Explaining variation in Down's syndrome screening uptake: comparing the Netherlands with England and Denmark using documentary analysis and expert stakeholder interviews.

Background: The offer of prenatal Down’s syndrome screening is part of routine antenatal care in most of Europe; however screening uptake varies significantly across countries. Although a decision to accept or reject screening is a personal choice, it is unlikely that the widely differing uptake rates across countries can be explained by variation in individual values alone. The aim of this study was to compare Down’s syndrome screening policies and programmes in the Netherlands, where uptake is relatively low ( 90% respectively), in an attempt to explain the observed variation in national uptake rates. Methods: We used a mixed methods approach with an embedded design: a) documentary analysis and b) expert stakeholder analysis. National central statistical offices and legal documents were studied first to gain insight in demographic characteristics, cultural background, organization and structure of healthcare followed by documentary analysis of primary and secondary sources on relevant documents on DSS policies and programme. To enhance interpretation of these findings we performed in-depth interviews with relevant expert stakeholders. Results: There were many similarities in the demographics, healthcare systems, government abortion legislation and Down’s syndrome screening policy across the studied countries. However, the additional cost for Down’s syndrome screening over and above standard antenatal care in the Netherlands and an emphasis on the ‘right not to know’ about screening in this country were identified as potential explanations for the ‘low’ uptake rates of Down’s syndrome screening in the Netherlands. The social context and positive framing of the offer at the service delivery level may play a role in the relatively high uptake rates in Denmark. Conclusions: This paper makes an important contribution to understanding how macro-level demographic, social and healthcare delivery factors may have an impact on national uptake rates for Down’s syndrome screening. It has suggested a number of policy level and system characteristics that may go some way to explaining the relatively low uptake rates of Down’s syndrome screening in the Netherlands when compared to England and Denmark

Kwaliteitsindicatoren van de Nederlandse downsyndroom screening laboratoria 2010

Het RIVM heeft voor de tweede keer de prestaties van de Nederlandse downsyndroom-screeninglaboratoria geanalyseerd, en wel over het jaar 2010. Hieruit blijkt dat de tests naar behoren zijn uitgevoerd. De screening bestaat formeel sinds 1 januari 2007 en omvat een test op twee parameters uit bloed en een nekplooimeting. Met de evaluatie wordt voldaan aan de opdracht aan het referentielaboratorium om de kwaliteit van de screening te bewaken. Voor de analyse hebben de zeven screeningslaboratoria, verspreid over Nederland, die de bloedtests uitvoeren, hun data over 2010 beschikbaar gesteld. Eén daarvan is het referentielaboratorium, dat is ondergebracht bij het RIVM. Algemene bevindingen In 2010 zijn in totaal 50.494 screeningstests afgenomen; dit betekent dat 26,8 procent van de zwangeren een dergelijke test laat uitvoeren (iets meer dan in 2009). De leeftijd waarop de test het vaakst wordt afgenomen ligt tussen 32 en 33,5 jaar (mediane leeftijd). Het percentage zwangeren dat volgens de screeningtest een hoog risico loopt op een kind met het Downsyndroom ligt rond de 6%. De prestaties van de laboratoria voldeden in het algemeen aan de kwaliteitseisen, en vielen bovendien allemaal binnen de internationale kwaliteitsnormen (UK NEQAS). Analyse bloedtests en nekplooimeting Verder zijn de gemiddelde concentraties (van de eiwitten PAPP-A en hCG-beta) van de bloedtests geëvalueerd, evenals de uitslagen van de nekplooimeting. Uit die analyse blijkt dat ze voldoen aan de kwaliteitscriteria die voor de screentests zijn opgesteld. Aanbevolen wordt onder andere om de instellingen van de kansberekeningssoftware van de laboratoria te evalueren, en daarbij nadrukkelijk aan te geven hoeveel van de kinderen die met downsyndroom zijn geboren, met de test zijn gedetecteerd. Een andere aanbeveling is om de screening naar andere chromosomale afwijkingen, te weten trisomie 13 en 18 in de evaluatie mee te nemen.This is the second report on the performance of Dutch screening laboratories pertaining to Down's syndrome screening. Data were kindly provided by the seven screening laboratories, and the evaluation was performed at the RIVM (housing the reference laboratory). The main purpose of this evaluation was to provide the annual (2010) number of screening tests (50,494), the participation rate of the pregnant population (26.8%), the median age of the participating pregnant women (32-33.5 years) and to give an impression of the proportion of high risk results for several regions (AMC-laboratory; 7.6%, RIVM-laboratory; 4.7%, VUMC laboratory; 7.2% and Rijnstate and MUMC laboratory; 5.9%). As was the case in 2009, there was a notable difference in the gestational age at blood sampling (at about 10 weeks in some regions and 12 weeks in others). The analytic performance was analysed by evaluating the concentrations of the serum parameters (pregnancy-associated plasma protein A; PAPP-A), the free ß subunit of human choriongonadotropin (fß hCG) and the nuchal translucency (NT) measurement and secondary parameters, showing that mostly, these parameters were according to quality standards during 2010. As data of two other quality control programmes - that all laboratories participate in - were also according to standards, we conclude that no major problems occurred in 2010. Recommendations based on the conclusions of this report include a thorough evaluation of the settings of risk estimation software and an evaluation of the detection rates and false positive rates for Down syndrome, applying fixed targets for the evaluation. If possible, the evaluation will be performed using the national prenatal screening database, 'Peridos'.VW

Kwaliteitsindicatoren van de Nederlandse downsyndroom screening laboratoria 2009 (deels 2007-2008)

Het RIVM heeft voor het eerst de prestaties van de Nederlandse downsyndroomscreeninglaboratoria geanalyseerd, en wel over het jaar 2009. Hieruit blijkt dat de tests naar behoren zijn uitgevoerd. De screening bestaat formeel sinds 1 januari 2007 en omvat twee bloedtests en een nekplooimeting. Met de evaluatie wordt voldaan aan de opdracht aan het referentielaboratorium om de kwaliteit van de screening te bewaken. Voor de analyse hebben de zeven screeningslaboratoria, verspreid over Nederland, die de bloedtests uitvoeren hun data over 2009 beschikbaar gesteld; Een daarvan is het referentielaboratorium, dat is ondergebracht bij het RIVM. Bevindingen: In 2009 zijn in totaal 48.457 screeningstests afgenomen; daarmee laat 25,7 procent van de zwangeren een dergelijke test uitvoeren. De leeftijd waarop de test het vaakst wordt afgenomen blijkt 32-33,5 jaar (mediane leeftijd). Het aantal zwangeren dat volgens de screeningtest een hoog risico loopt op een kind met het Downsyndroom is in het laboratorium van het AMC 6,3 procent, in het referentielaboratorium van het RIVM 4,8 procent, 7,4 procent bij het VUMClaboratorium en 5,4 procent voor dat van het MUMC. De laboratoria blijken op uiteenlopende momenten de test af te nemen: in sommige regio's gebeurde dat vroeg in de zwangerschap, in week 10. In andere later, in week 12. Een vroeg afgenomen test geeft een betere indicatie. Analyse bloedtests en nekpooimeting: Verder zijn de gemiddelde concentraties van de bloedtests geëvalueerd (van de stoffen PAPP-A en hCG-beta), evenals de uitslagen van de nekplooimeting (NT). Hieruit blijkt dat ze voldoen aan de kwaliteitscriteria die voor de screentests zijn opgesteld. Aanbevolen wordt de gegevens over de bloedtest voor de evaluatie aan te vullen met de ontbrekende gegevens over de nekplooimeting. Een eerste aanzet is daartoe in 2012 gemaakt door de landelijke database met deze gegevens, Peridos, voor deze analyse in te zetten.This is the first report on the performance of Dutch screening laboratories with regard to Down's syndrome screening. Data were kindly provided by the seven screening laboratories and the evaluation was performed at the RIVM (housing the reference laboratory). The main achievement of this evaluation was to for the first time give the annual (2009) number of screening tests (48457), the participation of the pregnant population (25.7%), the median age of the participating pregnant women (32-33.5 years) and an impression of the proportion of high risk results for several regions (AMC-laboratory;6.3%, RIVMlaboratory; 4.8%, VUMC laboratory; 7.4% and MUMC laboratory; 5.4%). There were also notable differences in the gestational age at blood sampling (at about 10 weeks in some areas and 12 weeks in others). The analytic performance was analysed by evaluating the concentrations of the serum parameters (pregnancy-associated plasma protein A; PAPP-A), the free ß subunit of human choriongonadotropin (fß-hCG) and the nuchal translucency (NT) measurement and secondary parameters, showing that mostly, these parameters were according to quality standards during 2009. As data of two other quality control programmes that all laboratories participate in were also according to standards, we conclude that no major problems occurred in 2009. For the future, we will try to produce a more complete record of all performance indicators, possibly with the aid of a national database, 'Peridos'. Keywords:VW

-

The Dutch Health Council's report on Prenatal screening for Down's syndrome, neural tube defects and routine echoscopy (Dutch language) propagated the evaluation and implementation of new methods of risk estimation for Down's syndrome. The evaluation of these new methods is explicitly one of the aims of the current RIVM-project on Down's syndrome risk estimation.As method of choice, a risk estimation method based on PAPP-A and fbeta-hCG levels in the maternal circulation in the first trimester of pregnancy was selected. In combination with the measurement of the thickness of an echographically distinct area in the neck of a foetus, measured between week 10-14 of pregnancy (nuchal translucency thickness), this method provides a risk estimation for Down's syndrome pregnancies with a high detection rate for a low false positive rate. Pivotal in this kind of risk estimation are an accurate detection method for PAPP-A and fbeta-hCG. Moreover, modelled median values per day of gestation are needed for the actual risk calculation.To acquire these, we co-operated with three Amsterdam hospitals. These hospitals were familiar with the application procedures for Down's syndrome risk estimation through their participation in the RIVM second trimester ('triple test') program for Down's syndrome risk estimation. Moreover, they had a keen interest in acquiring a possibility for 1st trimester serum analysis and risk estimation. About 340 samples of well-described pregnancies were obtained. In these samples, PAPP-A and fbeta-hCG concentrations were determined by the AutoDelfia method. Using these concentrations, a mathematical relationship was determined between the gestational age and both PAPP-A and fbeta-hCG. To check whether these relationships were adequate, they were compared to those obtained from a larger dataset of another laboratory that used the same detection method. The median concentrations per week of pregnancy were compared to those of a second external study. Finally, using the established equations, concentrations of samples of an external quality control program were transferred into so-called multiple-of-the-median values and compared to the target values of the quality control program.All data together indicated that the modelled median concentrations of this study are fit for to use in a first trimester risk estimation procedure.Het Gezondheidsraadrapport 'Prenatale screening. Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie' (1) laat nadrukkelijk ruimte voor het evalueren van nieuwe methoden voor de schatting van het risico op een zwangerschap van een kind met Down syndroom. Het onderzoeken van dergelijke nieuwe methoden is ook een van de expliciete onderzoeksvragen van het onderhavige project. Vooral vanwege de verwachte hoge detectiegraad is gekozen voor het nader uitwerken van een risicoschattingsmethode gebaseerd op een meting van de nekplooi bij de foetus in week 10-14 van de zwangerschap (Eng: nuchal translucency thickness; NT), in combinatie met de meting van pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) en de vrije beta subunit van humaan choriongonadodotropine (fbeta-hCG) in het bloed van de moeder in het 1e trimester van de zwangerschap. Voor het operationeel maken van deze methode dienen allereerst betrouwbare of mediane concentraties (normaalwaarden) per zwangerschapsdag vastgesteld te worden. Dit gebeurde in samenwerking met het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG), het Academisch Medisch Centrum (AMC), en het ziekenhuis van de Vrije Universiteit (VUMC) in Amsterdam, die 1e trimester sera konden aanleveren. In deze sera werden de concentratie PAPP-A en fbeta-hCG bepaald met de AutoDelfia methode, die al routinematig gebruikt werd voor Down syndroom risicoschatting in het tweede trimester van de zwangerschap (de zgn. triple test). De PAPP-A en fbeta-hCG metingen van de serummonsters afkomstig van het VUMC en eerder uitgevoerde bepalingen van het VUMC bleken overeen te komen. Ze werden daarom geincludeerd bij het modelleren van mediane concentraties. Op basis van gegevens van 338 geanalyseerde sera werden mediane concentraties per zwangerschapsdag berekend. De mate van overeenkomst tussen de gevonden mediane concentraties per zwangerschapsweek en de gemodelleerde mediane waarden per zwangerschapsdag met beschikbare gegevens van andere laboratoria was acceptabel. De resultaten van deelname aan een extern kwaliteitscontroleprogramma voor PAPP-A en fbeta-hCG waren eveneens acceptabel. Geconcludeerd kan worden dat de bepaling van PAPP-A en fbeta-hCG concentraties in het eerste trimester van de zwangerschap in combinatie met de gemodelleerde mediane concentraties per zwangerschapsdag geschikt is voor de risicoschattingen voor Down syndroom. Voor de verdere voorbereiding van het routinematig uitvoeren van deze risicoschattingen zullen logistieke aspecten en kwaliteitsbewaking worden uitgewerkt

Down syndroom risicoschatting in het 1e trimester door bepaling van PAPP-A en vrij beta-hCG in serum.

Het Gezondheidsraadrapport 'Prenatale screening. Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie' (1) laat nadrukkelijk ruimte voor het evalueren van nieuwe methoden voor de schatting van het risico op een zwangerschap van een kind met Down syndroom. Het onderzoeken van dergelijke nieuwe methoden is ook een van de expliciete onderzoeksvragen van het onderhavige project. Vooral vanwege de verwachte hoge detectiegraad is gekozen voor het nader uitwerken van een risicoschattingsmethode gebaseerd op een meting van de nekplooi bij de foetus in week 10-14 van de zwangerschap (Eng: nuchal translucency thickness; NT), in combinatie met de meting van pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) en de vrije beta subunit van humaan choriongonadodotropine (fbeta-hCG) in het bloed van de moeder in het 1e trimester van de zwangerschap. Voor het operationeel maken van deze methode dienen allereerst betrouwbare of mediane concentraties (normaalwaarden) per zwangerschapsdag vastgesteld te worden. Dit gebeurde in samenwerking met het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG), het Academisch Medisch Centrum (AMC), en het ziekenhuis van de Vrije Universiteit (VUMC) in Amsterdam, die 1e trimester sera konden aanleveren. In deze sera werden de concentratie PAPP-A en fbeta-hCG bepaald met de AutoDelfia methode, die al routinematig gebruikt werd voor Down syndroom risicoschatting in het tweede trimester van de zwangerschap (de zgn. triple test). De PAPP-A en fbeta-hCG metingen van de serummonsters afkomstig van het VUMC en eerder uitgevoerde bepalingen van het VUMC bleken overeen te komen. Ze werden daarom geincludeerd bij het modelleren van mediane concentraties. Op basis van gegevens van 338 geanalyseerde sera werden mediane concentraties per zwangerschapsdag berekend. De mate van overeenkomst tussen de gevonden mediane concentraties per zwangerschapsweek en de gemodelleerde mediane waarden per zwangerschapsdag met beschikbare gegevens van andere laboratoria was acceptabel. De resultaten van deelname aan een extern kwaliteitscontroleprogramma voor PAPP-A en fbeta-hCG waren eveneens acceptabel. Geconcludeerd kan worden dat de bepaling van PAPP-A en fbeta-hCG concentraties in het eerste trimester van de zwangerschap in combinatie met de gemodelleerde mediane concentraties per zwangerschapsdag geschikt is voor de risicoschattingen voor Down syndroom. Voor de verdere voorbereiding van het routinematig uitvoeren van deze risicoschattingen zullen logistieke aspecten en kwaliteitsbewaking worden uitgewerkt.The Dutch Health Council's report on Prenatal screening for Down's syndrome, neural tube defects and routine echoscopy (Dutch language) propagated the evaluation and implementation of new methods of risk estimation for Down's syndrome. The evaluation of these new methods is explicitly one of the aims of the current RIVM-project on Down's syndrome risk estimation.As method of choice, a risk estimation method based on PAPP-A and fbeta-hCG levels in the maternal circulation in the first trimester of pregnancy was selected. In combination with the measurement of the thickness of an echographically distinct area in the neck of a foetus, measured between week 10-14 of pregnancy (nuchal translucency thickness), this method provides a risk estimation for Down's syndrome pregnancies with a high detection rate for a low false positive rate. Pivotal in this kind of risk estimation are an accurate detection method for PAPP-A and fbeta-hCG. Moreover, modelled median values per day of gestation are needed for the actual risk calculation.To acquire these, we co-operated with three Amsterdam hospitals. These hospitals were familiar with the application procedures for Down's syndrome risk estimation through their participation in the RIVM second trimester ('triple test') program for Down's syndrome risk estimation. Moreover, they had a keen interest in acquiring a possibility for 1st trimester serum analysis and risk estimation. About 340 samples of well-described pregnancies were obtained. In these samples, PAPP-A and fbeta-hCG concentrations were determined by the AutoDelfia method. Using these concentrations, a mathematical relationship was determined between the gestational age and both PAPP-A and fbeta-hCG. To check whether these relationships were adequate, they were compared to those obtained from a larger dataset of another laboratory that used the same detection method. The median concentrations per week of pregnancy were compared to those of a second external study. Finally, using the established equations, concentrations of samples of an external quality control program were transferred into so-called multiple-of-the-median values and compared to the target values of the quality control program.All data together indicated that the modelled median concentrations of this study are fit for to use in a first trimester risk estimation procedure.IG

Risk estimation for Down's syndrome and neural tube defects by analysis of triple test parameters in maternal serum 1999-2002

Tussen 1999 en 2002 zijn in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ongeveer 14000 zogenaamde triple testen uitgevoerd. De triple test is een bloedtest die de kans geeft op een zwangerschap van een kind met Down syndroom of met een open rug of open schedel (NBD). Als de uitkomst van zo'n test ongunstig is ('hoog risico') kan de zwangere vrouw beslissen of zij haar zwangerschap nader laat onderzoeken. Bij de triple test wordt in het bloed van de zwangere de concentratie bepaald van drie hormoonachtige stoffen. De gemeten concentraties en de leeftijd van de moeder zijn de basis voor de kansbepaling, die wordt berekend met een computerprogramma. De zwangere vrouwen voor wie een triple test was aangevraagd is gevraagd de uitkomst van de zwangerschap te melden. Met die gegevens kan de effectiviteit van de triple test onderzocht worden (epidemiologische evaluatie). Dit rapport presenteert die epidemiologische evaluatie, maar ook de herkomst van de aanvragen, de uitkomsten van de experimentele bepalingen en (voor het eerst) een overzicht van de individuele Down syndroom- en NBD-zwangerschappen. In de verslagperiode steeg het aantal aanvragen van ca. 3100 (1997-1999) tot ca. 3700 per jaar. Er waren geen veranderingen in de regionale herkomst, aanvragercategorie, en leeftijdsverdeling van de populatie zwangere vrouwen. In 1999 werd van 79% en in 2000-2001 van 84% van alle aanvragen een rapportage van de uitkomst van de zwangerschap ontvangen. In 1999 werd 90% van alle Down syndroom zwangerschappen gevonden en in de periode 2000-2001 80%, bij een percentage onterechte 'hoog risico' uitslagen van in beide periodes 15,6%. Van de NBD zwangerschappen werd in 1999 en 2000-2001 respectievelijk 50 en 0 % ontdekt bij een percentage onterechte 'hoog risico' uitslagen van respectievelijk 0,8 en 1,2%. Deze percentages geven aan dat aan bepaalde minimumeisen voor de triple test is voldaan (met uitzondering van het detectiepercentage voor NBD). Ook het gemiddelde van de concentraties van de drie stoffen die bij de triple test worden gemeten bevond zich binnen de gestelde grenzen. Verder laat dit rapport zien dat de meeste triple testen worden uitgevoerd bij een zwangerschapsduur tussen de 15 en 16 weken en dat de meeste monsters minder dan drie dagen in transport zijn tussen bloedafname en ons laboratorium. Bij triple testen uitgevoerd bij zwangeren met suikerziekte en bij tweelingzwangerschappen blijken de veranderingen in de concentraties van de triple test stoffen overeen te komen met literatuurgegevens.In this report we describe a survey of over 14,000 triple test requests to estimate risks for Down syndrome and neural tube defect (NTD) pregnancies. They were collected between 1999 and 2002, from all the provinces in the Netherlands except Groningen, Friesland and Drenthe. This research was carried out on order of the Health Care Inspectorate of the Dutch Ministry of Health, Welfare, and Sport. Pregnancies were classified as either normal singleton pregnancies or special (e.g. diabetic, twin) pregnancies. Experimental data of the triple test (alpha fetoprotein, unconjugated oestriol and human chorionic gonadotropin) for singleton normal pregnancies are given, with special reference to the age distribution of the population under investigation. The median values of the triple test parameters in Downs syndrome or neural tube defect-pregnancies are given, as well as the detection rate (DR) and false positive rate (FPR) of the triple test using reported data on the outcome of pregnancies. Special attention is given to e.g. the time a sample is in transport and the gestational age at which a blood sample is taken. Moreover, this report addresses in more detail the values of the triple test parameters in twin and diabetic pregnancies, and reports on individual cases of Down syndrome, neural tube defects and trisomy 18. The annual number of triple tests rose slightly in 2001 and 2002 to annually about 3700. No significant changes were found in the categories of requestors (e.g. hospital vs. obstetricians), regional distribution, and the median age at which women applied for a triple test. The distribution of multiple-of-the-median values for the triple test parameters were within the demands of the triple test risk estimation. A report of the outcome of the pregnancy was received for 79% of all the triple tests in 1999 and for 84% of the tests in 2000-March 2001. Based on these data, the DR for Down syndrome was 90% for a 15,6% FPR in 1999 and 80% for a 15,6% FPR in 2000-March 2001. The DR for NTD was 50% for a 0,8% FPR in 1999 and 0 % for a 1.2% FPR in 2000-March 2001 (however, in both periods only 2 NTD-pregnancies were reported). These specifications meet or exceed minimum demands for detection and false positive rates, as estimated from the age distribution of the pregnant women, except for the detection rate of NTD, which is lower then expected.IG

Risk estimation for Down's syndrome and neural tube defects by analysis of triple test parameters in maternal serum 1999-2002

In this report we describe a survey of over 14,000 triple test requests to estimate risks for Down syndrome and neural tube defect (NTD) pregnancies. They were collected between 1999 and 2002, from all the provinces in the Netherlands except Groningen, Friesland and Drenthe. This research was carried out on order of the Health Care Inspectorate of the Dutch Ministry of Health, Welfare, and Sport. Pregnancies were classified as either normal singleton pregnancies or special (e.g. diabetic, twin) pregnancies. Experimental data of the triple test (alpha fetoprotein, unconjugated oestriol and human chorionic gonadotropin) for singleton normal pregnancies are given, with special reference to the age distribution of the population under investigation. The median values of the triple test parameters in Downs syndrome or neural tube defect-pregnancies are given, as well as the detection rate (DR) and false positive rate (FPR) of the triple test using reported data on the outcome of pregnancies. Special attention is given to e.g. the time a sample is in transport and the gestational age at which a blood sample is taken. Moreover, this report addresses in more detail the values of the triple test parameters in twin and diabetic pregnancies, and reports on individual cases of Down syndrome, neural tube defects and trisomy 18. The annual number of triple tests rose slightly in 2001 and 2002 to annually about 3700. No significant changes were found in the categories of requestors (e.g. hospital vs. obstetricians), regional distribution, and the median age at which women applied for a triple test. The distribution of multiple-of-the-median values for the triple test parameters were within the demands of the triple test risk estimation. A report of the outcome of the pregnancy was received for 79% of all the triple tests in 1999 and for 84% of the tests in 2000-March 2001. Based on these data, the DR for Down syndrome was 90% for a 15,6% FPR in 1999 and 80% for a 15,6% FPR in 2000-March 2001. The DR for NTD was 50% for a 0,8% FPR in 1999 and 0 % for a 1.2% FPR in 2000-March 2001 (however, in both periods only 2 NTD-pregnancies were reported). These specifications meet or exceed minimum demands for detection and false positive rates, as estimated from the age distribution of the pregnant women, except for the detection rate of NTD, which is lower then expected.Tussen 1999 en 2002 zijn in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ongeveer 14000 zogenaamde triple testen uitgevoerd. De triple test is een bloedtest die de kans geeft op een zwangerschap van een kind met Down syndroom of met een open rug of open schedel (NBD). Als de uitkomst van zo'n test ongunstig is ('hoog risico') kan de zwangere vrouw beslissen of zij haar zwangerschap nader laat onderzoeken. Bij de triple test wordt in het bloed van de zwangere de concentratie bepaald van drie hormoonachtige stoffen. De gemeten concentraties en de leeftijd van de moeder zijn de basis voor de kansbepaling, die wordt berekend met een computerprogramma. De zwangere vrouwen voor wie een triple test was aangevraagd is gevraagd de uitkomst van de zwangerschap te melden. Met die gegevens kan de effectiviteit van de triple test onderzocht worden (epidemiologische evaluatie). Dit rapport presenteert die epidemiologische evaluatie, maar ook de herkomst van de aanvragen, de uitkomsten van de experimentele bepalingen en (voor het eerst) een overzicht van de individuele Down syndroom- en NBD-zwangerschappen. In de verslagperiode steeg het aantal aanvragen van ca. 3100 (1997-1999) tot ca. 3700 per jaar. Er waren geen veranderingen in de regionale herkomst, aanvragercategorie, en leeftijdsverdeling van de populatie zwangere vrouwen. In 1999 werd van 79% en in 2000-2001 van 84% van alle aanvragen een rapportage van de uitkomst van de zwangerschap ontvangen. In 1999 werd 90% van alle Down syndroom zwangerschappen gevonden en in de periode 2000-2001 80%, bij een percentage onterechte 'hoog risico' uitslagen van in beide periodes 15,6%. Van de NBD zwangerschappen werd in 1999 en 2000-2001 respectievelijk 50 en 0 % ontdekt bij een percentage onterechte 'hoog risico' uitslagen van respectievelijk 0,8 en 1,2%. Deze percentages geven aan dat aan bepaalde minimumeisen voor de triple test is voldaan (met uitzondering van het detectiepercentage voor NBD). Ook het gemiddelde van de concentraties van de drie stoffen die bij de triple test worden gemeten bevond zich binnen de gestelde grenzen. Verder laat dit rapport zien dat de meeste triple testen worden uitgevoerd bij een zwangerschapsduur tussen de 15 en 16 weken en dat de meeste monsters minder dan drie dagen in transport zijn tussen bloedafname en ons laboratorium. Bij triple testen uitgevoerd bij zwangeren met suikerziekte en bij tweelingzwangerschappen blijken de veranderingen in de concentraties van de triple test stoffen overeen te komen met literatuurgegevens

Risk analysis of the Down syndrome and neural tube defect pregnancies

Between 1995 and 1999 the RIVM processed about 16,000 triple tests to estimate risks for the Down syndrome and neural tube defect pregnancies. This research was carried out on order of the Health Care Inspectorate of the Dutch Ministry of Health, Welfare, and Sport. The survey described here investigated over 16,000 triple test requests from all the provinces in the Netherlands except Groningen, Friesland and Drenthe . Pregnancies were classified as either normal singleton pregnancies or special (e.g. diabetic, twin) pregnancies. Experimental data of the triple test (alpha fetoprotein, unconjugated oestriol and human chorionic gonadotropin hormone) for singleton normal pregnancies are given, with special reference to the age distribution of the population under investigation. The median values of the triple test parameters in Downs syndrome or neural tube defect-pregnancies are given, using reported data on the outcome of pregnancies, as well as the detection rate and false positive rate of the triple test. The practical and logistic implications of the triple test are discussed. A maximum was reached in 1996 of about 4000 triple test requests, with a stabilisation of around 3200 in the succeeding years. A decline in the number of requests from the university hospitals was accompanied by a rise in the number of applications from, in particular, peripheral hospitals. Between 1995 and 1999 an apparent rise from 34.1 to 35.1 years was observed in the median age of pregnant women requesting a triple test. This was accompanied by an elevation in the percentage of Down syndrome 'high risk' triple test results from 11.8 to 15.7%. Multiples of the median values for the triple test parameters were, with few exceptions, within the demands (log-normality, amount of bias) of the triple test risk estimation. A report of the outcome of the pregnancy was received for 70% of all the triple tests. Based on these data, the detection rate for Down syndrome was 89% for a 13.7% false positive rate, while the detection rate for neural tube defects was 63% for a 3.3% false positive rate. These specifications are in agreement with or exceed minimum values for detection and false positive rates, as estimated from the age distribution of the pregnant women.Tussen 1995 en 1999 zijn in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ca. 16000 triple testen uitgevoerd voor de bepaling van het risico op een zwangerschap van een kind met Down syndroom of een neuraalbuisdefect (NBD). In het rapport wordt een overzicht van de herkomst van de aanvragen gegeven, en gecategoriseert als monsters afkomstig van enkelvoudige zwangerschappen zonder bijzonderheden en overige zwangerschappen. Het geeft een overzicht van de experimenteel gevonden waarden van enkelvoudige 'niet bijzondere' zwangerschappen. Daarnaast geeft het op basis van teruggerapporteerde gegevens over de uitkomst van zwangerschappen een indicatie van de prestaties van de triple test. Daartoe worden o.a. het percentage opgespoorde Down syndroom en NBD zwangerschappen en het percentage onterecht als 'verhoogd' geclassificeerde triple test uitslagen gepresenteerd. In de verslagperiode werd na een aanvankelijk maximum in het aantal aanvragen (ca.4000) in 1996 een daling gezien tot ca. 3200 in de volgende jaren. Het aantal aanvragen van academische centra nam af ten gunste van het aantal aanvragen van o.a. de perifere ziekenhuizen. Gedurende de verslagperiode is de leeftijd van de zwangeren die een triple test doen hoger geworden. Dit veroorzaakt ook een hoger percentage 'verhoogd risico op Down syndroom zwangerschap' uitslagen. Van ca. 70% van de zwangerschappen waarvoor een triple test is aangevraagd zijn uiteindelijk post partum gegevens ontvangen. Deze zijn noodzakelijk voor het bepalen van het percentage opgespoorde Down syndroom en NBD zwangerschappen. De multiple-of-the-median waarden van de triple test parameters (alfafoetoproteine, ongeconjugeerd oestriol en humaan choriongonadotropine), voldeden, behoudens enkele uitzonderingen, aan de eisen van log-normaliteit en bias die de triple test risicoschatting verlangt. In de periode 1995-1999 werd 89% van de Down syndroom zwangerschappen opgespoord bij een percentage onterecht verhoogde uitslagen van 13.7 %. Van de NBD zwangerschappen werd 63% opgespoord bij een percentage onterecht verhoogde uitslagen van 3.3%. De triple test zoals uitgevoerd bij het RIVM presteert daarmee in termen van het percentage opgespoorde Down syndroom zwangerschappen en percentage onterecht verhoogde uitslagen vergelijkbaar met of beter dan modelmatig bepaalde grenswaarden op basis van de leeftijdsverdeling van de zwangeren. Dit rapport geeft ook een beschrijving van de praktische en logistieke aspecten van het uitvoeren van de triple test, waarbij de nadruk ligt op de complexe relaties tussen de verschillende actoren in de aanvraagcyclus en de daardoor veroorzaakte knelpunten