ANÁLISE DA NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS EM HOSPITAIS ACREDITADOS

The objective was to analyze the reporting of adverse events at accredited hospitals in the interior of the state of São Paulo from the nursing team’s perspective. Descriptive and cross-sectional survey with a quantitative approach, undertaken at three accredited hospitals in the interior of the state of São Paulo, with a sample of 61 nurses and 250 nursing technicians and auxiliary nurses. The data were collected between November 2014 and April 2015. It was demonstrated that 126 (75.4%) participants were knowledgeable to report adverse events, but only 109 (65.3%) reported being authorized to do so. The participants appointed the nurses as responsible for this action. In the total group of participants, 76 (45.5%) affirmed that the event reporting entails punitive measures for the professionals involved. Nevertheless, 62 (37,1%) did not highlight fear of punishment as a hindering factor. The institution should prioritize the learning and the safety culture, focused on improving the quality of care.Objetivou-se analisar a notificação de eventos adversos em hospitais acreditados do interior de São Paulo, sob a perspectiva da equipe de enfermagem. Estudo descritivo, tipo survey, transversal, com abordagem quantitativa, realizado em três hospitais acreditados do interior do estado de São Paulo, com amostra de 61 enfermeiros e 250 técnicos e auxiliares de enfermagem. A coleta de dados ocorreu entre novembro de 2014 e abril de 2015. Demonstrou-se que 126 (75,4%) participantes possuíam conhecimento para realizar notificação de eventos adversos, mas apenas 109 (65,3%) relataram ter autorização para realizá-las, sendo os enfermeiros apontados pelos participantes como responsáveis por esta ação. Do total de participantes, 76 (45,5%) afirmaram que a notificação dos eventos gera medidas punitivas para os profissionais envolvidos. Apesar disso, 62 (37,1%) não destacaram medo de punição como fator dificultador. A instituição deve priorizar o aprendizado e a cultura de segurança, focada na melhoria da qualidade do atendimento.La finalidad fue analizar la notificación de eventos adversos en hospitales acreditados del interior del estado de São Paulo, bajo la perspectiva del equipo de enfermería. Estudio descriptivo, tipo survey, transversal, con aproximación cuantitativa, desarrollado en tres hospitales acreditados del interior del estado de São Paulo, con muestra de 61 enfermeros y 250 técnicos y auxiliares de enfermería. Los datos fueron recolectados entre noviembre del 2014 y abril del 2015. Se demostró que 126 (75,4%)participantes poseían conocimiento para notificar eventos adversos, pero solamente 109 (65,3%) relataron contar con la autorización para efectuarlas, siendo los enfermeros apuntados por los participantes como responsables por esta acción. Del total de participantes, 76 (45,5%) afirmaron que la notificación de los eventos genera medidas punitivas para los profesionales involucrados. Aunque así, 62 (37,1%) no destacaron medo de punición como factor dificultador. La institución debe priorizar el aprendizaje y la cultura de seguridad, con foco en la mejora de la calidad de la atención

Utilização de indicadores de desempenho em serviço de enfermagem de hospital público

The study aimed to identify performance indicators adopted by the Nursing Service of a public hospital and to analyze the opinions of the nurses regarding the use of these indicators to evaluate the quality of the nursing care. This is descriptive exploratory study with a quantitative approach, which used data from the management reports of the institution and applied a questionnaire in a sample of 25 nurses. It was found that the institution works with three databases of indicators, two being general and one specific for Nursing, which analyze 11 indicators. The indicators of pressure ulcer incidence and incidence of falls were the only ones considered highly relevant to qualify the nursing care for 100% of the nurses. It was concluded that the institution uses indicators for monitoring outcomes and tends to valorize the use of process indicators by the nurses to evaluate the Nursing performance, with it being necessary to expand the analysis to include multi-disciplinary indicators.El estudio objetivó identificar indicadores de desempeño adoptados por el Servicio de Enfermería de hospital público y analizar la opinión de los enfermeros en relación a la utilización de estos indicadores para evaluar la calidad de la asistencia de enfermería. Se trata de estudio descriptivo exploratorio con abordaje cuantitativo, que utilizó datos de los informes de gestión de la institución y aplicó un cuestionario en una muestra de 25 enfermeros. Se verificó que la institución trabaja con tres bancos de datos de indicadores, siendo dos generales y uno específico de enfermería que analiza 11 indicadores. Los indicadores de incidencia de úlcera por presión y de caídas fueron los únicos considerados muy pertinentes para calificar la asistencia de enfermería por 100% de los enfermeros. Se concluye que la institución utiliza indicadores para acompañamiento de resultados y existe una valorización de la utilización de indicadores de procesos por los enfermeros para evaluar desempeño de la enfermería, siendo necesario ampliar el análisis para indicadores multidisciplinares.O estudo objetivou identificar indicadores de desempenho, adotados pelo Serviço de Enfermagem de hospital público, e analisar a opinião dos enfermeiros em relação à utilização desses indicadores para avaliar a qualidade da assistência de enfermagem. Trata-se de estudo descritivo exploratório, com abordagem quantitativa, que utilizou dados dos relatórios gerenciais da instituição e aplicou questionário numa amostra de 25 enfermeiros. Verificou-se que a instituição trabalha com três bancos de dados de indicadores, sendo dois gerais e um específico de enfermagem que analisa 11 indicadores. Os indicadores de incidência de úlcera por pressão e incidência de quedas foram os únicos considerados muito pertinentes para qualificar a assistência de enfermagem, por 100% dos enfermeiros. Concluiu-se que a instituição utiliza indicadores para acompanhamento de resultados e há valorização da utilização de indicadores de processos pelos enfermeiros para avaliar desempenho da enfermagem, sendo necessário ampliar a análise para indicadores multidisciplinares

Utilización de indicadores de desempeño en servicio de enfermería de hospital público

The study aimed to identify performance indicators adopted by the Nursing Service of a public hospital and to analyze the opinions of the nurses regarding the use of these indicators to evaluate the quality of the nursing care. This is descriptive exploratory study with a quantitative approach, which used data from the management reports of the institution and applied a questionnaire in a sample of 25 nurses. It was found that the institution works with three databases of indicators, two being general and one specific for Nursing, which analyze 11 indicators. The indicators of pressure ulcer incidence and incidence of falls were the only ones considered highly relevant to qualify the nursing care for 100% of the nurses. It was concluded that the institution uses indicators for monitoring outcomes and tends to valorize the use of process indicators by the nurses to evaluate the Nursing performance, with it being necessary to expand the analysis to include multi-disciplinary indicators.O estudo objetivou identificar indicadores de desempenho, adotados pelo Serviço de Enfermagem de hospital público, e analisar a opinião dos enfermeiros em relação à utilização desses indicadores para avaliar a qualidade da assistência de enfermagem. Trata-se de estudo descritivo exploratório, com abordagem quantitativa, que utilizou dados dos relatórios gerenciais da instituição e aplicou questionário numa amostra de 25 enfermeiros. Verificou-se que a instituição trabalha com três bancos de dados de indicadores, sendo dois gerais e um específico de enfermagem que analisa 11 indicadores. Os indicadores de incidência de úlcera por pressão e incidência de quedas foram os únicos considerados muito pertinentes para qualificar a assistência de enfermagem, por 100% dos enfermeiros. Concluiu-se que a instituição utiliza indicadores para acompanhamento de resultados e há valorização da utilização de indicadores de processos pelos enfermeiros para avaliar desempenho da enfermagem, sendo necessário ampliar a análise para indicadores multidisciplinares.El estudio objetivó identificar indicadores de desempeño adoptados por el Servicio de Enfermería de hospital público y analizar la opinión de los enfermeros en relación a la utilización de estos indicadores para evaluar la calidad de la asistencia de enfermería. Se trata de estudio descriptivo exploratorio con abordaje cuantitativo, que utilizó datos de los informes de gestión de la institución y aplicó un cuestionario en una muestra de 25 enfermeros. Se verificó que la institución trabaja con tres bancos de datos de indicadores, siendo dos generales y uno específico de enfermería que analiza 11 indicadores. Los indicadores de incidencia de úlcera por presión y de caídas fueron los únicos considerados muy pertinentes para calificar la asistencia de enfermería por 100% de los enfermeros. Se concluye que la institución utiliza indicadores para acompañamiento de resultados y existe una valorización de la utilización de indicadores de procesos por los enfermeros para evaluar desempeño de la enfermería, siendo necesario ampliar el análisis para indicadores multidisciplinares

Assessment notification of adverse events in believed hospitals

Qualidade e segurança são indissociáveis e à medida que os sistemas de saúde minimizam os eventos adversos (EA) aumentam diretamente a qualidade dos seus serviços. A notificação de eventos funciona como sinalizador para identificar causas e falhas ocorridas no processo. Entende-se que os hospitais que adotam programas de qualidade, como a acreditação hospitalar, devam estar altamente comprometidos com a busca pela mitigação dos erros relacionados à assistência. O objetivo do estudo foi analisar a notificação de EA em hospitais acreditados do interior do estado de São Paulo (SP), sob a perspectiva da equipe de enfermagem. Estudo descritivo do tipo survey, transversal, com abordagem quant itativa, por meio da aplicação de questionário estruturado, realizado em três instituições que possuem certificado de acreditação pela Organização Nacional de Acreditação (ONA). O estudo demonstrou que a maioria dos participantes possuem conhecimento e autorização para realizar a notificação de EA, porém são os enfermeiros os responsáveis por notificar a maioria dos eventos. Grande parte do total de participantes concorda que existiu ou existe treinamento para realização da notificação, porém destes, 19,0% não conhece o sistema de notificação da instituição. Mais da metade destacam que o sistema de notificação é anônimo e/ou voluntário e que a principal via de notificação é online, sendo que 72,5% concordam que o sistema de notificação das instituições é de fácil utilização, apesar disso 17,4% destacam a dificuldade relacionada ao sistema como principal problema para notificação. Percebe-se que as instituições pesquisadas se preocupam em realizar atividades para melhoria da segurança do paciente e, como consequência, 81,4% dos participantes concordam que a organização dos serviços e equipamentos utilizados nos hospitais são adequados para prevenção de ocorrência dos EA. Muitos participantes concordam que os eventos ocorridos nos hospitais levam a mudanças positivas, entretanto 45,5% afirmam que a notificação dos eventos gera medidas punitivas para os profissionais envolvidos, apesar disso, 37,1% não destacam o medo de punição como dificuldade para notificar. Destaca-se que 45,5% dos enfermeiros, discordam com o fato de haver medidas punitivas como consequência da notificação de EA. Com relação ao retorno dado ao notificador e a discussão sobre possíveis causas e sobre estratégias para mitigar os eventos, a maioria dos participantes concorda que essas atividades são realizadas por suas instituições. As dificuldades apontadas para a notificação de EA pelos respondentes foram a falta de tempo, seguida da dificuldade para utilização do sistema e medo de punição, entre outras. Para os enfermeiros, a principal dificuldade apontada foi a falta de tempo, seguida de outros, medo de punição e dificuldade no sistema. Destaca-se que o caminho alcançado evidencia melhorias para o atendimento, porém há necessidade de ampliar a atenção para as atividades envolvendo a notificação dos eventos adversos, e o envolvimento da equipe toda. A instituição deve priorizar o aprendizado e uma cultura de segurança o qual o foco deve ser a melhoria da qualidade do atendimento, evitando punição aos notificadoresQuality and security are inseparable and as health systems minimize adverse events, directly increase the quality of their services. Event notification is a marker to identify causes and failures in the process. It is understood that hospitals which adopt quality programs, such as hospital belief, should be highly committed to this search for mistake mitigation related to care. The aim of the study was to analyze the reporting of adverse events in accredited hospitals in São Paulo state, from the perspective of the nursing team. It\'s a descriptive, cross- sectional study of survey, with a quantitative approach, by applying a structured questionnaire, conducted in three institutions that have a certificate by the National Accreditation Organization. The study showed that most participants have knowledge and authorization to carry out the reporting of adverse events, but nurses are responsible for notifying most events. Most of the total participants agree that there was or there is a training to perform the notification, but of these, 19,0% do not know the notification system institution. More than a half point out the reporting system is anonymous and/or voluntary and that the main route of notification is online and, 72.5% agree that the reporting system is easy to be used, 17.4% highlight the difficulty related to the system as the main problem for notification. It is noticed that the surveyed institutions worry to carry out activities to improve the patient\'s safety, and as a result, 81.4% of participants agree that the organization of services and used equipment in hospitals are adequate for the AE prevention occurrence. Many participants agreed that the events in hospitals lead to positive changes, however 45.5% claim the notification of events generates punitive measures to the involved professionals, despite this, 37.1% did not stand the fear of punishment as a difficulty to notify.It\'s highlighted that 45.5% of nurses disagree with the fact that there are punitive measures as a result of AE notification. Regarding the feedback from the notifier, the discussion about possible causes and strategies to mitigate the events most participants agree that these activities are conducted by its institutions. The difficulties mentioned for the notification of AE were the lack of time, followed by the difficulty to use the system and fear of punishment, among others. For the nurses, the main difficulty pointed out was the lack of time, followed by others, fear of punishment and lack of time. It\'s highlighted the reached way shows improvements to the service, but there is a necessity to increase the attention to the activities involving the reporting of adverse events and the involvement of the whole team. The institution should prioritize learning and a culture of safety whose focus should be on improving the quality of care, avoiding punishment for the notifier

ANÁLISE DA NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS EM HOSPITAIS ACREDITADOS

The objective was to analyze the reporting of adverse events at accredited hospitals in the interior of the state of São Paulo from the nursing team’s perspective. Descriptive and cross-sectional survey with a quantitative approach, undertaken at three accredited hospitals in the interior of the state of São Paulo, with a sample of 61 nurses and 250 nursing technicians and auxiliary nurses. The data were collected between November 2014 and April 2015. It was demonstrated that 126 (75.4%) participants were knowledgeable to report adverse events, but only 109 (65.3%) reported being authorized to do so. The participants appointed the nurses as responsible for this action. In the total group of participants, 76 (45.5%) affirmed that the event reporting entails punitive measures for the professionals involved. Nevertheless, 62 (37,1%) did not highlight fear of punishment as a hindering factor. The institution should prioritize the learning and the safety culture, focused on improving the quality of care.Objetivou-se analisar a notificação de eventos adversos em hospitais acreditados do interior de São Paulo, sob a perspectiva da equipe de enfermagem. Estudo descritivo, tipo survey, transversal, com abordagem quantitativa, realizado em três hospitais acreditados do interior do estado de São Paulo, com amostra de 61 enfermeiros e 250 técnicos e auxiliares de enfermagem. A coleta de dados ocorreu entre novembro de 2014 e abril de 2015. Demonstrou-se que 126 (75,4%) participantes possuíam conhecimento para realizar notificação de eventos adversos, mas apenas 109 (65,3%) relataram ter autorização para realizá-las, sendo os enfermeiros apontados pelos participantes como responsáveis por esta ação. Do total de participantes, 76 (45,5%) afirmaram que a notificação dos eventos gera medidas punitivas para os profissionais envolvidos. Apesar disso, 62 (37,1%) não destacaram medo de punição como fator dificultador. A instituição deve priorizar o aprendizado e a cultura de segurança, focada na melhoria da qualidade do atendimento.La finalidad fue analizar la notificación de eventos adversos en hospitales acreditados del interior del estado de São Paulo, bajo la perspectiva del equipo de enfermería. Estudio descriptivo, tipo survey, transversal, con aproximación cuantitativa, desarrollado en tres hospitales acreditados del interior del estado de São Paulo, con muestra de 61 enfermeros y 250 técnicos y auxiliares de enfermería. Los datos fueron recolectados entre noviembre del 2014 y abril del 2015. Se demostró que 126 (75,4%)participantes poseían conocimiento para notificar eventos adversos, pero solamente 109 (65,3%) relataron contar con la autorización para efectuarlas, siendo los enfermeros apuntados por los participantes como responsables por esta acción. Del total de participantes, 76 (45,5%) afirmaron que la notificación de los eventos genera medidas punitivas para los profesionales involucrados. Aunque así, 62 (37,1%) no destacaron medo de punición como factor dificultador. La institución debe priorizar el aprendizaje y la cultura de seguridad, con foco en la mejora de la calidad de la atención