Lääkehoidon kehittämiskeskuksen koordinoimassa moniammatillisessa työryhmässä. Sanasto valmistui kesäkuussa 2006 ja siinä määritellään potilasturvallisuuteen ja lääkehoidon turvallisuuteen liittyvät keskeisimmät käsitteet (Stakes ja Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO 2006). Lisäksi sanastossa on määritelty lääkkeiden oikean ja virheellisen käytön käsitteet. Lääkehoidon turvallisuus on osa potilasturvallisuutta ja se koostuu kahdesta osa-alueesta. Ensimmäinen osa-alue liittyy lääkevalmisteen farmakologisiin ominaisuuksiin, niiden tuntemiseen ja valvontaan myyntiluvan myöntämisen yhteydessä ja sen jälkeen. Tästä turvallisuuden osasta käytetään nimitystä lääketurvallisuus. Toinen lääkehoidon turvallisuuden alue liittyy lääkkeiden käyttöön ja lääkehoitojen toteuttamiseen ja siitä voidaan käyttää lääkitysturvallisuus-nimitystä. Tämän käsitteen alle kuuluvat myös lääkityspoikkeamat. Sanastotyötä tehtiin rinnan Stakesin Potilasturvallisuussanastotyön kanssa. Molempiin sanastoihin kerättiin kommentteja asiantuntijoilta ja lopuksi sanastot yhdistettiin. Sanastotyö aloitettiin laajalla kirjallisuushaulla. Potilasturvallisuutta ja lääkehoidon turvallisuutta käsittelevistä viranomaismääräyksistä, raporteissa sekä tieteellisistä julkaisuista poimittiin käytetyt termit määritelmineen. Pääasiallisia lähteitä olivat Euroopan Neuvoston asiantuntijaryhmän työstämä sanasto, Euroopan unionin lainsäädäntö, Maailman terveysjärjestön (WHO) potilasturvallisuusraportit sekä Yhdysvalloissa, Australiassa ja Britanniassa toimivien potilasturvallisuutta edistävien tahojen julkaisut. Määritelmät poikkesivat jonkin verran toisistaan ja suomenkielisten määritelmien työstämiseen käytettiin konsensuskokouksia, joihin osallistui lääke- ja potilasturvallisuusasiantuntijoita eri tahoilta. Jo olemassa olevat lääkkeiden haittavaikutuksia ja lääketurvatoimintaa koskevat suomenkieliset määritelmät sisällytettiin sanastoon sellaisenaan (Lääkelaitoksen määräys 1/2005)

Terveydentila- ja toimintakykymittareiden hyödyntäminen lääkehoidon toteutuksessa iäkkäiden kotihoidossa

Johdanto: Iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden terveydentilaa ja toimintakykyä arvioidaan säännöllisestierilaisin mittarein. Tässä tutkimuksessa tutkittiin, mitä terveydentila- ja toimintakykymittareita on käytössä ja miten saatua tietoa hyödynnetään lääkehoidon toteutuksessa kotihoidossa ja miten sitä voisi tehostaa.Aineisto ja menetelmät: Tutkimus toteutettiin kahden Etelä-Suomessa sijaitsevan keskisuuren kaupungin kotihoidossa vuonna 2017. Kotihoidon lääkäreiden (n = 6) ja hoitajien (n = 115) käytäntöjä tutkittiin sähköisellä kyselyllä ja kotihoidon johdon (n = 5) käytänteitä puhelinhaastattelulla. Sähköinen kyselylomake lähetettiin 362 hoitajalle (vastausprosentti 32 %), tutkimuskaupunkien kotihoidossa työskentelevien lääkäreiden kokonaismäärä ei ollut tiedossa.Tulokset: Lääkärit hyödynsivät vaihtelevasti terveydentilamittareita iäkkäiden kotihoidon asiakkaidenlääkehoidon vaikutuksen arvioimiseen. Lääkäreiden vastausten perusteella lääkehoidon vaikuttavuuden seurannassa apuna käytettiin säännöllisesti munuaistoimintaa arvioivaa GFR(Glomerular Filtration Rate) -mittausta (kaikki vastaajat, n = 6), verenpaineen (6/6) ja verensokerin mittausta (5/6) sekä lääkkeen vaikutusta veren hyytymiseen mittaavaa INR (International Normalized Ratio) -määritystä (5/6). Hoitajista (n = 115) 79 % teki toimintakykyä mittaavia RAI- (Resident Assessment Instrument) tai RAVA (Rajala-Vaissi) -arviointeja, joiden tuloksia lääkärit eivät ilmoituksensa mukaan hyödyntäneet. Muita hoitajien yleisesti tekemiämittauksia olivat verenpaineen (96 % vastanneista hoitajista) ja verensokerin mittaus (91 %)sekä INR-mittaus (89 %). Kotihoidon johdossa kaikkien viiden haastateltavan mukaan RAIarviointeja hyödynnettiin asetettaessa tavoitteita asiakkaan hoito- ja kuntoutussuunnitelmille ja asiakkaan toimintakyvyn seurantaan. RAI- ja RAVA-arviointien tuloksia käytetään kotihoidon johdossa päätöksenteon tukena ja perusteluissa muun muassa ohjaamaan hoitopaikanvalintaa ja palvelurakenteen muodostumista.Johtopäätökset: Kotihoidossa tehdään runsaasti erilaisia terveydentilaa ja toimintakykyä arvioivia mittauksia, joiden hyödyntämistä lääkehoidon suunnittelussa ja vaikutusten seurannassa voisi tehostaa. Lääkärit seuraavat tiettyjä terveydentilamittareita, mutta eivät hyödynnä toimintakykymittausten tuloksia, vaan luottavat niiden osalta hoitajilta saamaansa tietoon ja tulkintaan. Toimintayksiköissä toteutettavat mittaukset, tulosten tulkinta ja hyödyntäminen kannattaisi suunnitella ja sopia moniammatillisesti, jolloin mittaukset toisivat luotettavaa tietoa lääkärille myös lääkehoidon päätöksenteon tueksi. Lisäksi mittauksia voisi hyödyntää osana farmasian ammattilaisten tekemiä lääkehoidon arviointeja. </p

Terveydentila- ja toimintakykymittareiden hyödyntäminen lääkehoidon toteutuksessa iäkkäiden kotihoidossa

publishedVersionPeer reviewe

Terveydentila- ja toimintakykymittareiden hyödyntäminen lääkehoidon toteutuksessa iäkkäiden kotihoidossa

English summaryPeer reviewe

Enhanced coordination of care to reduce medication risks in older home care clients in primary care : a randomized controlled trial

Background As populations are aging, a growing number of home care clients are frail and use multiple, complex medications. Combined with the lack of coordination of care this may pose uncontrolled polypharmacy and potential patient safety risks. The aim of this study was to assess the impact of a care coordination intervention on medication risks identified in drug regimens of older home care clients over a one-year period. Methods Two-arm, parallel, cluster randomized controlled trial with baseline and follow-up assessment at 12 months. The study was conducted in Primary Care in Lohja, Finland: all 5 home care units, the public healthcare center, and a private community pharmacy. Participants: All consented home care clients aged > 65 years, using at least one prescription medicine who were assessed at baseline and at 12 months. Intervention: Practical nurses were trained to make the preliminary medication risk assessment during home visits and report findings to the coordinating pharmacist. The coordinating pharmacist prepared the cases for the triage meeting with the physician and home care nurse to decide on further actions. Each patient's physician made the final decisions on medication changes needed. Outcomes were measured as changes in medication risks: use of potentially inappropriate medications and psychotropics; anticholinergic and serotonergic load; drug-drug interactions. Results Participants (n = 129) characteristics: mean age 82.8 years, female 69.8%, mean number of prescription medicines in use 13.1. The intervention did not show an impact on the medication risks between the original intervention group and the control group in the intention to treat analysis, but the per protocol analysis indicated tendency for effectiveness, particularly in optimizing central nervous system medication use. Half (50.0%) of the participants with a potential need for medication changes, agreed on in the triage meeting, had none of the medication changes actually implemented. Conclusion The care coordination intervention used in this study indicated tendency for effectiveness when implemented as planned. Even though the outcome of the intervention was not optimal, the value of this paper is in discussing the real world experiences and challenges of implementing new practices in home care.Peer reviewe

Kotihoidon ja apteekin yhteistyömallin kehittämisprojekti Satakunnan hyvinvointialueella

Peer reviewe

Coordinating resources for prospective medication risk management of older home care clients in primary care : procedure development and RCT study design for demonstrating its effectiveness

Background: The magnitude of safety risks related to medications of the older adults has been evidenced by numerous studies, but less is known of how to manage and prevent these risks in different health care settings. The aim of this study was to coordinate resources for prospective medication risk management of home care clients >= 65 years in primary care and to develop a study design for demonstrating effectiveness of the procedure. Methods: Health care units involved in the study are from primary care in Lohja, Southern Finland: home care (191 consented clients), the public healthcare center, and a private community pharmacy. System based risk management theory and action research method was applied to construct the collaborative procedure utilizing each profession's existing resources in medication risk management of older home care clients. An inventory of clinical measures in usual clinical practice and systematic review of rigorous study designs was utilized in effectiveness study design. Discussion: The new coordinated medication management model (CoMM) has the following 5 stages: 1) practical nurses are trained to identify clinically significant drug-related problems (DRPs) during home visits and report those to the clinical pharmacist. Clinical pharmacist prepares the cases for 2) an interprofessional triage meeting (50-70 cases/meeting of 2 h) where decisions are made on further action, e.g., more detailed medication reviews, 3) community pharmacists conduct necessary medication reviews and each patients' physician makes final decisions on medication changes needed. The final stages concern 4) implementation and 5) follow-up of medication changes. Randomized controlled trial (RCT) was developed to demonstrate the effectiveness of the procedure. The developed procedure is feasible for screening and reviewing medications of a high number of older home care clients to identify clients with severe DRPs and provide interventions to solve them utilizing existing primary care resources.Peer reviewe

Coordinating resources for prospective medication risk management of older home care clients in primary care: procedure development and RCT study design for demonstrating its effectiveness

Background: The magnitude of safety risks related to medications of the older adults has been evidenced by numerous studies, but less is known of how to manage and prevent these risks in different health care settings. The aim of this study was to coordinate resources for prospective medication risk management of home care clients >= 65 years in primary care and to develop a study design for demonstrating effectiveness of the procedure.Methods: Health care units involved in the study are from primary care in Lohja, Southern Finland: home care (191 consented clients), the public healthcare center, and a private community pharmacy. System based risk management theory and action research method was applied to construct the collaborative procedure utilizing each profession's existing resources in medication risk management of older home care clients. An inventory of clinical measures in usual clinical practice and systematic review of rigorous study designs was utilized in effectiveness study design.Discussion: The new coordinated medication management model (CoMM) has the following 5 stages: 1) practical nurses are trained to identify clinically significant drug-related problems (DRPs) during home visits and report those to the clinical pharmacist. Clinical pharmacist prepares the cases for 2) an interprofessional triage meeting (50-70 cases/meeting of 2 h) where decisions are made on further action, e.g., more detailed medication reviews, 3) community pharmacists conduct necessary medication reviews and each patients' physician makes final decisions on medication changes needed. The final stages concern 4) implementation and 5) follow-up of medication changes. Randomized controlled trial (RCT) was developed to demonstrate the effectiveness of the procedure.The developed procedure is feasible for screening and reviewing medications of a high number of older home care clients to identify clients with severe DRPs and provide interventions to solve them utilizing existing primary care resources.</p

Enhanced coordination of care to reduce medication risks in older home care clients in primary care: A randomized controlled trial

Background: As populations are aging, a growing number of home care clients are frail and use multiple, complex medications. Combined with the lack of coordination of care this may pose uncontrolled polypharmacy and potential patient safety risks. The aim of this study was to assess the impact of a care coordination intervention on medication risks identified in drug regimens of older home care clients over a one-year period.Methods: Two-arm, parallel, cluster randomized controlled trial with baseline and follow-up assessment at 12 months. The study was conducted in Primary Care in Lohja, Finland: all 5 home care units, the public healthcare center, and a private community pharmacy. Participants: All consented home care clients aged > 65 years, using at least one prescription medicine who were assessed at baseline and at 12 months. Intervention: Practical nurses were trained to make the preliminary medication risk assessment during home visits and report findings to the coordinating pharmacist. The coordinating pharmacist prepared the cases for the triage meeting with the physician and home care nurse to decide on further actions. Each patient’s physician made the final decisions on medication changes needed.Outcomes were measured as changes in medication risks: use of potentially inappropriate medications and psychotropics; anticholinergic and serotonergic load; drug-drug interactions.Results: Participants (n = 129) characteristics: mean age 82.8 years, female 69.8%, mean number of prescription medicines in use 13.1. The intervention did not show an impact on the medication risks between the original intervention group and the control group in the intention to treat analysis, but the per protocol analysis indicated tendency for effectiveness, particularly in optimizing central nervous system medication use. Half (50.0%) of the participants with a potential need for medication changes, agreed on in the triage meeting, had none of the medication changes actually implemented.Conclusion: The care coordination intervention used in this study indicated tendency for effectiveness when implemented as planned. Even though the outcome of the intervention was not optimal, the value of this paper is in discussing the real world experiences and challenges of implementing new practices in home care.<br /