Augmented reality–assisted microsurgical resection of brain arteriovenous malformations: illustrative case

Background: Arteriovenous malformations (AVMs) of the brain are vessel conglomerates of feeding arteries and draining veins that carry a risk of spontaneous and intraoperative rupture. Augmented reality (AR)-assisted neuronavigation permits continuous, real-time, updated visualization of navigation information through a heads-up display, thereby potentially improving the safety of surgical resection of AVMs. Observations: The authors report a case of a 37-year-old female presenting with a 2-year history of recurrent falls due to intermittent right-sided weakness and increasing clumsiness in the right upper extremity. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance angiography, and cerebral angiography of the brain revealed a left parietal Spetzler-Martin grade III AVM. After endovascular embolization of the AVM, microsurgical resection using an AR-assisted neuronavigation system was performed. Postoperative angiography confirmed complete obliteration of arteriovenous shunting. The postsurgical course was unremarkable, and the patient remains in excellent health. Lessons: Our case describes the operative setup and intraoperative employment of AR-assisted neuronavigation for AVM resection. Application of this technology may improve workflow and enhance patient safety

Expertenempfehlung: Therapie nichtgehfähiger Patienten mit Muskeldystrophie Duchenne

Hintergrund Die Muskeldystrophie Duchenne (DMD) ist die häufigste genetische neuromuskuläre Krankheit im Kindesalter, bei der es meist im Alter von 9 bis 11 Jahren zum Verlust der Gehfähigkeit kommt. Ziel der Arbeit und Material und Methoden Auf der Grundlage aktueller Leitlinien und Studien erarbeiteten neuropädiatrische und neurologische Experten im Rahmen eines von der Firma PTC Therapeutics GmbH (Frankfurt am Main, Deutschland), die die Substanz Ataluren vertreibt, gesponserten Advisory Boards Empfehlungen zur Behandlung nichtgehfähiger Patienten mit DMD mit Schwerpunkt medikamentöse Therapien von Erwachsenen. Ergebnisse und Diskussion Der Verlust der Gehfähigkeit wird in Studien sehr unterschiedlich definiert und bezieht sich u. a. auf die Rollstuhlpflicht, das selbständige Gehen ohne Hilfsmittel oder die maximale Gehstrecke. Grundlage der Therapie von Patienten mit DMD in jedem Krankheitsstadium sind supportive und symptomatische Maßnahmen, die in der Regel auch nach dem Verlust der Gehfähigkeit intensiv weitergeführt werden sollten. Zusätzlich stehen den Patienten medikamentöse Therapien mit dem Ziel der Modifikation des Krankheitsverlaufes zur Verfügung. Glukokortikoide bilden den Stützpfeiler der medikamentösen Therapie auch über den Verlust der Gehfähigkeit hinaus, dann meist in reduzierter Dosis. Für Patienten mit DMD aufgrund einer Nonsense-Mutation (nmDMD), ca. 13 % aller DMD-Patienten, steht Ataluren als potenziell dystrophinwiederherstellende, krankheitsmodifizierende Therapie zur Verfügung; klinische Daten aus dem STRIDE-Register zeigen eine verzögerte Krankheitsprogression auch nach Verlust der Gehfähigkeit. Zum Exon-Skipping liegen für erwachsene Patienten derzeit noch keine belastbaren Daten vor. Das Antioxidans Idebenon kommt bei nichtgehfähigen, jugendlichen Patienten ohne therapeutische Alternative, die nicht mit Glukokortikoiden behandelt werden können, infrage. Ataluren eignet sich zur kombinierten Behandlung mit Glukokortikoiden, eine Kombination von Idebenon und Glukokortikoiden wird derzeit in einer klinischen Studie überprüft. Eine Add-on-Therapie mit Idebenon zusätzlich zu Ataluren ist bei nichtgehfähigen nmDMD-Patienten zu erwägen. Bedingt durch die Tatsache, dass sich einige der diskutierten Therapieoptionen noch in der Phase der klinischen Prüfung befinden oder noch keine oder nur begrenzte Daten für ältere Patienten mit DMD vorliegen, handelt es sich um Expertenempfehlungen entsprechend der Evidenzklasse IV

Expertenempfehlung: Therapie nichtgehfähiger Patienten mit Muskeldystrophie Duchenne

BACKGROUND Duchenne muscular dystrophy (DMD) is the most frequent genetic neuromuscular disease in childhood with loss of ambulation usually occurring around the age of 9-11 years. OBJECTIVE, MATERIAL AND METHODS Based on current guidelines and clinical trials, neuropediatric and neurological experts developed recommendations for the treatment of nonambulatory DMD patients focusing on drug treatment of adults. This advisory board was sponsored by PTC Therapeutics, the distributers of the substance ataluren. RESULTS AND CONCLUSION Loss of ambulation is heterogeneously defined across clinical trials. Among others, the need of a wheelchair, ambulation without mobility aids or maximum walking distance can be suitable parameters for assessment. Treatment of DMD patients at any stage of the disease is based on supportive and symptomatic measures, which should be continued after loss of ambulation. In addition, disease-modifying drugs are available for the treatment of DMD and glucocorticoids are the usual standard of care treatment even beyond the loss of ambulation. Ataluren, a potentially dystrophin restorative, disease-modifying treatment, has been approved for patients with DMD due to a nonsense mutation (nmDMD), which applies to approximately 13% of DMD patients and is usually combined with steroids. Clinical data from the STRIDE registry demonstrated a delayed disease progression even after loss of ambulation. Currently, no reliable data are available for exon skipping approaches in adult DMD patients. The antioxidant idebenone could be an option in nonambulant adolescent patients not treated with glucocorticoids and without other therapeutic options. A combination treatment of idebenone and glucocorticoids is currently being investigated in a clinical trial. Add-on treatment with idebenone in addition to ataluren may be considered for nonambulant nmDMD patients. Some of the discussed treatment options are still in clinical trials or there are not enough data for older DMD patients; therefore, these expert recommendations correspond to evidence class IV.ZUSAMMENFASSUNG HINTERGRUND: Die Muskeldystrophie Duchenne (DMD) ist die häufigste genetische neuromuskuläre Krankheit im Kindesalter, bei der es meist im Alter von 9 bis 11 Jahren zum Verlust der Gehfähigkeit kommt. ZIEL DER ARBEIT UND MATERIAL UND METHODEN Auf der Grundlage aktueller Leitlinien und Studien erarbeiteten neuropädiatrische und neurologische Experten im Rahmen eines von der Firma PTC Therapeutics GmbH (Frankfurt am Main, Deutschland), die die Substanz Ataluren vertreibt, gesponserten Advisory Boards Empfehlungen zur Behandlung nichtgehfähiger Patienten mit DMD mit Schwerpunkt medikamentöse Therapien von Erwachsenen. ERGEBNISSE UND DISKUSSION Der Verlust der Gehfähigkeit wird in Studien sehr unterschiedlich definiert und bezieht sich u. a. auf die Rollstuhlpflicht, das selbständige Gehen ohne Hilfsmittel oder die maximale Gehstrecke. Grundlage der Therapie von Patienten mit DMD in jedem Krankheitsstadium sind supportive und symptomatische Maßnahmen, die in der Regel auch nach dem Verlust der Gehfähigkeit intensiv weitergeführt werden sollten. Zusätzlich stehen den Patienten medikamentöse Therapien mit dem Ziel der Modifikation des Krankheitsverlaufes zur Verfügung. Glukokortikoide bilden den Stützpfeiler der medikamentösen Therapie auch über den Verlust der Gehfähigkeit hinaus, dann meist in reduzierter Dosis. Für Patienten mit DMD aufgrund einer Nonsense-Mutation (nmDMD), ca. 13 % aller DMD-Patienten, steht Ataluren als potenziell dystrophinwiederherstellende, krankheitsmodifizierende Therapie zur Verfügung; klinische Daten aus dem STRIDE-Register zeigen eine verzögerte Krankheitsprogression auch nach Verlust der Gehfähigkeit. Zum Exon-Skipping liegen für erwachsene Patienten derzeit noch keine belastbaren Daten vor. Das Antioxidans Idebenon kommt bei nichtgehfähigen, jugendlichen Patienten ohne therapeutische Alternative, die nicht mit Glukokortikoiden behandelt werden können, infrage. Ataluren eignet sich zur kombinierten Behandlung mit Glukokortikoiden, eine Kombination von Idebenon und Glukokortikoiden wird derzeit in einer klinischen Studie überprüft. Eine Add-on-Therapie mit Idebenon zusätzlich zu Ataluren ist bei nichtgehfähigen nmDMD-Patienten zu erwägen. Bedingt durch die Tatsache, dass sich einige der diskutierten Therapieoptionen noch in der Phase der klinischen Prüfung befinden oder noch keine oder nur begrenzte Daten für ältere Patienten mit DMD vorliegen, handelt es sich um Expertenempfehlungen entsprechend der Evidenzklasse IV

Functional Variant in Complement C3 Gene Promoter and Genetic Susceptibility to Temporal Lobe Epilepsy and Febrile Seizures

BACKGROUND: Human mesial temporal lobe epilepsies (MTLE) represent the most frequent form of partial epilepsies and are frequently preceded by febrile seizures (FS) in infancy and early childhood. Genetic associations of several complement genes including its central component C3 with disorders of the central nervous system, and the existence of C3 dysregulation in the epilepsies and in the MTLE particularly, make it the C3 gene a good candidate for human MTLE. METHODOLOGY/PRINCIPAL FINDINGS: A case-control association study of the C3 gene was performed in a first series of 122 patients with MTLE and 196 controls. Four haplotypes (HAP1 to 4) comprising GF100472, a newly discovered dinucleotide repeat polymorphism [(CA)8 to (CA)15] in the C3 promoter region showed significant association after Bonferroni correction, in the subgroup of MTLE patients having a personal history of FS (MTLE-FS+). Replication analysis in independent patients and controls confirmed that the rare HAP4 haplotype comprising the minimal length allele of GF100472 [(CA)8], protected against MTLE-FS+. A fifth haplotype (HAP5) with medium-size (CA)11 allele of GF100472 displayed four times higher frequency in controls than in the first cohort of MTLE-FS+ and showed a protective effect against FS through a high statistical significance in an independent population of 97 pure FS. Consistently, (CA)11 allele by its own protected against pure FS in a second group of 148 FS patients. Reporter gene assays showed that GF100472 significantly influenced C3 promoter activity (the higher the number of repeats, the lower the transcriptional activity). Taken together, the consistent genetic data and the functional analysis presented here indicate that a newly-identified and functional polymorphism in the promoter of the complement C3 gene might participate in the genetic susceptibility to human MTLE with a history of FS, and to pure FS. CONCLUSIONS/SIGNIFICANCE: The present study provides important data suggesting for the first time the involvement of the complement system in the genetic susceptibility to epileptic seizures and to epilepsy

Epilepsy, hippocampal sclerosis and febrile seizures linked by common genetic variation around SCN1A

Epilepsy comprises several syndromes, amongst the most common being mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis. Seizures in mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis are typically drug-resistant, and mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis is frequently associated with important co-morbidities, mandating the search for better understanding and treatment. The cause of mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis is unknown, but there is an association with childhood febrile seizures. Several rarer epilepsies featuring febrile seizures are caused by mutations in SCN1A, which encodes a brain-expressed sodium channel subunit targeted by many anti-epileptic drugs. We undertook a genome-wide association study in 1018 people with mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis and 7552 control subjects, with validation in an independent sample set comprising 959 people with mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis and 3591 control subjects. To dissect out variants related to a history of febrile seizures, we tested cases with mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis with (overall n = 757) and without (overall n = 803) a history of febrile seizures. Meta-analysis revealed a genome-wide significant association for mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis with febrile seizures at the sodium channel gene cluster on chromosome 2q24.3 [rs7587026, within an intron of the SCN1A gene, P = 3.36 × 10−9, odds ratio (A) = 1.42, 95% confidence interval: 1.26-1.59]. In a cohort of 172 individuals with febrile seizures, who did not develop epilepsy during prospective follow-up to age 13 years, and 6456 controls, no association was found for rs7587026 and febrile seizures. These findings suggest SCN1A involvement in a common epilepsy syndrome, give new direction to biological understanding of mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis with febrile seizures, and open avenues for investigation of prognostic factors and possible prevention of epilepsy in some children with febrile seizure

Improved upper limb function in non-ambulant children with SMA type 2 and 3 during nusinersen treatment: a prospective 3-years SMArtCARE registry study

Background The development and approval of disease modifying treatments have dramatically changed disease progression in patients with spinal muscular atrophy (SMA). Nusinersen was approved in Europe in 2017 for the treatment of SMA patients irrespective of age and disease severity. Most data on therapeutic efficacy are available for the infantile-onset SMA. For patients with SMA type 2 and type 3, there is still a lack of sufficient evidence and long-term experience for nusinersen treatment. Here, we report data from the SMArtCARE registry of non-ambulant children with SMA type 2 and typen 3 under nusinersen treatment with a follow-up period of up to 38 months. Methods SMArtCARE is a disease-specific registry with data on patients with SMA irrespective of age, treatment regime or disease severity. Data are collected during routine patient visits as real-world outcome data. This analysis included all non-ambulant patients with SMA type 2 or 3 below 18 years of age before initiation of treatment. Primary outcomes were changes in motor function evaluated with the Hammersmith Functional Motor Scale Expanded (HFMSE) and the Revised Upper Limb Module (RULM). Results Data from 256 non-ambulant, pediatric patients with SMA were included in the data analysis. Improvements in motor function were more prominent in upper limb: 32.4% of patients experienced clinically meaningful improvements in RULM and 24.6% in HFMSE. 8.6% of patients gained a new motor milestone, whereas no motor milestones were lost. Only 4.3% of patients showed a clinically meaningful worsening in HFMSE and 1.2% in RULM score. Conclusion Our results demonstrate clinically meaningful improvements or stabilization of disease progression in non-ambulant, pediatric patients with SMA under nusinersen treatment. Changes were most evident in upper limb function and were observed continuously over the follow-up period. Our data confirm clinical trial data, while providing longer follow-up, an increased number of treated patients, and a wider range of age and disease severity