Cholesterol crystal embolism (atheroembolism)

Cholesterol crystal embolism, known as atheroembolic disease, is caused by showers of cholesterol crystals from an atherosclerotic plaque that occludes small arteries. Embolization can occur spontaneously or as an iatrogenic complication from an invasive vascular procedure (angiography or vascular surgery) and after anticoagulant therapy. The atheroembolism can give rise to different degrees of renal impairment. Some patients show a moderate loss of renal function, others severe renal failure requiring dialysis. Renal outcome can be variable: some patients deteriorate or remain on dialysis, some improve and some remain with chronic renal impairment. Clinically, three types of atheroembolic renal disease have been described: acute, subacute or chronic. More frequently a progressive loss of renal function occurs over weeks. Atheroembolization can involve the skin, gastrointestinal system and central nervous system. The diagnosis is difficult and controversial for the protean extrarenal manifestations. In the past, the diagnosis was often made post-mortem. In the last 10 yrs, awareness of atheroembolic renal disease has improved. The correct diagnosis requires the clinician to be alert. The typical patient is a white male aged >60 yrs with a history of hypertension, smoking and arterial disease. The presence of a classic triad (precipitating event, renal failure and peripheral cholesterol crystal embolization) suggests the diagnosis. This can be confirmed by a biopsy of the target organs. A specific treatment is lacking; however, it is an important diagnosis to make because an aggressive therapeutic approach can be associated with a more favorable clinical outcome

Rituximab for treatment of anti-neutrophil cytoplasm antibody (ANCA)-associated vasculitis.

Introduzione. Recenti studi hanno dimostrato che il Rituximab (RTX) è un’alternativa sicura ed efficace alla ciclofosfamide nell’indurre la remissione in pazienti con severa vasculite ANCA-associata (AAV) di nuova diagnosi o recidiva. Scopo dello studio era valutare l’efficacia e la sicurezza del RTX nei nostri pazienti con AAV. Metodi. Studio retrospettivo delle caratteristiche cliniche, dei risultati e della tolleranza al RTX dei pazienti con AAV trattati presso il nostro centro da Gennaio 2006 a Dicembre 2011. Inizialmente veniva utilizzato lo schema convenzionale delle 4 somministrazioni settimanali da 375 mg/m2. Dal 2011 sulla base dell’esperienza maturata e dei nuovi dati della letteratura si decideva di non adottare uno schema fisso per le recidive, ma di somministrare una o due dosi secondo la severità della recidiva ed il rischio infettivo. Risultati. Venivano trattati 51 pazienti con AAV, 15/51 (29%) di nuova diagnosi e 36/51 (71%) ad una recidiva. La maggior parte dei pazienti con nuova diagnosi presentavano una micropoliangioite con severo interessamento renale, 5/15 (33%) erano in dialisi dall’esordio. 32/36 (89%) pazienti trattati ad una recidiva presentavano una recidiva granulomatosa di Granulomatosi di Wegener (WG). Tutti ottenevano una remissione, più rapidamente per le manifestazioni vasculitiche. 2/5 pazienti in dialisi dall’esordio recuperavano la funzione renale. Si osservavano 11 recidive in 9 pazienti con GW mediamente dopo 23.1 mesi, tutti ottenevano nuovamente la remissione. Ad un follow-up medio di 20.1 mesi si registravano 4 decessi, 3 (3/15, 20%) nel gruppo di pazienti con nuova diagnosi, uno (1/36, 3%) nel gruppo trattato ad una recidiva. Quattro pazienti sospendevano il RTX per infezioni. Conclusioni. Nella nostra casistica il RTX si è dimostrato efficace e sicuro nell’indurre la remissione in pazienti con severa AAV, sia all’esordio che alla recidiva. I pazienti con WG presentano maggior rischio di recidiva e dovrebbero pertanto essere mantenuti in terapia immunosoppressiva dopo RTX.Background. Recently Rituximab (RTX) has proved to be an effective and safe alternative to Cyclophosphamide for remission induction in newly diagnosed and relapsing anti-neutrophil cytoplasm antibody (ANCA)-associated vasculitis (AAV). The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of RTX in our cohort of AAV-patients. Method. A retrospective study of the main clinical characteristic, outcomes, and RTX tolerance of AAV patients treated in our centre from January 2006 to December 2011. Initially we adopted the conventional schedule of RTX administration (4 weekly doses of 375 mg/m2). Since 2011, basing on our previous experience and new literature data, we have decided to not use a fixed schedule to treat relapse but to administer 1 or 2 doses of RTX according to individual AAV severity and infective risk. Results. Fifty-one AAV-patients were treated, 15/51 (29%) with newly diagnosed AAV and 36/51 (71%) with relapsing AAV. The majority of newly diagnosed patients had microscopic polyangiitis (9/15, 60%) with severe renal involvement, 5/15 (33%) were on dialysis at diagnosis. 32/36 (89%) patients treated for relapse had Wegener’s Granulomatosis (WG) with granulomatous relapses. All patients achieved clinical remission, within 4-6 weeks for vasculitic manifestation, it took longer for granulomatous manifestation. 2/5 patients on dialysis recovered renal function. Eleven relapses were observed in 9 patients with WG after 23.1 months on average, which were successfully re-treated with RTX. At an average follow-up of 20.1 months four deaths were observed, 3 (3/15, 20%) in the newly diagnosed patients and one (1/36, 3%) in patients treated for relapse. Four patients stopped RTX for infection. Conclusion. In our cohort RTX was found to be safe and effective for remission induction of newly diagnosed and relapsing AAV-patients. WG has an increased risk of relapse and therefore after RTX patients with WG should be maintained with immunosuppressive therapy

Algorithms for the implementation of Adaptive Coding Modulation on Earth observation satellites

The paper discusses some algorithms for the implementation of Adaptive Coded Modulation on Earth observation satellites. In the proposed system, the ground station (G/S) receiver estimates the downlink signal to noise ratio, and at time t_0 predicts the downlink signal to noise ratio that will affect the frame received at time t_0+L, being L the overall system latency. Two different prediction techniques are analyzed, one suitable for short latencies and the other for long latencies. The G/S, from the predicted signal to noise ratio, chooses the ModCod scheme that the satellite will have to use at time t_0+L and , if it is different from the previous one, sends a telecommand to the satellite to require a mode change. The paper shows the simulation results obtained by considering a realistic propagation model at 26 GHz, in terms of outage probability and throughput

Mancata ripopolazione dei B linfociti periferici dopo un singolo ciclo di Rituximab in pazienti con vasculite ANCA associata (AAV) all'esordio mai esposti in precedenza a farmaci immunosoppressivi

Introduzione: In pazienti con vasculite ANCA associata (AAV), la prolungata deplezione dei linfociti B dopo terapia con Rituximab è stata in genere osservata in pazienti con un precedente trattamento con ciclofosfamide, in pazienti in terapia contemporanea con altri immunosoppressori od in pazienti sottoposti a ritrattamento con Rituximab ad intervalli fissi. Scopo: Riportiamo la nostra esperienza di deplezione prolungata dei linfociti B indotta da un singolo ciclo di Rituximab in pazienti con AAV all'esordio, mai esposti in precedenza a farmaci immunosoppressivi. Materiali e metodi: Per questo studio abbiamo considerato pazienti con le seguenti caratteristiche: • nuova diagnosi, non eseguiti trattamenti immunosoppressivi precedenti • somministrazione di un solo ciclo di Rituximab all'induzione • non utilizzo di terapie immunosoppressive concomitanti ad eccezione di eventuale plasmaferesi e boli di steroide all'induzione e steroide per la teerapia di mantenimento • minimo follow-up di 18 mesi • mancata ripopolazione dei linfociti B, definita come la presenza di un numero di linfociti B <10 cellule/µl, all'ultima valutazione clinica La conta dei linfociti B veniva effettuata in tutti i pazienti, ad ogni controllo ambulatoriale, mediante citometria a flusso a 6 colori (Beckman Coulter Navios©). Risultati: Dei 53 pazienti selezionati (45 MPA, 7 GPA, 1 EGPA) con nuova diagnosi di AAV, mai sottoposti precedentemente a terapia immunosoppressiva, trattati con singolo ciclo Rituximab ed con un follow-up minimo della durata di 18 mesi, 30 pazienti (57%) presentavano all'ultimo controllo una conta cellulare di linfociti B = 10/µl. La popolazione selezionata aveva un'età media elevata con una predominanza di MPA e di positività P-ANCA anti-MPO. Il coinvolgimento renale con un'insufficenza renale grave era presente all'esordio nell'87% dei pazienti. All'ultimo follow-up il 93% dei pazienti era vivo, 2 pazienti erano deceduti: uno per morte improvvisa in corso di infezione da virus influenzale ed il secondo per sepsi associata all'accesso vascolare per emodialisi. Tra i pazienti vivi 4 hanno raggiunto un'insufficienza renale terminale; i restanti pazienti presentavano una creatininemia media di 1,8±0,7 mg/dl; solo 3 pazienti hanno avuto una recidiva renale. Nel 73% dei pazienti è stata documentata una negativizzazione degli ANCA dopo un tempo medio di 3,9 mesi. In 11 pazienti (37%) è stata osservata una persistente ipogammaglobulinemia (= 6 g/l). L'analisi statistica ha evidenziato che i pazienti con ipogammaglobulinemia avevano una più severa insufficienza renale rispetto a quelli con conservati livelli di gammaglobuline (creatinemia 4,8±2,3 mg/dl vs 3,5±2,6 mg/dl, p=0,0129). Non è stata identificata alcuna correlazione tra ipogammaglobulinemia e dose cumulativa di Rituximab, terapia di induzione con boli di steroide o plasmaferesi o dose di steroide per il mantenimento, età, ultima conta di CD3 e CD4. I principali dati clinici di questi pazienti al momento del ricovero e all'ultimo follow-up sono riportati nelle Tabelle 1 e 2. Conclusioni:Nella nostra popolazione di pazienti con età avanzata e con prevalenza di MPA anti-MPO+ un singolo ciclo di di Rituximab ha indotto una deplezione prolungata dei linfociti B. Un sottogruppo di pazienti ha sviluppato una persistente ipogammaglobulinemia. Nè la deplezione dei linfociti B, né la ipogammaglobulinemia sembrano avere avuto un impatto significativo sulla sopravvivenza dei pazienti. Questo regime di trattamento con Rituximab ha prodotto una remissione stabile associata a negativizzazione degli ANCA in una alta percentuale dei pazienti. Il riscontro di una persistente deplezione di B linfociti, associata a una remissione clinica stabile e a una negativizzazione degli ANCA suggeriscono la necessità di mettere in discussione, in pazienti con queste caratteristiche, l'opportunità di effettuare cicli ripetuti con Rituximab