Inflammatory pseudotumor of the liver: a case report and review of the literature

<p>Abstract</p> <p>Introduction</p> <p>Inflammatory pseudotumor of the liver represents a fairly uncommon pathology. Although it is a benign tumor, the correct diagnosis can be missed.</p> <p>Case presentation</p> <p>We report the case of a 55-year-old Caucasian man, who presented with a one-month history of abdominal pain and weight loss. He was diagnosed with a primary liver tumor by computed tomography and magnetic resonance imaging. Alpha-fetoprotein levels ranged within normal limits. A right posterior sectorectomy was performed. Histopathology revealed an inflammatory pseudotumor of the liver. Our patient remains in good condition one year later.</p> <p>Conclusion</p> <p>Although inflammatory pseudotumor of the liver is usually a benign process, controversy regarding its management still exists. With this case report we review the existing literature and consider hepatectomy as a safe treatment approach.</p

Intussusception of the small bowel secondary to malignant metastases in two 80-year-old people: a case series

<p>Abstract</p> <p>Introduction</p> <p>Small bowel intussusception is rare in adults and accounts for one percent of all bowel obstructions. Malignancy is the etiologic agent in approximately 50 percent of all cases.</p> <p>Case presentation</p> <p>Our first patient was an 80-year-old Caucasian woman with signs and symptoms of intermittent bowel obstruction for the last 12 months. Pre-operative investigation by abdominal computed tomography scanning revealed an obstruction at the ileocecal valve. Exploratory laparotomy revealed an ileocecal intussusception. She underwent an enterectomy. Histological examination showed metastatic breast cancer (lobular carcinoma). Our patient had previously undergone a mastectomy due to carcinoma three years earlier.</p> <p>Our second patient was an 80-year-old Caucasian man with signs and symptoms of acute bowel obstruction. Pre-operative investigation by abdominal computed tomography scanning showed an intussusception in the proximal part of the small bowel. Exploratory laparotomy revealed a jejunojejunal intussusception. He underwent an enterectomy. Histological examination showed metastatic melanoma. Our patient had a prior history of a primary cutaneous melanoma which was excised two years ago.</p> <p>Conclusion</p> <p>Pre-operative determination of the etiologic agent of intussusception in the small bowel in adults is difficult. Although a computed tomography scan is very helpful, the diagnosis of intussusception is made by exploratory laparotomy and histological examination defines the etiologic agent. A prior malignancy in the patient's history must be taken under consideration as a possible cause of intussusception.</p

Evaluation of intraluminal intestinal administration of oxygenated perfluorocarbons (PFC) in acute enteric ischemia-reperfusion: experimental study in rabbits

Intestinal ischemia-reperfusion injury is a phenomenon often confronted in various surgical procedures, such as small bowel transplantation, abdominal aneurysm repair, necrotizing enterocolitis in neonates and in shock. It is associated with high morbidity and mortality rate which is above 50%. In recent years, it has been clear that the intestinal tract is one of the prime organs involved in ischemia-reperfusion injury. Multiple organ failure is a frequent complication after intestinal ischemia-reperfusion injury and is a common cause of death. A number of therapeutic approaches, that include radical scavengers and protease inhibitors, have been studied in order to reduce IR injury. Liquid perfluorocarbons (PFCs) are biologically inert compounds, well known for their high ability to carry respiratory gases from and towards the tissues, and have already been used in experimental studies of ischemia-reperfusion injury. The aim of this study is to evaluate the potential protective effect of intraluminal intestinal administration of oxygenated perfluorocarbons (PFC) on the enteric viability in an experimental model of acute ischemia-reperfusion (I/R). Twenty rabbits (White New Zealand, mean weight 2.500±3.500g) were divided randomly into four groups. Mesenteric ischemia was verified by Doppler examination, inspection of pale discoloration of the intestine and loss of pulses of the mesenteric circulation. The duration of ischemia was 120 min, followed by 60 min of reperfusion. Venous blood samples and antimesenteric wedge intestinal biopsies were taken at time 0, 60 min, 120 min (ischemia period), 150 min and 180 min, in order to determine quantitatively parameters involved in the ischemia/reperfusion syndrome. The parameters that were determined are the following: CPK, P, CRP, Ht, Hb, WBC, PLT. Were also measured the MDA (malondialdeyde) levels of the small bowel tissue, the levels of lactate levels in the blood and the enteric tissue. Finally, the IR injury was assessed by changes in mucosal integrity and brush border disaccharidase activities. Small bowel tissue samples were taken for light and electron microscope study. Animals of group A were subjected to laparotomy alone, sham group. The rabbits of group B were subjected to acute ischemia-reperfusion without administration of oxygenated perfluorocarbons. In group C, rabbits were subjected to acute ischemia reperfusion with administration of oxygenated perfluorocarbons 30 min before the ischemic period, whereas, in group D, the oxygenated perfluorocarbons were administrated 60 min after the onset of the ischemic period. In this experimental study was assessed that injuries of reperfusion are major compared to the ones of mere ischemia, as observed by the measurement of a significant factor of lipid peroxidation against ROS production, like MDA. Moreover, the variation of the lactate values was analyzed, both in the serum and in the bowel tissue, along with mucosal dissacharidase activity, and the results of the electronic microscope, which all led to the former outcome. The benefits of PFC are observed in the different values of the factors mentioned before in groups C and D. In these groups, MDA, lactate and dissacharidase values noted a statistically significant decrease, especially in perspective of the group B, where no PFC was administrated after IR. Among groups C and D, the alteration of the mean of group C indicates better results. This is explained by the fact that in group C, PFC is administrated 30 min previous to the ischemia. It is thought possible that early administration of PFC provides such an oxygen sufficiency that can preserve a substantial part of the bowel tissue structure. Thereby, ischemia injuries are eliminated and, consequently, the impending reperfusion in group C better than group D, where oxygen appears at the middle of the ischemic period. Ischemic injuries in group D seem to be reversible and, by providing PFC, reperfusion injuries become less intense, compared to the ones of group B. Light microscope revealed that the histological condition of the bowel tissue was distinctly worse at the animals of group B, with prominent deterioration of the villi morphology. On the contrary, animals of groups C and D, where PFC was administered, had less deterioration according to the Chiu classification. The comparison between the groups that used PFC, revealed a better condition of the tissue sections of group C. Electron microscope showed deterioration of mucosal cells in group B, (mitochondria swelling, apoptosis of cristae) as well in 120 min of ischemia as in 180 min of reperfusion. Similar deterioration was noticed when PFC was administered even though of a less intense effect than the ones of the corresponding experimental times of group B. Similarly as with the light microscope, group C presented the least intense deterioration of tissue section amongst the groups that received PFC. In conclusion, administration of PFC alternates the unfavorable outcome that the IR syndrome induces, since it constrains the bowel mucosa injuries. Intraluminal use of PFC can not substitute surgical reperfusion, when needed, but seems to increase the time interval for the surgery to occur.Οι βλάβες µετά από ισχαιµία-επαναιµάτωση είναι συχνό φαινόµενο που συναντάται σε διάφορες χειρουργικές επεµβάσεις, όπως µεταµόσχευση λεπτού εντέρου, αποκατάσταση ανευρύσµατος κοιλιακής αορτής, νεκρωτική εντεροκολίτιδα των νεογνών και σε καταπληξία. Συνδυάζεται µε πολύ υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα µε ποσοστό πάνω από 50%. Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει πια φανερό ότι ο εντερικός σωλήνας αποτελεί ένα από τα πρώτα όργανα που εµπλέκονται στις βλάβες ισχαιµίας-επαναιµάτωσης. Η πολυοργανική ανεπάρκεια είναι µια συχνή επιπλοκή µετά από ισχαιµία-επαναιµάτωση και αποτελεί κοινή αιτία θανάτου. Έχει µελετηθεί µια σειρά θεραπευτικών προσεγγίσεων µε στόχο τη µείωση των βλαβών ισχαιµίας-επαναιµάτωσης, που περιλαµβάνουν δεσµευτές των δραστικών µορφών οξυγόνου, καθώς και αναστολείς των πρωτεασών. Οι υγροί φθοριοάνθρακες είναι ενώσεις βιοχηµικά ανενεργές, γνωστές για τη µεγάλη ικανότητά τους να µεταφέρουν αναπνευστικά αέρια από και προς τους ιστούς, και έχουν ήδη χρησιµοποιηθεί σε πειραµατικές µελέτες βλαβών ισχαιµίας-επαναιµάτωσης. Ο σκοπός αυτής της µελέτης ήταν να εκτιµηθεί ο προστατευτικός ρόλος της χορήγησης του οξυγονωµένου φθοριοάνθρακα στον αυλό του εντέρου στη βιωσιµότητα του εντέρου σε ένα πειραµατικό µοντέλο οξείας ισχαιµίαςεπαναιµάτωσης. Χρησιµοποιήθηκαν 20 κόνικλοι ως πειραµατόζωα, βάρους 2,5-3,5kg. Τα πειραµατόζωα χωρίσθηκαν σε τέσσερις οµάδες µε συµµετοχή σε κάθε οµάδα πέντε πειραµατόζωων. Η επιβεβαίωση της πλήρους ισχαιµίας και της επαναιµάτωσης έγινε µε έλεγχο Doppler. Η διάρκεια της ισχαιµίας ήταν 120 min και της επαναιµάτωσης 60 min. Σε όλα τα πειραµατόζωα έγιναν αιµοληψίες και βιοψίες µε την εισαγωγή στην αναισθησία στα 60 και 120 min µετά την πρόκληση της ισχαιµίας, καθώς και 30 και 60 min µετά την άρση της ισχαιµίας για τον ποσοτικό προσδιορισµό παραγόντων που συµµετέχουν στο σύνδροµο ισχαιµίαςεπαναιµάτωσης. Οι παράγοντες που προσδιορίσθηκαν είναι οι παρακάτω: CPK, P, CRP, Ht, Hb, WBC, PLT. Επίσης, εκτιµήθηκε ένας σηµαντικός δείκτης λιπιδικής υπεροξείδωσης µε τη µέτρηση της µαλονικής δυαλδεΰδης (MDA), µετρήθηκαν τα επίπεδα του γαλακτικού οξέος στον ορό του αίµατος και στο βλεννογόνο του εντέρου και η ενζυµατική δράση των δισακχαριδασών του εντερικού βλεννογόνου (µαλτάσης και σουκράζης). Τέλος, πραγµατοποιήθηκαν µε οπτικό και ηλεκτρονικό µικροσκόπιο ολοτοιχωµατικές βιοψίες λεπτού εντέρου για την τεκµηρίωση των βλαβών ισχαιµίας-επαναιµάτωσης. Οι κόνικλοι της οµάδας Α χρησιµοποιήθηκαν ως οµάδα ελέγχου. Οι κόνικλοι αυτοί υποβλήθηκαν µόνο σε αναισθησία και ενδοφλέβια χορήγηση υγρών. Στους κονίκλους της οµάδας Β πραγµατοποιήθηκε οξεία ισχαιµία-επαναιµάτωση, αλλά δε χορηγήθηκε οξυγονωµένος φθοριοάνθρακας. Στην οµάδα Γ οι κόνικλοι υποβλήθηκαν σε οξεία ισχαιµία-επαναιµάτωση µε χορήγηση του οξυγονωµένου φθοριοάνθρακα 30 min πριν την πρόκληση της ισχαιµίας, ενώ στην οµάδα ∆ ο οξυγονωµένος φθοριοάνθρακας χορηγήθηκε 60 min από την πρόκληση της ισχαιµίας. Στην πειραµατική αυτή µελέτη διαπιστώθηκε ότι οι βλάβες µετά από επαναιµάτωση είναι πλέον εκσεσηµασµένες από ότι κατά την ισχαιµία, όπως παρατηρήθηκε από την MDA. Αξιολογήθηκαν ακόµη οι µεταβολές των τιµών του γαλακτικού οξέος, τόσο στον ορό όσο και στον εντερικό ιστό, της δραστικότητας των δισακχαριδασών του εντερικού βλεννογόνου, καθώς και τα αποτελέσµατα του οπτικού και ηλεκτρονικού µικροσκοπίου, που οδηγούν στην ίδια µε την προηγούµενη παρατήρηση. Η ευεργετική δράση του οξυγονωµένου φθοριοάνθρακα παρατηρείται στις µεταβολές των προαναφερόµενων παραγόντων στις οµάδες Γ και ∆. Στις οµάδες αυτές οι τιµές της MDA, του γαλακτικού οξέος, καθώς και των δισακχαριδασών παρουσιάζουν στατιστικά σηµαντική µείωση σε σχέση κυρίως µε την οµάδα Β, όπου πραγµατοποιήθηκε ισχαιµία-επαναιµάτωση χωρίς όµως χορήγηση του οξυγονωµένου φθοριοάνθρακα. Μεταξύ των οµάδων Γ και ∆ οι µεταβολές των µέσων τιµών είναι καλύτερες στην οµάδα Γ. Αυτό όµως εξηγείται από το γεγονός ότι ο οξυγονωµένος φθοριοάνθρακας στην οµάδα Γ χορηγείται 30 min πριν από την πρόκληση της ισχαιµίας. Πιθανολογείται ότι η πρώϊµη χορήγηση του οξυγονωµένου φθοριοάνθρακα προσφέρει τέτοια επάρκεια οξυγόνου στη φάση της ισχαιµίας, ώστε να διατηρεί σε µεγάλο ποσοστό ακέραια την αρχιτεκτονική δοµή του κυττάρου του εντερικού βλεννογόνου. Στην οµάδα ∆, παρ’ όλο που έχουν ξεκινήσει ήδη οι βλάβες ισχαιµίας, φαίνεται ότι αυτές είναι αναστρέψιµες. Μάλιστα µε τη φαρµακευτική παρέµβαση οι βλάβες επαµαιµάτωσης γίνονται ηπιότερες, αν συγκριθούν µε αυτές της οµάδας Β. Το οπτικό µικροσκόπιο έδειξε ότι η ιστολογική εικόνα του βλεννογόνου του εντέρου ήταν σαφώς βαρύτερη στα πειραµατόζωα της οµάδας Β µε χαρακτηριστική την αλλοίωση της µορφολογίας των λαχνών. Αντίθετα, στα πειραµατόζωα των οµάδων Γ και ∆, όπου και έγινε η φαρµακευτική παρέµβαση µε τη χορήγηση του οξυγονωµένου φθοριοάνθρακα, οι αλλοιώσεις ήταν σαφώς καλύτερες σύµφωνα µε την κατά Chiu ταξινόµηση. Η σύγκριση στις οµάδες της φαρµακευτικής παρέµβασης έδειξε καλύτερη εικόνα στην οµάδα Γ. Το ηλεκτρονικό µικροσκόπιο έδειξε στην οµάδα Β αλλοιώσεις στα κύττταρα του εντερικού βλεννογόνου (διόγκωση µιτοχονδρίων, απόπτωση ψυκτροειδούς παρυφής) τόσο στα 120 min της ισχαιµίας όσο και στα 180 min της επαναιµάτωσης. Όταν χορηγήθηκε ο οξυγονωµένος φθοριοάνθρακας, παρατηρήθηκαν αλλοιώσεις που ήταν ανάλογες αλλά ηπιότερες από εκείνες της οµάδας Β. Ανάλογα µε το οπτικό µικροσκόπιο παρατηρήθηκαν και εδώ ηπιότερες αλλοιώσεις στην οµάδα Γ σε σχέση µε την οµάδα ∆. Από τα παραπάνω συµπεραίνεται ότι η χορήγηση του οξυγονωµένου φθοριοάνθρακα µεταβάλλει την καταστρεπτική έκβαση του συνδρόµου οξείας ισχαιµίας-επαναιµάτωσης, αφού περιορίζει τη βαρύτητα των βλαβών του εντερικού βλεννογόνου. Η ενδοαυλική χορήγηση του οξυγονωµένου φθοριάνθρακα δεν έρχεται να υποκαταστήσει τη χειρουργική επαναιµάτωση, όταν απαιτείται, αλλά φαίνεται ότι αυξάνει το χρονικό περιθώριο για την πραγµατοποίηση της επέµβασης

Pancreatic surgery outcomes: multicentre prospective snapshot study in 67 countries

Background: Pancreatic surgery remains associated with high morbidity rates. Although postoperative mortality appears to have improved with specialization, the outcomes reported in the literature reflect the activity of highly specialized centres. The aim of this study was to evaluate the outcomes following pancreatic surgery worldwide.Methods: This was an international, prospective, multicentre, cross-sectional snapshot study of consecutive patients undergoing pancreatic operations worldwide in a 3-month interval in 2021. The primary outcome was postoperative mortality within 90 days of surgery. Multivariable logistic regression was used to explore relationships with Human Development Index (HDI) and other parameters.Results: A total of 4223 patients from 67 countries were analysed. A complication of any severity was detected in 68.7 percent of patients (2901 of 4223). Major complication rates (Clavien-Dindo grade at least IIIa) were 24, 18, and 27 percent, and mortality rates were 10, 5, and 5 per cent in low-to-middle-, high-, and very high-HDI countries respectively. The 90-day postoperative mortality rate was 5.4 per cent (229 of 4223) overall, but was significantly higher in the low-to-middle-HDI group (adjusted OR 2.88, 95 per cent c.i. 1.80 to 4.48). The overall failure-to-rescue rate was 21 percent; however, it was 41 per cent in low-to-middle-compared with 19 per cent in very high-HDI countries.Conclusion: Excess mortality in low-to-middle-HDI countries could be attributable to failure to rescue of patients from severe complications. The authors call for a collaborative response from international and regional associations of pancreatic surgeons to address management related to death from postoperative complications to tackle the global disparities in the outcomes of pancreatic surgery (NCT04652271; ISRCTN95140761)