Postoperative Outcome of Patients with Prosthetic Valve Leak

Summary Background: Prosthetic valve leak is a possible complication of surgical valve replacement. Although uncommon, its consequences may be serious. Few studies correlate the degree of prosthetic valve leak with clinical events

Effect of methotrexate on clinical manifestations and on the profile of cutaneous expression of cytokines and chemokines involved in the inflammatory response of adult atopic dermatitis

Introdução: A dermatite atópica (DA) é doença inflamatória cutânea crônica de prevalência elevada e etiopatogenia multifatorial. Defeitos na barreira cutânea e disfunção imune, gerando inflamação, são os fatores de relevância na imunopatogenia desta enfermidade. O tratamento da DA baseia-se no reparo da barreira cutânea e no controle da inflamação; em pacientes com DA refratária à terapêutica tradicional, o metotrexato (MTX) pode ser uma alternativa de tratamento. Entretanto, há poucos relatos que analisam a ação do MTX sobre o perfil de citocinas envolvidas no processo inflamatório da DA. Objetivos: O objetivo geral do estudo foi avaliar o efeito do MTX nas manifestações clínicas e no perfil da expressão cutânea de citocinas e quimiocinas envolvidas no processo inflamatório da DA nos pacientes adultos tratados com metotrexato por 24 semanas. Como objetivos específicos, visamos avaliar nos pacientes supracitados: a evolução dos escores de gravidade EASI (Eczema Area and Severity Index) e SCORAD (SCOring Atopic Dermatitis), do prurido, dos níveis séricos de IgE e da espessura epidérmica média; e o perfil evolutivo da expressão de citocinas inflamatórias, tais como a IL-31, a subunidade do receptor alfa de IL-31 (IL-31RA), o receptor oncostatina M (OSMR), TSLP e Ki67 por imunoistoquímica e de IL-4, IL-6, IL-10, IL-31, IL-31RA, TNF-, IFN-, TARC e CCL-22 por Real Time-PCR. Métodos: Foi realizado estudo prospectivo aberto, com 12 adultos com diagnóstico de DA (segundo critérios de Hanifin & Rajka) moderada a grave. MTX na dose semanal de 15 mg foi prescrito por via oral por período de 24 semanas. Ácido fólico foi indicado na dose de 5 mg/semana 48 a 72 horas após a ingestão do MTX. Foram realizadas visitas nas semanas inicial, 2, 4, 8, 12, 16 e 24 e possíveis efeitos colaterais foram monitorados. Os pacientes foram avaliados na semana inicial, semana 12 e semana 24 quanto aos escores de gravidade EASI e SCORAD, quanto ao prurido (escala analógica visual VAS) e por fotografias clínicas; e na semana inicial e semana 24 do estudo, quanto aos níveis séricos de IgE (nefelometria). Eles foram ainda biopsiados em dois pontos (pele com lesão e pele sem lesão) na semana inicial e após 24 semanas de uso do MTX. Foram selecionados dez controles não-atópicos, pareados por gênero e idade, para fins de padronização das análises laboratoriais. O material obtido foi utilizado para se avaliar a espessura epidérmica média, a marcação por imunoistoquímica de IL-31, IL-31RA, OSMR, TSLP e Ki67 e a expressão de RNAm de IL-4, IL-6, IL-10, IL-31, IL-31RA, TNF-, IFN-, TARC e CCL-22 por Real Time-PCR. Resultados: Após 24 semanas de tratamento com MTX, xxvi observou-se, nos doentes com DA, redução estatisticamente significativa do EASI (p = 0,006), do SCORAD (p < 0,001), do prurido (p = 0,028) e da IgE sérica (p = 0,034). Houve aumento transitório da transaminase glutâmicopirúvica (TGP) sérica (n = 3 / 12), náuseas no dia do uso da medicação (n = 2 / 12) e epigastralgia (n = 1 / 12), sem necessidade de suspensão do MTX nos doentes atópicos. Observou-se também redução significativa da espessura epidérmica média na pele lesada (p = 0,021). Na avaliação imunoistoquímica, comparando-se a pele dos doentes com DA com lesão antes e depois de 24 semanas de MTX, houve aumento da expressão de IL- 31RA na epiderme (p = 0,016). Pela técnica de Real Time-PCR, observou-se diminuição da expressão gênica de IL-31 (p = 0,019) na pele com lesão de DA. Não se observou alteração significativa na expressão cutânea das demais citocinas e quimiocinas inflamatórias analisadas. Conclusão: Este estudo evidencia a eficácia e segurança do metotrexato no tratamento de doentes adultos com DA grave e refratária. Nossos dados evidenciaram redução da expressão gênica de IL-31 e aumento da expressão proteica epidérmica de IL-31RA após 24 semanas de uso do MTX por via oral. Estes achados contribuem para a compreensão dos possíveis mecanismos de ação desta medicação na resposta inflamatória da DA, sobretudo sobre o prurido, sintoma principal e sempre presente nesta dermatose.Introduction: Atopic dermatitis (AD) is a chronic inflammatory skin disease with a high prevalence and multifactorial etiopathogenesis. Defects in the skin barrier and immune dysfunction, generating inflammation, are key factors to the immunopathogenesis of the disease. The treatment of AD is based on the repair of the skin barrier and control of inflammation; in patients with AD refractory to traditional therapy, methotrexate (MTX) may be an alternative treatment. There are few reports that analyze the action of MTX on the profile of cytokines involved in the inflammatory process of AD. Objectives: The general objective of the study was to evaluate the effect of MTX on the clinical manifestations and on the cutaneous expression profile of cytokines and chemokines involved in the inflammatory response of AD in adult patients treated with methotrexate for 24 weeks. As specific objectives, we aimed to evaluate in the aforementioned patients: the follow-up of EASI (Eczema Area and Severity Index), SCORAD (SCOring Atopic Dermatitis), pruritus, circulating IgE levels, and mean epidermal thickness. We also evaluated the profile of the expression of IL-31, IL-31 alpha receptor subunit (IL-31RA), oncostatin receptor M (OSMR), TSLP and Ki67 by immunohistochemistry and of IL-4, IL-6, IL-10, IL-31, IL-31RA, TNF-, IFN-, TARC, and CCL-22 by Real Time PCR. Methods: An open prospective study was conducted with 12 adult patients with moderate to severe AD (according to Hanifin & Rajka criteria). MTX in weekly dose of 15 mg was administered orally for 24 weeks. Folic acid was indicated at a 5-mg dose once a week 48 to 72 hours after MTX intake. Visits were performed at baseline and at week 2, 4, 8, 12, 16 and 24, and possible side effects were monitored. The patients were evaluated for EASI, SCORAD, pruritus (visual analogue scale VAS), and photographs at initial week, week 12 and week 24, and for serum IgE levels (nephelometry) at initial week and week 24. They were also biopsied in two points (non-lesional and lesional skin). Ten non-atopic controls, matched by gender and age, were selected for standardizing laboratory analysis. Evaluations were performed on pre-treatment and after 24 weeks of use of MTX. The obtained material was used to evaluate the mean epidermal thickness, immunohistochemistry staining of IL-31, IL-31RA, OSMR, TSLP and Ki67, and the expression of IL-4 mRNA, IL-6, IL-10, IL-31, IL-31RA, TNF- , IFN-, TARC, and CCL-22 by real time PCR. Results: After 24 weeks of treatment with MTX, there was a statistically significant reduction of EASI (p = 0.006), SCORAD (p < 0.001), pruritus (p = 0.028), and serum IgE (p = 0.034). There were transient increases in serum glutamic-pyruvic xxviii transaminase (n = 3 / 12), nausea on the day of medication uptake (n = 2 / 12) and epigastric pain (n = 1 / 12), with no need to discontinue MTX in atopic patients. There was also a significant reduction in the mean epidermal thickness of the lesional skin in AD patients (p = 0.021). Immunohistochemistry revealed higher IL-31RA expression in epidermis (p = 0.016) when comparing lesional skin of the AD patients pre-and posttreatment with MTX. There was a decrease on the genic expression of IL-31 (p = 0.019) on the lesional AD skin after 24 weeks of therapy detected by Real time PCR. There were no significant changes in the cutaneous expression of the other evaluated cytokines and chemokines. Conclusion: This study highlights the efficacy and safety of methotrexate in the treatment of patients with severe and refractory AD. Our findings revealed reduction of IL-31 gene expression and an increase in IL-31RA epidermal protein expression after 24 weeks of MTX in AD skin. These data are helpful to clarify the possible mechanisms of action of MTX in the inflammatory response of AD, especially on the control of pruritus, the major and always present symptom of AD

Evolución postoperatoria de pacientes con reflujo protésico valvular

FUNDAMENTO: O refluxo de prótese valvar é uma possível complicação da cirurgia de troca valvar. Embora raro, suas consequências podem ser graves. Há poucos estudos que correlacionam o grau do refluxo de prótese valvar com os eventos clínicos dos pacientes. OBJETIVO: Comparar a evolução pós-operatória de pacientes com refluxo de prótese valvar discreto/moderado (D/M) ou importante (Imp). MÉTODOS: Dentre 1.350 pacientes submetidos a cirurgia valvar entre 1999 e 2001, foram selecionados 185 pacientes com refluxo de prótese valvar. Desses pacientes, foram avaliados retrospectivamente dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos de uma amostra de 58 pacientes (37 homens) com refluxo de prótese valvar no pré e/ou no pós-operatório de troca valvar com dados completos em prontuários, sendo 36 com refluxo D/M versus 22 com refluxo Imp. RESULTADOS: A incidência de reoperação foi de 11,1% no Grupo D/M versus 22,7% no Grupo Imp (odds ratio = 2,35 [IC95% 0,56-9,94]). Endocardite foi a causa de reoperação em 75% dos pacientes do Grupo D/M e em 60% do Grupo Imp. As biopróteses aórticas foram as mais acometidas por refluxo (55,8% no Grupo D/M e 57,7% no Grupo Imp). Evoluíram sem refluxo de prótese valvar no segundo pós-operatório 40% dos pacientes com refluxo prévio D/M versus 21,4% dos pacientes com refluxo de prótese valvar Imp. Não houve diferenças significantes nas variáveis laboratoriais. CONCLUSÕES: (1) Os portadores de refluxo importante têm maior probabilidade de reoperação. (2) Endocardite foi a causa mais frequente de reoperação para qualquer grau de refluxo. (3) O refluxo de prótese valvar importante é de mais difícil resolução completa após tratamento cirúrgico.BACKGROUND: Prosthetic valve leak is a possible complication of surgical valve replacement. Although uncommon, its consequences may be serious. Few studies correlate the degree of prosthetic valve leak with clinical events. OBJECTIVE: To compare the postoperative outcome of patients with mild/moderate (Mi/Mo) or severe (Sev) prosthetic valve leak METHODS: A total of 185 patients with prosthetic valve leak were selected among 1350 patients undergoing heart valve surgery between 1999 and 2001. Of these, a sample of 58 patients (37 men) with prosthetic valve leak (36 with Mi/Mo versus 22 with Sev leak) in the pre and/or postoperative period of heart valve replacement had complete medical record data, so their clinical, laboratory and echocardiographic data could be retrospectively assessed. RESULTS: The incidence of reoperation was 11.1% in the Mi/Mo group, versus 22.7% in the Sev group (odds ratio = 2.35 [95% CI 0.56-9.94]). Endocarditis was the cause of reoperation in 75% of the patients of the Mi/Mo group and in 60% of the Sev group. Aortic bioprostheses were those most frequently related to leak (55.8% in the Mi/Mo group and 57.7% in the Sev group). Forty percent of the patients with previous Mi/Mo leak did not present prosthetic valve leak on postoperative day 2 versus 21.4% of the patients with Sev prosthetic valve leak. No significant differences were found regarding laboratory variables. CONCLUSIONS: (1) Patients with severe leak are more likely to undergo reoperation. (2) Endocarditis was the most frequent cause of reoperation for any leak degree. (3) Severe prosthetic valve leak is more difficult to fully resolve after surgical treatment.FUNDAMENTO: El reflujo de prótesis valvular es una posible complicación de la cirugía de reemplazo valvular. Aunque raras, sus consecuencias pueden resultar severas. Hay pocos estudios que correlacionan el grado del reflujo de prótesis valvular con los eventos clínicos de los pacientes. OBJETIVO: Comparar la evolución postoperatoria de pacientes con reflujo de prótesis valvular leve/moderado (L/M) o severo (S). MÉTODOS: Teniendo en cuenta a los 1.350 pacientes sometidos a la cirugía valvular entre el 1999 y el 2001, se seleccionaron a 185 pacientes con reflujo de prótesis valvular. De ellos, se evaluaron retrospectivamente datos clínicos, laboratoriales y ecocardiográficos de una muestra de 58 pacientes (37 varones) con reflujo de prótesis valvular en el pre y/o en el postoperatorio de reemplazo valvular con datos completos en prontuarios, con 36 presentado reflujo L/M versus 22 con reflujo S. RESULTADOS: La incidencia de reoperación fue del 11,1% en el Grupo L/M versus el 22,7% en el Grupo S (odds ratio = 2,35 [IC95% 0,56-9,94]). La Endocarditis fue la causa de reoperación en el 75% de los pacientes del Grupo L/M y en el 60% del Grupo S. Las bioprótesis aórticas fueron las más afectadas por reflujo (el 55,8% en el Grupo L/M y el 57,7% en el Grupo S). Evolucionaron sin reflujo de prótesis valvular en el segundo postoperatorio el 40% de los pacientes con reflujo previo L/M versus el 21,4% de los pacientes con reflujo de prótesis valvular S. No hubo diferencia significantes en las variables laboratoriales. CONCLUSIÓN: 1) Los portadores de reflujo severo tienen mayor probabilidad de reoperación. 2) Endocarditis fue la causa más frecuente de reoperación para cualquier grado de reflujo. 3) El reflujo de prótesis valvular severo es de más difícil resolución completa tras tratamiento quirúrgico