The expansion of public health insurance in Mexico: health, financial and distributional effects

During the past decade, the Mexican government launched an ambitious expansion of public health insurance through the Seguro Popular programme (SP). As a result, health care access was legislated as citizens’ entitlement, a generous benefit package was offered, and public health expenditure was significantly increased. In 2011, the programme had reached 52 million affiliates. However, there is limited evidence on its effects on a number of outcomes and their distribution. This thesis analyses three aspects that are key to evaluate health system performance. Specifically, using quasi-experimental methods and recent distributional measures of pure health, it examines the effect of universal insurance coverage on infant mortality, non-medical consumption, and health inequalities. Drawing on municipality-level data, the first article finds that the programme led to a 3.9 per cent decrease in infant and neonatal mortality. These reductions were concentrated in more populated, urban, and less marginalised municipalities, however, probably because this type of municipalities have been traditionally better equipped and are thus better prepared to offer all the interventions from the benefit package. Based on data from the Mexican Family Life Survey (MxFLS), the second article shows that unexpected health events such as accidents and deterioration in physical capacity are associated with large declines in non-medical consumption. Social security seems to provide protection against both types of shocks, but endogeneity-corrected estimates show that the SP only protects consumption against accidents. This suggests that income losses associated with disability shocks for which the programme does not offer protection, are likely larger than medical care expenditures, and poses the question of whether other social security benefits, such as disability insurance, should also be extended. Finally, the third article analyses the distribution of health in the context of the SP implementation. Unlike traditional studies, pure health inequality and mobility are analysed using a recently developed class of indices appropriate for categorical data. If a downward-looking definition of status is employed, the distribution of health appears stable, but if an upward-looking definition is adopted, a significant increase in inequality is observed. Evidence of strong persistence in health was also found. This lack of improvement in the health distribution suggests that factors other than health insurance coverage, such as institutional performance, are more important determinants of health inequalities. Overall, this thesis finds important health effects from extending health insurance coverage but limited effects on economic welfare and the distribution of health status across the entire population

The health and economic burden of smoking in 12 Latin American countries and the potential effect of increasing tobacco taxes: an economic modelling study

Background: Worldwide, smoking tobacco causes 7 million deaths annually, and this toll is expected to increase, especially in low-income and middle-income countries. In Latin America, smoking is a leading risk factor for death and disability, contributes to poverty, and imposes an economic burden on health systems. Despite being one of the most effective measures to reduce smoking, tobacco taxation is underused and cigarettes are more affordable in Latin America than in other regions. Our aim was to estimate the tobacco-attributable burden on mortality, disease incidence, quality of life lost, and medical costs in 12 Latin American countries, and the expected health and economic effects of increasing tobacco taxes. Methods: In this modelling study, we developed a Markov probabilistic microsimulation economic model of the natural history, medical costs, and quality-of-life losses associated with the most common tobacco-related diseases in 12 countries in Latin America. Data inputs were obtained through a literature review, vital statistics, and hospital databases from each country: Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Honduras, Mexico, Paraguay, Peru, and Uruguay. The main outcomes of the model are life-years, quality-adjusted life-years, disease events, hospitalisations, disease incidence, disease cost, and healthy years of life lost. We estimated direct medical costs for each tobacco-related disease included in the model using a common costing methodology for each country. The disease burden was estimated as the difference in disease events, deaths, and associated costs between the results predicted by the model for current smoking prevalence and a hypothetical cohort of people in each country who had never smoked. The model estimates the health and financial effects of a price increase of cigarettes through taxes, in terms of disease and health-care costs averted, and increased tax revenues. Findings: In the 12 Latin American countries analysed, we estimated that smoking is responsible for approximately 345 000 (12%) of the total 2 860 921 adult deaths, 2·21 million disease events, 8·77 million healthy years of life lost, and $26·9 billion in direct medical costs annually. Health-care costs attributable to smoking were estimated to represent 6·9$26·7 billion in health-care costs in the next 10 years, with a total economic benefit of $43·7 billion. Interpretation: Smoking represents a substantial health and economic burden in these 12 countries of Latin America. Tobacco tax increases could successfully avert deaths and disability, reduce health-care spending, and increase tax revenues, resulting in large net economic benefits.Fil: Pichón-riviere, Andres. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Oficina de Coordinación Administrativa Parque Centenario. Centro de Investigaciones en Epidemiología y Salud Pública. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Centro de Investigaciones en Epidemiología y Salud Pública; ArgentinaFil: Alcaraz, Andrea. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria; ArgentinaFil: Palacios, Alfredo. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria; ArgentinaFil: Rodríguez, Belén. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria; ArgentinaFil: Reynales Shigematsu, Luz Myriam. Instituto Nacional de Salud Pública; MéxicoFil: Pinto, Márcia. Fundación Oswaldo Cruz; BrasilFil: Castillo Riquelme, Marianela. Ministerio de Salud; ChileFil: Peña Torres, Esperanza. Instituto de Evaluación Tecnológica En Salud; ColombiaFil: Osorio, Diana Isabel. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud; ColombiaFil: Huayanay, Leandro. Universidad Peruana Cayetano Heredia; PerúFil: Loza Munarriz, Cesar. Universidad Peruana Cayetano Heredia; PerúFil: Sáenz de Miera-Juárez, Belén. Universidad Autónoma de Baja California Sur; MéxicoFil: Gallegos Rivero, Verónica. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud; MéxicoFil: De La Puente, Catherine. Universidad de La Frontera; ChileFil: Navia Bueno, María del Pilar. Universidad Mayor de San Andrés; BoliviaFil: Caporale, Joaquín. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria; ArgentinaFil: Roberti, Javier Eugenio. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Oficina de Coordinación Administrativa Parque Centenario. Centro de Investigaciones en Epidemiología y Salud Pública. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Centro de Investigaciones en Epidemiología y Salud Pública; ArgentinaFil: Virgilio, Sacha Alexis. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria; ArgentinaFil: Augustovski, Federico Ariel. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Oficina de Coordinación Administrativa Parque Centenario. Centro de Investigaciones en Epidemiología y Salud Pública. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Centro de Investigaciones en Epidemiología y Salud Pública; ArgentinaFil: Bardach, Ariel Esteban. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Oficina de Coordinación Administrativa Parque Centenario. Centro de Investigaciones en Epidemiología y Salud Pública. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Centro de Investigaciones en Epidemiología y Salud Pública; Argentin

El consumo de tabaco en los hogares mexicanos, 1994-2005

Objetivo. Caracterizar la evolución del consumo de tabaco en los hogares mexicanos entre 1994 y 2005. Material y métodos. Se estimaron indicadores relevantes (proporciones y medias) a partir de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (1994 a 2005). Se presentan intervalos de confianza de los parámetros estimados. Resultados. La prevalencia del consumo de tabaco en hogares se redujo de 11.2% (IC 95%: 10.4-12.1) en 1994 a 7.8% (IC 95%: 7.3-8.3) en 2005. El consumo promedio de tabaco se mantuvo estable entre 1994 y 2004. La prevalencia e intensidad del consumo de tabaco entre los hogares de menor ingreso ¿4.2% (IC 95%: 3.4-5.1) y 4.9 cajetillas por mes (IC 95%: 4.1-5.7) respectivamente¿ resultaron menores que en los de mayor ingreso ¿11.2% (IC 95%: 10.0-12.4) y 7.6 cajetillas por mes (IC 95%: 6.8-8.4)¿ respectivamente. Por el contrario, el gasto en tabaco como porcentaje del gasto total entre los hogares de menor ingreso ¿5.5% (IC 95%: 4.2-6.9)¿ resultó mayor que entre los de mayor ingreso ¿2.5% (IC 95%: 2.1-2.8)¿. La participación promedio del gasto en cigarros en el gasto total de los hogares fumadores de menor ingreso no presentó diferencias signifi- cativas con respecto a la participación del gasto en educación y esparcimiento ¿8.1% (IC 95%: 5.7-10.5)¿, vestido y calzado ¿4.5% (IC 95%: 3.4-5.6)¿ o cuidados de la salud ¿4.5% (IC 95%: 2.6-6.3)¿. Conclusiones. A pesar de que la prevalencia del consumo de tabaco en hogares es menor a la de hace una década, el gasto en tabaco ocupa una parte importante del gasto total de los hogares fumadores, en particular, de los que tienen menores ingresos. Dada la escasez de recursos en estos últimos, el gasto en tabaco compite con la obtención de satisfactores básicos como alimentos y educación, por lo que representa una carga para ellos

El consumo de tabaco en los hogares mexicanos, 1994-2005 Household tobacco consumption in Mexico, 1994-2005

OBJETIVO: Caracterizar la evolución del consumo de tabaco en los hogares mexicanos entre 1994 y 2005. MATERIAL Y MÉTODOS: Se estimaron indicadores relevantes (proporciones y medias) a partir de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (1994 a 2005). Se presentan intervalos de confianza de los parámetros estimados. RESULTADOS: La prevalencia del consumo de tabaco en hogares se redujo de 11.2% (IC 95%: 10.4-12.1) en 1994 a 7.8% (IC 95%: 7.3-8.3) en 2005. El consumo promedio de tabaco se mantuvo estable entre 1994 y 2004. La prevalencia e intensidad del consumo de tabaco entre los hogares de menor ingreso -4.2% (IC 95%: 3.4-5.1) y 4.9 cajetillas por mes (IC 95%: 4.1-5.7) respectivamente- resultaron menores que en los de mayor ingreso -11.2% (IC 95%: 10.0-12.4) y 7.6 cajetillas por mes (IC 95%: 6.8-8.4)- respectivamente. Por el contrario, el gasto en tabaco como porcentaje del gasto total entre los hogares de menor ingreso -5.5% (IC 95%: 4.2-6.9)- resultó mayor que entre los de mayor ingreso -2.5% (IC 95%: 2.1-2.8)-. La participación promedio del gasto en cigarros en el gasto total de los hogares fumadores de menor ingreso no presentó diferencias significativas con respecto a la participación del gasto en educación y esparcimiento -8.1% (IC 95%: 5.7-10.5)-, vestido y calzado -4.5% (IC 95%: 3.4-5.6)- o cuidados de la salud -4.5% (IC 95%: 2.6-6.3)-. CONCLUSIONES: A pesar de que la prevalencia del consumo de tabaco en hogares es menor a la de hace una década, el gasto en tabaco ocupa una parte importante del gasto total de los hogares fumadores, en particular, de los que tienen menores ingresos. Dada la escasez de recursos en estos últimos, el gasto en tabaco compite con la obtención de satisfactores básicos como alimentos y educación, por lo que representa una carga para ellos.OBJECTIVE: To analyze household tobacco consumption and expenditure in Mexico from 1994 to 2005. MATERIAL AND METHODS: The National Surveys on Household Income and Expenditures conducted in Mexico from 1994 to 2005 were used to estimate relevant statistics (proportions and means). Confidence intervals of the estimated parameters are presented. RESULTS: Smoking household prevalence decreased from 11.2% (IC95%: 10.4-12.1) in 1994 to 7.8% (IC95%: 7.3-8.3) in 2005. This percentage was lowest in low-income households -4.2% (IC95%: 3.4-5.1)- and highest in high-income households -11.2% (IC95%: 10.0-12.4). On the contrary, expenditure on tobacco as a percentage of total household expenditures was highest in low-income households -5.5% (IC95%: 4.2-6.9)- and lowest in high-income households -2.5% (IC95%: 2.1-2.8). CONCLUSIONS: Household smoking prevalence is lower than a decade before; however, expenditure on tobacco represents a high share of households’ total expenditures, particularly, among low-income smoker households. Consequently, tobacco is a burden for low-income smoker households where resources to buy essential goods and services are scarce

El efecto del precio del tabaco sobre el consumo: un análisis de datos agregados para México The effect of tobacco prices on consumption: a time series data analysis for Mexico

Objetivo. Estimar la elasticidad precio de la demanda de cigarros en México con base en fuentes de información y metodología distintas a las utilizadas en estudios previos sobre el tema. Material y métodos. Se utilizaron series trimestrales de consumo, ingreso y precio para el periodo de 1994 a 2005. Se estimó un modelo de demanda de largo plazo mediante mínimos cuadrados ordinarios (MCO) y se investigó la existencia de una relación de cointegración. Además, se estimó un modelo mediante mínimos cuadrados ordinarios dinámicos (MCOD) para corregir posibles problemas de endogeneidad de las variables independientes y autocorrelación de los residuales. Resultados. Las estimaciones mediante MCOD mostraron que un incremento del precio de los cigarros de 10% podría reducir el consumo en 2.5% (p<0.05) y aumentar la recaudación fiscal en 16.11%. Conclusiones. Los resultados confirmaron la efectividad de los impuestos como herramienta para el control del tabaco en México. El incremento de los impuestos puede utilizarse para aumentar el precio de los cigarros, y por consiguiente, para reducir el consumo y aumentar la recaudación fiscal.<br>Objective. To estimate the price elasticity of the demand for cigarettes in Mexico based on data sources and a methodology different from the ones used in previous studies on the topic. Material and Methods. Quarterly time series of consumption, income and price for the time period 1994 to 2005 were used. A long-run demand model was estimated using Ordinary Least Squares (OLS) and the existence of a cointegration relationship was investigated. Also, a model using Dinamic Ordinary Least Squares (DOLS) was estimated to correct for potential endogeneity of independent variables and autocorrelation of the residuals. Results. DOLS estimates showed that a 10% increase in cigarette prices could reduce consumption in 2.5% (p<0.05) and increase government revenue in 16.11%. Conclusions. The results confirmed the effectiveness of taxes as an instrument for tobacco control in Mexico. An increase in taxes can be used to increase cigarette prices and therefore to reduce consumption and increase government revenue

The Mexico SimSmoke tobacco control policy model: Development of a simulation model of daily and nondaily cigarette smoking.

BackgroundNondaily smoking has been on the rise, especially in Mexico. While Mexico has strengthened its tobacco control policies, their effects on nondaily smokers have gone largely unexamined. We developed a simulation model to estimate the impact of tobacco control policies on daily and nondaily smoking in Mexico.MethodsA previously validated Mexico SimSmoke model that estimated overall trends in smoking prevalence from 2002 through 2013 was extended to 2018 and adapted to distinguish daily and nondaily smoking prevalence. The model was then validated using data from Mexican surveys through 2016. To gauge the potential effects of policies, we compared the trends in smoking under current policies with trends from policies kept at their 2002 levels.ResultsBetween 2002 and 2016, Mexico SimSmoke underestimated the reduction in male and female daily smoking rates. For nondaily smoking, SimSmoke predicted a decline among both males and females, while survey rates showed increasing rates in both genders, primarily among ages 15-44. Of the total reduction in smoking rates predicted by the model by 2018, tax policies account for more than 55%, followed by health warnings, cessation treatment, smoke-free air laws, and tobacco control spending.ConclusionsAlthough Mexico SimSmoke did not successfully explain trends in daily and nondaily smoking, it helps to identify gaps in surveillance and policy evaluation for nondaily smokers. Future research should consider appropriate measures of nondaily smoking prevalence, trajectories between daily and nondaily smoking, and the separate impact of tobacco control policies on each group

Impacto económico del tabaquismo en los sistemas de salud de América Latina: un estudio en siete países y su extrapolación a nivel regional

RESUMEN Objetivo Estimar los costos médicos directos atribuibles al tabaquismo en los sistemas de salud de América Latina. Métodos Se utilizó un modelo de microsimulación para cuantificar el impacto económico en enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía, cáncer de pulmón y otras nueve neoplasias. Se realizó una búsqueda sistemática de datos epidemiológicos y de costos de los eventos. El modelo se calibró y validó para Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, México y Perú, países que representan el 78% de la población de América Latina; luego se extrapolaron los resultados a nivel regional. Resultados Cada año el tabaquismo es responsable de 33 576 millones de dólares en costos directos para el sistema de salud. Esto equivale a 0,7% del producto interno bruto (PIB) de la región y a 8,3% del presupuesto sanitario. La enfermedad cardiovascular, la EPOC y el cáncer fueron responsables de 30,3%, 26,9% y 23,7% de este gasto, respectivamente. El costo atribuible al tabaquismo varió entre 0,4% (México y Perú) y 0,9% (Chile) del PIB y entre 5,2% (Brasil) y 12,7% (Bolivia) del gasto en salud. En la región, la recaudación impositiva por la venta de cigarrillos apenas cubre 37% del gasto sanitario atribuible al tabaquismo (8,1% en Bolivia y 67,3% en Argentina). Conclusiones El tabaquismo es responsable de una importante proporción del gasto sanitario en América Latina, y la recaudación impositiva por la venta de cigarrillos está lejos de llegar a cubrirlo. La profundización de medidas como el aumento de impuestos al tabaco debería ser seriamente considerada por los países de la región

Financial impact of smoking on health systems in Latin America: A study of seven countries and extrapolation to the regional level

Objetivo: Estimar los costos médicos directos atribuibles al tabaquismo en los sistemas de salud de América Latina.Métodos. Se utilizó un modelo de microsimulación para cuantificar el impacto económico en enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía, cáncer de pulmón y otras nueve neoplasias. Se realizó una búsqueda sistemática de datos epidemiológicos y de costos de los eventos. El modelo se calibró y validó para Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, México y Perú, países que representan el 78% dela población de América Latina; luego se extrapolaron los resultados a nivel regional.Resultados. Cada año el tabaquismo es responsable de 33 576 millones de dólares en costos directos para el sistema de salud. Esto equivale a 0,7% del producto interno bruto (PIB) de la región y a 8,3% del presupuesto sanitario. La enfermedad cardiovascular, la EPOC y el cáncer fueron responsables de 30,3%, 26,9% y 23,7% de este gasto, respectivamente. El costo atribuible al tabaquismo varió entre 0,4% (México y Perú) y 0,9% (Chile) del PIB y entre 5,2% (Brasil) y 12,7% (Bolivia) del gasto en salud. En la región, la recaudación impositiva por la venta de cigarrillos apenas cubre 37% del gasto sanitario atribuible al tabaquismo (8,1% en Bolivia y 67,3% en Argentina).Conclusiones. El tabaquismo es responsable de una importante proporción del gasto sanitario en América Latina, y la recaudación impositiva por la venta de cigarrillos está lejos de llegara cubrirlo. La profundización de medidas como el aumento de impuestos al tabaco debería ser seriamente considerada por los países de la región.Objective: Estimate smoking-attributable direct medical costs in Latin American health systems. Methods A microsimulation model was used to quantify financial impact of cardiovascular and cerebrovascular disease, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), pneumonia, lung cancer, and nine other neoplasms. A systematic search for epidemiological data and event costs was carried out. The model was calibrated and validated for Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia, Mexico, and Peru, countries that account for 78% of Latin America’s population; the results were then extrapolated to the regional level. Results Every year, smoking is responsible for 33 576 billion dollars in direct costs to health systems. This amounts to 0.7% of the region’s gross domestic product (GDP) and 8.3% of its health budget. Cardiovascular disease, COPD, and cancer were responsible for 30.3%, 26.9%, and 23.7% of these expenditures, respectively. Smoking-attributable costs ranged from 0.4% (Mexico and Peru) to 0.9% (Chile) of GDP and from 5.2% (Brazil) to 12.7% (Bolivia) of health expenditures. In the region, tax revenues from cigarette sales barely cover 37% of smoking-attributable health expenditures (8.1% in Bolivia and 67.3% in Argentina). Conclusions Smoking is responsible for a significant proportion of health spending in Latin America, and tax revenues from cigarette sales are far from covering it. The region’s countries should seriously consider stronger measures, such as an increase in tobacco taxes.Fil: Pichón-Riviere, Andrés. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria; Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; ArgentinaFil: Bardach, Ariel Esteban. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; Argentina. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria; ArgentinaFil: Augustovski, Federico Ariel. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; Argentina. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria; ArgentinaFil: Alcaraz, Andrea. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria; ArgentinaFil: Reynales Shigematsu, Luz Myriam. Instituto Nacional de Salud Pública. Centro de Investigación en Salud Poblacional. Departamento de Investigación sobre Tabaco; MéxicoFil: Teixeira Pinto, Márcia. Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente "Fernandes Figueira"; BrasilFil: Castillo Riquelme, Marianela. Ministerio de Salud. Departamento de Economía de la Salud; ChileFil: Peña Torres, Esperanza. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud ; ColombiaFil: Isabel Osorio, Diana. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud ; ColombiaFil: Huayanay, Leandro. Universidad Peruana Cayetano Heredia; PerúFil: Loza Munarriz, César. Universidad Peruana Cayetano Heredia; PerúFil: Sáenz de Miera-Juárez, Belén. Instituto Nacional de Salud Pública. Centro de Investigación en Salud Poblacional. Departamento de Investigación sobre Tabaco; MéxicoFil: Gallegos Rivero, Verónica. Secretaría de Salud. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud; MéxicoFil: De La Puente, Catherine. Universidad de La Frontera; ChileFil: Navia Bueno, María del Pilar. Universidad Mayor de San Andrés; BoliviaFil: Caporale, Joaquín. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria; Argentin