Tomada de decisão em condição de informação parcial: estudo de caso em acidente aéreo / Decision making under partial information: case study in aviation accident

Em pouco mais de cem anos as aeronaves passaram de sonhos para máquinas modernas que cruzam oceanos e transportam milhares de pessoas todos os dias. A difusão do transporte aéreo somente foi possível graças ao desempenho crescente em termos de segurança, levando o risco de acidentes aéreos para valores realmente baixos. Redundâncias e equipamentos de segurança foram incorporados aos projetos, funcionando como camadas preventivas e mitigadoras na busca pela redução máxima do risco. Embora tecnologicamente sofisticados, anomalias em equipamentos, seja por erro de projeto, falhas de manutenção ou eventos aleatórios podem sempre ocorrer. E quando uma falha acontece a última camada de proteção é a tripulação. Piloto e copiloto se tornam responsáveis por reestabelecer a ordem e conduzir aeronave e passageiros de volta ao solo em  segurança. Porém, nessas situações normalmente os tripulantes não dispõem de todas as informações necessárias para entender o que está ocorrendo e assim tomar decisões. A decisão precisa ser realizada em um contexto de informação parcial e com enorme pressão temporal, condições típicas para a ocorrência dos chamados “erros humanos”. Neste artigo analisou-se acidente ocorrido em setembro de 2008 envolvendo aeronave executiva Learjet 60. Durante tentativa de decolagem no aeroporto da cidade de Columbia, na Carolina do Sul, nos Estados Unidos, um dos pneus do trem de pouso principal colapsou, gerando enorme trepidação e desviando a aeronave de seu rumo. Surpreendidos pela falha já em alta velocidade, a tripulação inicialmente diverge sobre a melhor ação a ser adotada, mas rapidamente opta por interromper a corrida de decolagem. Todavia na sequência os demais pneus também colapsam, projetando detritos contra o dorso do Learjet e danificando equipamentos críticos – inclusive um sensor fundamental para o acionamento dos reversos. A falha nos reversos surpreende pela segunda vez a tripulação, que se vê sem opções para conter a aeronave ainda no interior da pista. O Learjet cruza a cabeceira oposta e colide com inúmeros obstáculos, matando quatro dos seis ocupantes. Falhas de manutenção e de projeto prepararam terreno para que este acidente viesse a ocorrer, porém foram as decisões da tripulação, tomadas a partir de informações parciais e enorme pressão temporal, que completaram a cadeia de eventos

Lições aprendidas de incidente envolvendo aeronave modelo boeing 737-8 (MAX): estudo de caso do voo LNI043 / Lessons learned from incident involving boeing model 737-8 (MAX): flight case study LNI043

A aviação comercial mundial conta, nos dias atuais, com níveis extremamente elevados de segurança operacional. Neste contexto, ao longo dos últimos meses o setor trabalha para compreender os fatores contribuintes que levaram a queda de duas aeronaves novas, modelo Boeing 737-8 (MAX), em um intervalo de menos de seis meses. No final de outubro de 2019 o órgão oficial de investigação de acidentes aéreos da Indonesia (KNKT / Komite Nasional Keselamatan Transportasi) divulgou a versão final do relatório de investigação do acidente do voo LNI610, ocorrido um ano antes. O relatório apresenta não apenas a descrição do voo 610, mas também o detalhamento sobre o voo anterior, de número 043. Neste, uma tripulação diferente, pilotando a mesma aeronave, precisou lidar com as mesmas falhas que resultaram no acidente. Este artigo detalha o voo LNI043, as falhas encontradas e as respostas da tripulação. Entender como essa tripulação lidou com anomalias potencialmente letais e conduziu a aeronave em segurança até o destino representa importante oportunidade de aprendizado. Além de detalhar o voo, o presente artigo discute a falha do sensor de ângulo de ataque e como a falha de um único sensor afetou profundamente a controlabilidade da aeronave. Diversos comportamentos da tripulação também são analisados, tais como o briefing pré-voo, o modo de lidar com as anomalias, a divisão de tarefas, a decisão de continuar até o destino e o registro final do voo para o setor de manutenção. Compreender o sucesso desta tripulação é uma oportunidade ainda pouco explorada no contexto dos acidentes envolvendo aeronaves da família MAX

Comportamento Humano e Tomada de Decisão: Estudo de Caso de Acidente em Empresa de Táxi Aéreo / Human Behavior and Decision Making: A Case Study of an Accident at an Air Taxi Company

Sistemas complexos e fortemente seguros, tais como aviação civil, apresentam desafios particulares para profissionais de segurança. O número reduzido de acidentes por vezes mascara problemas operacionais graves. Desvios comportamentais, falhas sistêmicas e organizacionais, complacência e tolerância podem permanecer ocultos durante muitos meses ou anos, até que algo grave aconteça. Diante da ausência de acidentes, gestores podem se tornar complacentes e tolerar comportamentos ruins por parte de suas equipes, ou outras falhas organizacionais, que somente serão percebidas e modificadas após a investigação de um acidente. O relatório final de investigação é uma peça valiosa na prevenção de eventos futuros e na promoção da segurança. É com este objetivo que o presente artigo detalha a dinâmica do acidente envolvendo aeronave de táxi aéreo operada pela empresa americana East Coast Jets. O acidente, ocorrido em 2008, foi investigado pela NSTB (2011) e o relatório final oficial gerado foi usado como base para este artigo. Dentre os fatores contribuintes destacam-se o processo de tomada de decisão em situações críticas, a gestão de risco ao longo do voo, a tolerância aos desvios comportamentais, tanto por parte dos tripulantes quanto da organização. No caso do voo East Coast Jets 81, aqui analisado, mesmo diante da piora significativa nas condições meteorológicas no destino, o piloto optou por manter seu planejamento original, decidido anteriormente com base em condições distintas. O piloto, fixado em seu objetivo original, realizou pouca ou nenhuma avaliação sobre as novas condições operacionais e o novo nível de risco, mostrando falhas no gerenciamento de risco operacional. Apoiado por política informal estabelecida pela East Coast Jets, o piloto deslocou o copiloto para executar tarefas de menor relevância. Isso, na prática, levava o voo 81 para uma condição de single-pilot, elevando a carga de trabalho do piloto e, deste modo, sua chance de cometer erros. Uma falha humana durante o pouso impediu que o piloto acionasse, rapidamente, o dispositivo de freio aerodinâmico, prejudicando a performance de frenagem da aeronave e comprometendo o pouso. A falha gerou uma situação crítica, exigindo decisões e ações rápidas, algo que o copiloto, deslocado, não tinha como realizar. A fadiga de ambos os tripulantes também foi avaliada pelos investigadores.  Enquanto o erro humano é inerente ao ser humano, o uso inteligente, planejado e adequado dos recursos disponíveis é capaz de prevenir erros e, mesmo quando o erro ocorrer, sua recuperação será mais rápida e tranquila – princípio fundamental da resiliência.

Comportamento humano em cenários complexos: múltiplos fatores contribuintes / Human behavior in complex scenarios: multiple contributing factors

Reconhecido como um dos meios de transporte mais seguros da atualidade, a segurança na aviação  evoluiu tão rapidamente que alguns recursos hoje rotineiramente empregados seriam simplesmente impensáveis poucas décadas atrás. Contudo, acidentes permanecem ocorrendo, e com eles surgem as oportunidades de melhoria. O acidente aqui analisado apresentou, dentre outros fatores contribuintes, a execução de uma complexa técnica de aproximação para pouso, visibilidade reduzida, restrições de velocidade em função de tráfego, baixa aderência aos procedimentos e possível fadiga. Quando analisados separadamente, cada um destes fatores poderia ser tratado de forma adequada, e raramente levaria a um acidente. Porém, sua ação combinada, tal qual foi observado no evento aqui estudado, criou um cenário de elevada complexidade. O gerenciamento do voo ficou prejudicado quando os fatores foram tratados de forma isolada Atualmente, parcela significativa do treinamento de tripulantes ocorre em simuladores de voo, ambiente completamente seguro para que os mais desafiadores cenários sejam reproduzidos. Contudo, normalmente esses treinamentos não contemplam um número tão elevado de fatores tal qual foi observado neste evento. A capacidade de tratar com maestria problemas específicos é fundamental para a garantia do voo seguro, porém, manter uma visão mais global também se revela necessário.

Comportamento humano e automação como fatores contribuintes em acidentes: estudo de caso de acidente aéreo em São Paulo, Brasil / Human behavior and automation as a contributing factor in accidents: a case study case study in São Paulo, Brazil

Fatores humanos são um dos principais fatores contribuintes para acidentes na aviação comercial ao longo de sua história. Buscando tornar o voo mais seguro, diversos sistemas automatizados foram sendo desenvolvidos. Pilotos automáticos com número crescente de recursos, autothrottle, navegação por GPS, sistemas de alerta em caso de aproximação com o solo (GPWS), entre outros. A automação inegavelmente contribuiu para tornar a aviação mais segura, porém, mesmo aeronaves altamente automatizadas sofrem acidentes. Entender as razões por trás de um acidente é o caminho para evitar novos acidentes. O presente artigo discute o acidente do voo TAM 402, ocorrido em 1996 na cidade de São Paulo. Diversos fatores contribuintes estiveram presentes, tais como: falha no sistema de controle do reverso, falha em diferentes sistemas de proteção ligados ao reverso, falhas de treinamento da tripulação, dificuldade dos pilotos em lidar com falhas do autothrottle, e incapacidade para compreender a origem da instabilidade da aeronave e assim garantir o voo seguro. O foco da tripulação no sistema de autothrottle, deixando de compreender que a falha era de abertura do reverso, fez com que seus esforços para recuperar a aeronave se mostrassem inúteis. Compreender o comportamento da tripulação do voo TAM 402 é pertinente ainda hoje, quando dificuldades na relação tripulação x sistemas automatizados continuam presentes em inúmeros acidentes.  

Comportamento humano e os primeiros anos da automação na aviação comercial: relembrando o acidente do voo aa965 / Human behavior and the early years of commercial aviation automation: remembering the accident of flight aa965

Em 1995 um Boeing 757 equipado com os mais modernos recursos computacionais disponíveis na época, operado por uma grande empresa de aviação norte-americana, e pilotado por dois tripulantes altamente treinados, colidiu contra uma montanha na Colômbia nas vésperas do Natal. O relatório oficial da investigação do acidente apontou inúmeros fatores contribuintes, tais como: má gestão e distribuição de tarefas no cockpit; erros na operação dos sistemas eletrônicos de navegação da aeronave; baixa consciência situacional; falha na tomada de decisão; e dificuldades de comunicação e entendimento entre a tripulação americana e o controle de tráfego aéreo local. É importante perceber que inúmeros destes fatores continuam atuais e presentes na aviação de hoje, tornando os aprendizados deste evento algo de interesse permanente para profissionais do setor. O presente artigo tomou como base as informações contidas no relatório oficial de investigação do acidente (AERONAUTICA CIVIL of THE REPUBLIC OF COLOMBIA, 1996) e outros estudos relacionados publicados a partir de então, permitindo construir um quadro bastante completo. Ao compreender o ocorrido em dezembro de 1995 torna-se possível extrair conhecimento relevante para elevar os índices de segurança da aviação atual, evitando que fatos semelhantes voltem a ocorrer

Duas abordagens para o ensino de segurança de processos nos cursos de graduação e pós-graduação em engenharia química no Brasil / Two approaches to teaching process safety in undergraduate and postgraduate courses in chemical engineering in Brazil

A indústria química é parte fundamental do desenvolvimento econômico e social brasileiro, porém, sua imagem muitas vezes está relacionada com acidentes e danos ambientais. Mudar esta visão passa por aumentar, cada vez mais, o nível de gerenciamento de segurança de processos nas plantas químicas nacionais, seja através de mudanças tecnológicas, reduzindo a severidade e probabilidade dos cenários, seja através de mudanças técnicas ou do investimento em formação e capacitação. Criar uma cultura de segurança é uma etapa fundamental para obter um processo mais seguro. Acreditando que a cultura de segurança deva ser parte integrante da formação acadêmica do profissional da engenharia química, este trabalho tem como objetivo apresentar duas abordagens, já em andamento, para o ensino de segurança de processos no Brasil. A primeira abordagem baseia-se na experiência observada em cursos de graduação de engenharia química, em particular na UFRJ e na USP. A segunda abordagem promove uma visão inovadora, onde a segurança de processos é ensinada a partir dos elementos de gestão de segurança propostos pela AIChE. Esta abordagem está sendo usada, de forma inédita, pela RSE Consultoria em seus cursosde pós-graduação e especialização em segurança de processo. Ao discutir ambas as abordagens espera-se promover o debate pela implementação de segurança de processos em outras IES brasileira

Duas abordagens para o ensino de segurança de processos nos cursos de graduação e pós-graduação em engenharia química no Brasil / Two approaches to teaching process safety in undergraduate and postgraduate courses in chemical engineering in Brazil

A indústria química é parte fundamental do desenvolvimento econômico e social brasileiro, porém, sua imagem muitas vezes está relacionada com acidentes e danos ambientais. Mudar esta visão passa por aumentar, cada vez mais, o nível de gerenciamento de segurança de processos nas plantas químicas nacionais, seja através de mudanças tecnológicas, reduzindo a severidade e probabilidade dos cenários, seja através de mudanças técnicas ou do investimento em formação e capacitação. Criar uma cultura de segurança é uma etapa fundamental para obter um processo mais seguro. Acreditando que a cultura de segurança deva ser parte integrante da formação acadêmica do profissional da engenharia química, este trabalho tem como objetivo apresentar duas abordagens, já em andamento, para o ensino de segurança de processos no Brasil. A primeira abordagem baseia-se na experiência observada em cursos de graduação de engenharia química, em particular na UFRJ e na USP. A segunda abordagem promove uma visão inovadora, onde a segurança de processos é ensinada a partir dos elementos de gestão de segurança propostos pela AIChE. Esta abordagem está sendo usada, de forma inédita, pela RSE Consultoria em seus cursosde pós-graduação e especialização em segurança de processo. Ao discutir ambas as abordagens espera-se promover o debate pela implementação de segurança de processos em outras IES brasileira

Panorama Geral de um Sistema de Gestão de Segurança de Processos Baseado no Risco (RBPS) no Contexto da Indústria Química/ Overview of a Risk-Based Process Safety Management System (RBPS) in the Context of the Chemical Industry

Grandes instalações industriais são construídas a partir de elevados investimentos públicos ou privados. O retorno do capital investido pode levar anos ou décadas para acontecer, e será profundamente dependente da produtividade da planta construída. Um dos fatores-chave para a produtividade industrial é a sua constância, característica que permite a concretização de contratos de longo prazo favoráveis com fornecedores de matérias-primas e com compradores dos produtos finais. Contudo, só se pode visar produtividade no longo prazo se a operação industrial caminhar ao lado da segurança de processos. Antes visto como um custo, o capital hoje investido em segurança é percebido como meio de promoção da sustentabilidade empresarial. O presente texto discute a abrangência de um sistema de gestão de segurança de processos adaptável as necessidades de empresas químicas dos mais variados portes. A arquitetura de sistema de gestão aqui discutida baseia-se no sistema Risk Based Process Safety, ou RBPS, proposto pelo CCPS / AIChE (2014). Além de detalhar os elementos que compõem o sistema, o presente texto correlaciona-os com acidentes reais ocorridos, revelando como a falha na integridade de um ou mais elementos pode impactar profundamente na segurança, contribuindo para um acidente severo. A visão da segurança de processos torna-se mais ampla e completa a partir da compreensão prática da dinâmica de funcionamento de um sistema de gestão de segurança

Potenciais vacinas contra Rhipicephalus microplus : uma alternativa ao controle químico?

Rhipicephalus (Boophilus) microplus is a hard tick endemic in livestock-growing regions and causes economic losses in the largest beef-producing countries, including Brazil, Mexico, Argentina, Australia and Uruguay. The use of chemical acaricides is still the main strategy to control R. microplus infestations. Nevertheless, immunological control of R. microplus with an anti-tick vaccine is a suitable alternative and has manifold advantages because it can avoid drug-resistance and the presence of acaricide residues in milk, beef and in the environment. Indeed, vaccines based on the Bm86 antigen have had relative commercial and technical success to control R. microplus in some regions. Although, the efficacy of such vaccines varies among tick populations and is insufficient to provide an acceptable level of protection. Therefore, the need to search for better antigens is impelling. This review focused on the restrictions imposed on the use of acaricides in Brazil and in the European Union, as well as on the impacts of Bm86-based vaccines on R. microplus control. The efficacy of experimental anti-tick vaccines (based on subolesin, glutathione S-transferase, ferritin 2; voltage-dependent anion channel; aquaporin, 60 S acidic ribosomal protein, metalloprotease and trypsin) that can elicit an immune response against the physiological functions of various ticks is discussed.O Rhipicephalus (Boophilus) microplus é um carrapato duro que é endêmico de regiões de pecuária e causa perdas econômicas nos maiores países produtores de carne bovina, incluindo Brasil, México, Argentina, Austrália e Uruguai. O uso de acaricidas ainda é a principal estratégia para controlar infestações por R. microplus. No entanto, o controle imunológico do R. microplus com uma vacina contra carrapatos é uma alternativa adequada e possui diversas vantagens, por evitar a seleção de populações de carrapato resistentes a drogas, evitar a presença de resíduos de acaricidas no leite, na carne e no ambiente. As vacinas baseadas no antígeno Bm86 tiveram relativo sucesso comercial e técnico no controle do R. microplus em diversas regiões. No entanto, a eficácia dessas vacinas varia entre as populações de carrapatos e é insuficiente para fornecer um nível aceitável de proteção. Portanto, há uma necessidade de procurar novos antígenos. Esta revisão foca nas restrições impostas ao uso de acaricidas no Brasil e na União Europeia, bem como nos impactos das vacinas baseadas em Bm86 no controle do R. microplus. Também é discutida a eficácia de vacinas anti-carrapatos experimentais (baseadas em subolesina, glutationa S-transferase, ferritina 2; canal aniônico dependente de voltagem; aquaporina, proteína ribossômica ácida 60S, metaloprotease, tripsina) que podem elicitar uma resposta imune contra as funções fisiológicas de vários carrapatos