Epinephrine and short-term survival in cardiogenic shock : an individual data meta-analysis of 2583 patients

Correction Volume: 44 Issue: 11 Pages: 2022-2023 DOI: 10.1007/s00134-018-5372-9Catecholamines have been the mainstay of pharmacological treatment of cardiogenic shock (CS). Recently, use of epinephrine has been associated with detrimental outcomes. In the present study we aimed to evaluate the association between epinephrine use and short-term mortality in all-cause CS patients. We performed a meta-analysis of individual data with prespecified inclusion criteria: (1) patients in non-surgical CS treated with inotropes and/or vasopressors and (2) at least 15% of patients treated with epinephrine administrated alone or in association with other inotropes/vasopressors. The primary outcome was short-term mortality. Fourteen published cohorts and two unpublished data sets were included. We studied 2583 patients. Across all cohorts of patients, the incidence of epinephrine use was 37% (17-76%) and short-term mortality rate was 49% (21-69%). A positive correlation was found between percentages of epinephrine use and short-term mortality in the CS cohort. The risk of death was higher in epinephrine-treated CS patients (OR [CI] = 3.3 [2.8-3.9]) compared to patients treated with other drug regimens. Adjusted mortality risk remained striking in epinephrine-treated patients (n = 1227) (adjusted OR = 4.7 [3.4-6.4]). After propensity score matching, two sets of 338 matched patients were identified and epinephrine use remained associated with a strong detrimental impact on short-term mortality (OR = 4.2 [3.0-6.0]). In this very large cohort, epinephrine use for hemodynamic management of CS patients is associated with a threefold increase of risk of death.Peer reviewe

European Association of Cardiothoracic Anesthesiology and Intensive Care (EACTAIC) Fellowship Curriculum: Second Edition.

International audienceThis document represents the first update of the Cardiothoracic and Vascular Anaesthesia Fellowship Curriculum of the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology and Intensive Care. After obtaining feedback from exit interviews with fellows in training, graduate fellows, and program directors, 2 modified online Delphi procedures with questionnaires were conducted. A consensus was reached when two-thirds of responding committee members gave green or yellow ratings on a traffic light system, and >70% indicated strong agreement or agreement on a 5-point Likert scale. The new regulations include the following: (1) more flexibility in the fellows` rotation, as long as the total number of days, rotations, and cases are completed during the training year; (2) recommendation for strict compliance with national working-time guidelines; (3) no extension of fellowship training to compensate for annual and/or sick leave, unless the required minimum number of cases and rotations are not reached; (4) interruption of fellowship training for >12 months is allowed for personal or medical reasons; (5) introduction of a checklist for quantitative assessment of standard clinical skills; (6) recommendations for a uniform structure of exit interviews; (7) possibility of a 1-month training rotation in a postanesthesia care unit instead of an intensive care unit; and (8) provided all other requirements have been met, the allowance of progression from the basic training year to the advanced fellowship training year without first passing the transesophageal echocardiography examination

European Association of Cardiothoracic Anesthesiology and Intensive Care Pediatric Cardiac Anesthesia Fellowship Curriculum:First Edition

International audiencePediatric cardiac anesthesia is a subspecialty of cardiac and pediatric anesthesiology dedicated to the perioperative care of patients with congenital heart disease. Members of the Congenital and Education Subcommittees of the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology and Intensive Care (EACTAIC) agreed on the necessity to develop an EACTAIC pediatric cardiac anesthesia fellowship curriculum. This manuscript represents a consensus on the composition and the design of the EACTAIC Pediatric Cardiac Anesthesia Fellowship program. This curriculum provides a basis for the training of future pediatric cardiac anesthesiologists by clearly defining the theoretical and practical requirements for fellows and host centers

ECMO for COVID-19 patients in Europe and Israel

Since March 15th, 2020, 177 centres from Europe and Israel have joined the study, routinely reporting on the ECMO support they provide to COVID-19 patients. The mean annual number of cases treated with ECMO in the participating centres before the pandemic (2019) was 55. The number of COVID-19 patients has increased rapidly each week reaching 1531 treated patients as of September 14th. The greatest number of cases has been reported from France (n = 385), UK (n = 193), Germany (n = 176), Spain (n = 166), and Italy (n = 136) .The mean age of treated patients was 52.6 years (range 16–80), 79% were male. The ECMO configuration used was VV in 91% of cases, VA in 5% and other in 4%. The mean PaO2 before ECMO implantation was 65 mmHg. The mean duration of ECMO support thus far has been 18 days and the mean ICU length of stay of these patients was 33 days. As of the 14th September, overall 841 patients have been weaned from ECMO support, 601 died during ECMO support, 71 died after withdrawal of ECMO, 79 are still receiving ECMO support and for 10 patients status n.a. . Our preliminary data suggest that patients placed on ECMO with severe refractory respiratory or cardiac failure secondary to COVID-19 have a reasonable (55%) chance of survival. Further extensive data analysis is expected to provide invaluable information on the demographics, severity of illness, indications and different ECMO management strategies in these patients

Implication of Vasopressin in tissue hypoperfusion during cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction

L’insuffisance cardiaque aiguë (ICA) en rapport avec un infarctus du myocarde (IDM) est à risque d’évoluer vers un choc cardiogénique (CC), avec réponse neuro-hormonale. Un lien entre ICA, CC et réponse vasopressinergique est suspecté. La ligature de l’artère coronaire gauche (ACG) est le modèle d’ICA le plus répandu chez le rat. Un état de choc est caractérisé par une production accrue de lactate, indiquant une dysoxie tissulaire, à laquelle l’hypoperfusion mésentérique peut contribuer. L’objectif de la première étude était d’évaluer chez le rat le lien entre CC et perfusion mésentérique mesurée par un appareil de NIRS. La seconde étude avait pour objectif d’étudier l’implication de la vasopressine dans l’état hémodynamique et la perfusion tissulaire à la phase précoce (24h) du CC post-IDM. Tous les animaux avaient la même chirurgie avec (AMI) ou sans (Sham) ligature de l’ACG. A partir de la cohorte complète de 103 rats mâles Wistar, l’oxygénation mésentérique (SmO2) était comparée pour une partie de la cohorte entre un groupe AMI avec CC (fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) ≤ 40% et élévation de la lactatémie) et les rats Sham et AMI sélectionnés avec lactatémie normale (non choqués). Après chirurgie, la SmO2 diminuait dans tous les groupes. La SmO2 restait basse à J1 uniquement dans le groupe AMI avec CC, tandis qu’une SmO2 retournait à sa valeur préopératoire chez les Sham et AMI non choqués. La pression artérielle moyenne était plus basse et la baisse de débit cardiaque plus prononcée pour les AMI avec CC comparés aux AMI non choqués. La détermination de la SmO2 avait une excellente valeur prédictive pour la survenue de CC (aire sous la courbe ROC : 0.955 [95%CI: 0.854;1], p=0.003) avec une sensibilité de 100% et une spécificité de 88% pour un seuil de SmO2 à 35%. Dans le but d’étudier l’ICA post-IDM et la stimulation vasopressinergique, une FEVG ≤ 40% était requise pour sélectionner les rats dans les groupes AMI et 6 groupes de rats étaient étudiés : Sham sans traitement (Sham), AMI sans traitement (AMI), rats traités par terlipressine (Sham-TLP et AMI-TLP) ou par un antagoniste du récepteur V1a, le SR-49059 (Sham-SR et AMI-SR). Une hypoperfusion tissulaire mise en évidence par une lactatémie > 2,2 mmol/l ou une hypoxie mésentérique (SmO2 2.2 mmol/L or mesenteric hypoxia (SmO2 < 35%) was required. Among 103 operated rats, 67 were ligatured and exhibited mortality of 40%, 0% and 33% respectively for AMI, AMI-SR and AMI-TLP (p=0.057). All animals were sacrificed at D1 after hemodynamic and biochemical assessments. Incidence of CS was decreased to 25% in AMI-SR versus 72% in AMI or AMI-TLP (p=0.038). Plasma copeptin at D1 was increased in AMI and AMI-SR but not in AMI-TLP. The maximal contractile response to vasopressin, evaluated in vitro on aortic rings, was similarly decreased in AMI and TLP-treated rats (AMI-TLP and Sham-TLP) compared to Sham but also severely altered in animals treated by the antagonist, the latest exhibiting a competitive binding profile. To conclude, CS occurs likely when LVEF is below 40% after LCA ligation. In this model, CS is associated with a significant decrease in mesenteric oxygenation. Thus, combined to reduced LVEF, SmO2 could allow a non-invasive assessment of shock at the bench side. Increased vasopressin secretion seems involved in the early phase of AMI, which may result in mesenteric hypoperfusion and lactate production. Tissue perfusion was improved by V1a antagonist treatment, without major effect on arterial pressure, while it was impaired by treatment with terlipressin, associated to a huge increase in arterial pressure. The role of vasopressin in tissue hypoperfusion during the early phase of CS seems crucial

Implication de la vasopressine dans l'hypoperfusion tissulaire au cours du choc cardiogénique compliquant l'infarctus du myocarde

Acute heart failure (AHF) due to acute myocardial infarction (AMI) is likely to involve cardiogenic shock (CS), with neuro-hormonal activation. A relationship between AHF, CS and vasopressin response is suspected. Permanent left coronary artery ligation (LCA) is the most widely used model of heart failure in rat. A shock state is characterized by an increase of lactate production, a marker of global tissue dysoxia to which mesenteric hypoperfusion may notably contribute. The aim of the first study was to evaluate the relationship between CS and mesenteric perfusion assessed by near infrared spectroscopy (NIRS) in a rat model. The second study aimed to investigate the implication of vasopressin on hemodynamic and tissue perfusion at the early phase (24h) of CS complicating AMI. All animals had the same surgery with LCA ligation (AMI) or not (Sham). From the whole cohort of 103 male Wistar rats, the mesenteric oxygenation (SmO2) was compared in several animals between AMI with cardiogenic shock (left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤ 40% and elevated lactate level) and selected Sham and AMI with normal lactate level (non-shocked). After surgery, SmO2 decreased notably in all groups. SmO2 remained low at Day 1 (D1) only in AMI with CS, while it returned close to preoperative value in Sham and AMI without shock. The mean arterial pressure was lower, and the decrease of cardiac output was higher in AMI with CS compared to non-shocked AMI. SmO2 determination had an excellent predictive value for CS (area under the receiver operating characteristic curve: 0.955 [95%CI: 0.854;1], p=0.003) with a 100% sensitivity and 88% specificity for a 35% SmO2 threshold. In order to study AMI-induced AHF and vasopressin stimulation, a LVEF ≤ 40% was prerequisite for the selection of animals in AMI groups and six groups of rats were studied: Sham without treatment, AMI without treatment (AMI), rats treated with terlipressin (Sham-TLP and AMI-TLP) or SR-49059, a V1a receptor antagonist, (Sham-SR and AMI-SR). To assess CS, a tissue hypoperfusion as evidenced by lactate > 2.2 mmol/L or mesenteric hypoxia (SmO2 2,2 mmol/l ou une hypoxie mésentérique (SmO2 < 35%) était requise pour définir le CC. Parmi les 103 rats opérés, 67 ont eu une ligature coronaire parmi lesquels la mortalité était de 40%, 0% et 33% respectivement pour les groupes AMI, AMI-SR et AMI-TLP (p=0,057). Tous les rats étaient sacrifiés à J1 après évaluation complète. L’incidence de CC était diminuée à 25% pour les AMI-SR contre 72% pour les AMI ou AMI-TLP (p=0,038). La copeptine plasmatique à J1 était augmentée chez les AMI et AMI-SR mais pas chez les AMI-TLP. La réponse contractile maximale à la vasopressine, évaluée in vitro sur les anneaux aortiques, était similairement diminuée pour les rats AMI et les rats traités par terlipressine (AMI-TLP et Sham-TLP) comparés aux Sham non traités. Elle était aussi sévèrement altérée pour les animaux traités avec l’antagoniste pour lesquels un profil de liaison compétitive était observé. En conclusion, le CC survient volontiers quand la FEVG est inférieure à 40% après ligature de l’ACG. Dans ce modèle, le CC est associé à une diminution significative de l’oxygénation mésentérique. Ainsi, en cas de FEVG altérée, la SmO2 permet une évaluation non-invasive des états de choc en temps réel. L’augmentation de sécrétion de vasopressine semble impliquée dans la phase précoce de l’IDM, ce qui peut conduire à une hypoperfusion mésentérique et une production de lactate. La perfusion tissulaire était améliorée par le traitement avec un antagoniste des récepteurs V1a, sans effet majeur sur la pression artérielle, tandis qu’elle était altérée par la terlipressine, associée à une forte augmentation de pression artérielle. Le rôle de la vasopressine dans l’hypoperfusion tissulaire au cours de la phase précoce du CC semble crucial

Disease-specific scoring or generic scoring in ICU?

International audienc

Etude de la pente de re-saturation tissulaire en oxygène après un test d'occlusion vasculaire dans les chocs cardiogéniques sévères

Introduction :un état de choc cardiogénique entraine une dysrégulation de la microcirculation qui peut être impliqué dans le développement d'un syndrome de défaillance multi viscérale (SDMV) et évoluer vers un décès. Lorsque la pente reperfusion de la St02 après test d'occlusion vasculaire (TOV) est basse chez les patients en choc septique elle est associée à un mauvais pronostic. Objectifs : évaluer la valeur pronostique de la réponse dynamique de saturation en oxygène à l'aide d'un TOV de la St02 durant les états de choc cardiogénique sévère. Méthodes : une étude rétrospective observationnelle a été réalisée sur des patients traités pour un choc cardiogénique sévère dans un service de réanimation chirurgicale. Le spectrophotomètre proche infrarouge non invasif InSpectra St02 placé sur l'éminence thénar a été utilisé pour évaluer l'effet de TOV. L'inclusion a été effectuée dans les 24h après admission en réanimation, puis les tests ont été répétés sur 48h. La St02, le pente de resaturation après le TOV, la lactatémie et les paramètres hémodynamiques ont été comparés entre les survivants et les non survivants à l'inclusion, à 12, 24 et 48 heures. Résultats : 38 patients en état de choc cardiogénique (moyenne +- écart type : âge 54,9 +- 13,8 ans ; score APACHE 20,5 +- 11,1) ont été traités avec des inotropes (n = 28; 74%) et 1 ou par une assistance circulatoire mécanique (12 BCPIA, 10 ECMO) et/ou des vasopresseurs (n = 33; 87%) sans différence significative entre les groupes. La mortalité en réanimation était de 47% (n = 18). Le score SOFA était plus élevé chez les non survivants (12,4 +- 3,3 vs 9,7 +- 2), P <0,01). Les paramètres hémodynamiques et métaboliques ne sont pas différents entre les survivants et les non survivants sauf pour la Sv02 qui est plus basse chez les non survivants (57,5 +- 14 vs 68,3 +-11, P = 0,02). La pente de re saturation après le TOV était faible à l'inclusion, mais plus élevée chez les survivants que chez les non survivants (2,7 +- 0,9 vs 1,9 +- 1, p = 0,02). Puis, la pente de re saturation était augmentée chez les survivants (2,7 à 4,5 à H12 P <0,001,4,9 à H24 P <0,001, 4,6 à H48 p <0,001) et non chez les non survivants (de 1,9 à 2,2 à H12 p = 0,59, 2,4 à H24 p=0,15, 2,5 à H48 p = 0,24). Le score SOFA restent différents au H48 (13,9 +- 2,9 chez les non survivants contre 9,8 +- 2,7, p <0,001). Conclusion : Nos résultats suggèrent que, chez les patients traités pour un choc cardiogénique, lorsque la pente de re saturation, après un TOV [de la ST02, est très faible 24 heures après l'admission, l'issue est défavorable. Une amélioration rapide de ce paramètre est associée à un meilleur pronostic. La St02 , elle, est peu contributiveIntroduction : cardiogenic shock results in microcirculatory regulation disorder that may be involved in the development of muitiorgan failure (MOF) and death [1]. Tissue oxygen saturation (St02) reperfusion slope impairment after vascular occlusion test (VOT) in septic shock patients is associated with a poor outcome [2]. Objectives : to evaluate the prognosisvalue of dynamic thenar oxygen saturation response using a VOT during severe cardiogenic shock. Methods : a retrospective clinical observational analysis was performed on adult patients treated for severe cardiogenic shock in a surgical lCU. The non-invasive InSpectra near infrared spectrometer was used to assess the effect of VOT on thenar eminence St02. The inclusion occured within the first 24h after ICU admission and VOT was repeated during 48h. St02, resaturation rate after VOT, serum lactate and haemodynamics parameters were compared between ICU survivors and non survivor, at inclusion, 12, 24 and 48 hours. Results : 38 patients suffering from cardiogenic shock (mean+-SD : age 54.9+-13.8 years ; APACHE score 20.5+-11.1) were treated with inotropes (n=28 ; 74%) and/or circulatory mechanical assistance (12 IABP, 10 ECLS) and vasopressors (n=33 ; 87%) without significant difference between groups. Mortality in ICU was 47% (n=18). The SOFA score was more important in non survivors (12.4+-3.3 vs 9.7+-2.1, p< 0.01). Haemodynamic and metabolic parameters were not different between survivors and non survivors except for Sv02 that is lower in non survivors (57.5+-14 vs 68.3+-11; p=0.02). Post-VOT recovery slope was low at the inclusion but faster in survivors than in non survivors (2.7+-0.9 vs 1.9+-1; p=0.02). Then, the recovery slope increased in survivors (from 2.7 to 4.5 at H12 p< 0.001, 4.9 at H24 p< 0.001, 4.6 at H48 p< 0.001) and not in non survivors (from 1.9 to 2.2 at H 12 p=0.59, 2.4 at H24 p=0.15, 2.5 at H48 p=0.24). The SOFA score remain different at H48 (13.9+-2.9 in non survivors vs 9.8+-2.7; p< 0.001). [St02 recovery slope]. Conclusions : our results suggest that, in patient treated for cardiogenic shock, the post-VOT St02 recovery slope within the first 24H after ICU admission indicate a poor outcome if very low. Rapid improvement of this partenaire is associated with a better prognosisMONTPELLIER-BU Médecine UPM (341722108) / SudocMONTPELLIER-BU Médecine (341722104) / SudocSudocFranceF

Intérêt des dosages de troponine Ic en périopératoire de chirurgie vasculaire chez les patients ayant une coronaropathie ou à haut risque coronaire

MONTPELLIER-BU Médecine UPM (341722108) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocMONTPELLIER-BU Médecine (341722104) / SudocSudocFranceF