Estado del retrasplante hepático electivo en España. Estudio multicentro

Texto completo descargado desde TeseoIntroducción: El retrasplante urgente, aquel que tienen lugar en la primera semana tras el primer trasplante, ocurre generalmente por fallo primario o por complicaciones vasculares no susceptibles de otro tratamiento, estos pacientes son por lo general incluidos en lista como Urgencia 0 nacional , por lo que reciben un nuevo hígado con carácter urgente con una media de 48 horas. Sin embargo las causas que motivan el retrasplante electivo son distintas a las del retrasplante urgente, siendo la recidiva de la enfermedad de base o el rechazo crónico las más frecuentes recogidas en la literatura, estos pacientes no son incluidos en lista nacional de urgencia 0 por lo que reciben el injerto según la prioridad de cada lista de espera de cada grupo de trasplante. Si tenemos en cuenta que la supervivencia de los pacientes retrasplantados es peor que la de los pacientes que reciben un primer trasplante y que el retrasplante en sí, es un factor de riesgo para la supervivencia del paciente con la consiguiente perdida del nuevo injerto, cuando cada vez se necesitan más donantes, no es de extrañar que se haya intentado por numerosos grupos de trabajo establecer escores de riesgo, con la aparición de múltiples modelos con más o menos dificultad matemática y en los que se incluyen como variables principales bioquímicas los niveles de creatinina, de Br Total o INR, por otro lado, las variables dependientes del receptor o donante como la edad, incluso el tiempo de isquemia y el carácter urgente o electivo del retrasplante. Realizamos un estudio multicéntrico nacional con los retrasplantes electivos de los últimos años para determinar cual es la supervivencia real en España, cuales son las causas que los motivan y poder establecer los factores que influyen en la mortalidad de los mismos. Material y método: Se ha realizado el análisis retrospectivo de 224 pacientes adultos retrasplantados de forma electiva, con donante cadáver en 12 centros nacionales entre 2000 y 2010. Se ha realizado una base de datos con variables del donante y receptor , se han analizado los pacientes según el índice de Rosen y según el MELD en el momento del retrasplante. Hemos analizado los pacientes en 2 grupos : 100 VHC + vs. 116 VHC - y se ha realizado un estudio de supervivencia de estos pacientes. Las variables categóricas se describieron mediante el número de casos en cada categoría incluyendo el número de missings o datos faltantes y calculando el porcentaje respecto al total. Se compararon mediante la ¿2 o mediante la prueba exacta de Fisher para establecer las diferencias entre los grupos Las variables cuantitativas continuas se describirán con medidas de centralización y de dispersión: número de casos válidos, missings o casos faltantes, media, desviación estándar (DE), mínimo, P25, mediana, P75 y máximo. Se compararon mediante la prueba t de Student y el análisis de la varianza (ANOVA). Cuando una distribución normal no estaba presente, las variables continuas se expresaron como mediana y rango y se compararon mediante la prueba U de Mann- Whitney. Las estimaciones de supervivencia se calcularon utilizando el método de Kaplan-Meier, la comparación de resultados entre los grupos se realizó mediante la prueba de log-rank test. El análisis univariante de supervivencia se realizó según el modelo de riesgos proporcionales de Cox. El análisis de supervivencia multivariante se calculó utilizando un modelo de regresión de Cox , incluyendo los factores preoperatorios significativos en el análisis univariado y los aceptados comúnmente en la bibliografía ( edad de receptor ; VHC, BrT , INR , y creatinina). El valor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Utilizamos para el análisis de los datos el programa SAS versión 9.2 para Windows Resultados: La edad media de los pacientes incluidos fue de 50,2 +11,7 años, ( mediana 52,3)( rango :18-70 años)(Q1-Q3: 43,7-58,3) . La distribución por sexo corresponde a 67 (29,9%) mujeres y 157 (70,1%) varones. El tiempo medio transcurrido entre el primer trasplante y el retrasplante fue de 846 días ( DE:1128,5) con una mediana de 421 días (Q1-Q3: 125-969) El tiempo medio en lista de espera para un retrasplante electivo fue de 90,2 días DE: 118,5), mediana de 43 días (Q1-Q3: 16-118) Las causas de retrasplante electivo más frecuentes fueron: la recidiva de enfermedad de base 30%, las colangiopatías isquémicas 27% y el rechazo 19%. La edad media de los donantes del primer trasplante de los receptores de un retrasplante fue de 50,8 años, (mediana 54)( rango :12-81 años). El análisis de los rangos intercuartílicos: (Q1-Q3: 37-67), apreciamos que un 25% de los donantes que se utilizan son añosos. La supervivencia global del retrasplante electivo a 1 , 3 y 5 años fue de 66,4%, 56,9% y 51,4% (figura 1). La supervivencia global durante la etapa 2000-2005 fue: 67,8%, 54,7% y 49,6% y en la etapa 2006-2010 fue del 67,2% , 62,2% y 56,7 % , aunque sin apreciar diferencias estadísticamente significativas entre ellas . En el análisis univariante no encontramos diferencias entre las distintas edades de los receptores de un retrasplante electivo pero si encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes retrasplantados con donantes 70 años) fue del 56%, 42,7% y 35,6% (p= 0,0265) (figura 2). Con respecto al análisis realizado con los distintos parámetros analíticos tan solo apreciamos diferencias estadísticamente significativas con la creatinina > 1,5 en el momento del retrasplante. No encontramos diferencias en la supervivencia de los retrasplantes electivos en los 95 pacientes VHC+ vs. 116 no-VHC , a 1, 3 y 5 años: 65.8, 55.7 y 53.2 vs. 67.3, 58.3 y 49.4 (p= 0.9652)(figura 3). No encontramos diferencias en la supervivencia de los pacientes VHC+/ VHC- en los diferentes grupos de edad del receptor ni del donante. No apreciamos diferencias en la supervivencia de los pacientes retrasplantados con estudio anatomopatológico de rechazo o colangiopatía isquémica. Encontramos diferencias entre las supervivencias a 1,3 y 5 años entre los pacientes retrasplantados con MELD 25 : 74, 62.8 y 55.1 vs. 51.9 , 45.5 y 45.5 (p= 0,0093) (figura 4), así mismo se aprecia que existe una diferencia estadísticamente significativa entre el MELD en el momento de entrada en lista de espera y en el momento del retrasplante (p =0,0053) incrementándose el mismo , con un mayor numero de pacientes en el momento del retrasplante con MELD>25. Encontramos diferencias según el escore de Rosen a 1 , 3 y 5 años: Rosen bajo: 71.7, 60 y 53.9, Rosen moderado 71.1, 63.8 y 56.9 y Rosen elevado: 44.4, 39.5 y 39.5 ( p= 0,047)(figura 5). Encontramos diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia cuando analizamos el tiempo de isquemia fría > 10 horas y de la intervención o tiempo quirúrgico > 6 horas. El análisis multivariante que incluía la etapa de estudio, edad del receptor >60 , edad del donante25 , cirrosis VHC+, creatinina >1,5, bilirrubina >3, INR >1,5 mostró únicamente que el índice de Rosen con riesgo alto frente al riesgo moderado/bajo constituye un factor de riesgo en el retrasplante electivo Hazard ratio (95%CI): 2.109(1.057-4,207) (p= 0,0343). Discusión: La supervivencia global del retrasplante electivo a 1 año es del 66,4% y a 5 años en este estudio supera por muy poco el 50%, y aunque parece incrementarse en la segunda etapa, estos resultados nos indican que aunque se han mejorado con respecto a los que ofrecen el RETH (1) y centros de notable prestigio (2) debemos continuar realizando un esfuerzo para determinar cuales son los factores de mal pronóstico. En nuestro Hospital, el estudio unicéntrico realizado (3) también apreciamos un aumento de supervivencia estadísticamente significativo entre las diferentes etapas estudiadas del retrasplante electivo. En este estudio multicéntrico como factores dependientes del receptor encontramos en el análisis univariante diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia de los pacientes con creatinina >1,5 , El MELD >25 e índice de Rosen >20,5 en el momento el retrasplante, siendo este último el único factor encontrado en el análisis multivariante. Estos resultados coinciden con la recomendación que se realiza desde el documento de consenso de la SETH (4) desde donde se recomienda evitar el retrasplante en pacientes con MELD > 25 y una puntuación en el modelo de Rosen > 20,5. Aunque algunos autores como C. Crivellin (5), no han obtenido diferencias en la supervivencia de sus pacientes retrasplantados con el MELD escore la mayoría de los últimos trabajos publicados unicéntricos como los de Álamo (6), Ravaioli (7)y Onaca (8) o multicéntricos como el de Maggi et al de Italia 2012 coinciden con nuestros resultados. Aunque dentro de los criterios de inclusión de este estudio se estableció que el tipo de injerto para el retrasplante electivo fuese cadáver full size, podemos decir que en la literatura son muy pocos los casos comunicados de retrasplante con donante vivo, Yoo PS et al (10) refiere 2 casos de los 29 retrasplantes realizados en su centro argumentando que la ventaja mas importante de utilizar este tipo de injerto es el menor tiempo en lista de espera de los receptores evitando el deterioro de los mismos., En el RETH se aprecia que tan solo se han realizado 4 retrasplantes en España con donante vivo y 3 con donante dominó ya que la mayoría 99,5% se realizan con donante cadáver. Los donantes añosos presentan peores resultados, En el análisis de supervivencia realizado por el RETH (1) la edad del donante no fue un factor de riesgo en la supervivencia a corto plazo pero si fue un factor de riesgo a largo plazo tanto en el análisis univariante como en el multivariante. En algunos estudios como el de Hong (2 ) la edad del donante > 45 años ha sido un factor de riesgo en la supervivencia . Aunque se ha sugerido (4)precaución con estos donantes en el retrasplante, actualmente no suponen una contraindicación formal en el mismo al igual que un tiempo de isquemia o un tiempo quirúrgico prolongado. Actualmente, dado que no existe un número ilimitados de donantes, no podemos evitar la lista de espera de un retrasplante hepático electivo. El actual sistema de asignación basado en MELD ha sido abordado por algunos autores(11) para valorar si el paciente que precisa un retrasplante se debe considerar como el que precisa un primer trasplante encontrando que existe un sesgo de asignación por tener generalmente puntuaciones más altas los pacientes que precisan un retrasplante y que por lo tanto se podrían beneficiar del menor tiempo en lista de espera. No obstante en este estudio también se pone de manifiesto que este beneficio se obtiene a partir de escores de MELD > 25 donde la supervivencia del retrasplante disminuye notablemente y sin embargo si se aprecia una mortalidad mayor de los candidatos a un retrasplante en lista por debajo de un MELD 25 , por ello a pesar de que estamos de acuerdo con el documento de consenso de la SETH en que el MELD se correlaciona con la mortalidad en lista de espera en el candidato al retrasplante y teniendo en cuenta los estudios ( 11) que comienzan a publicarse sobre mortalidad en lista mayor con MELD 25 si condiciona la mortalidad después del retrasplante. Conclusiones: Las implicaciones éticas en el retrasplante hepático son muchas y diversas, especialmente con la disponibilidad limitada de órganos. En el momento actual, en España la supervivencia del retrasplante electivo se sitúa por encima del 50% a los 5 años y no hemos encontramos diferencias entre las distintas causas que lo motivan, Creemos que todas las variables deben ser utilizadas para evaluar un candidato potencial. Los retrasplantes con donantes añosos tienen peores resultados así como los receptores de órganos con tiempos de isquemia fría >10 horas o de aquellos en los que la intervención se prolonga por encima de las 6 horas. Los pacientes con un MELD > 25 y sobre todo con índice de Rosen elevado >20,5 en el momento del retrasplante presentan una mortalidad del 50 % en el primer año , por lo que en ellos debe cuestionarse el retrasplante electivo. Los pacientes candidatos a retrasplante electivo deben priorizarse en listas de espera para evitar que se deterioren y alcancen MELD y Rosen elevados.Premio Extraordinario de Doctorado U

Smartphones on the air track. Examples and difficulties

In this paper we describe a classical experiment with an air track in which smartphones are used as experimental devices to obtain physical data. The proposed experiment allows users to easily observe and measure relationships between physical magnitudes, conservation of momentum in collisions and friction effects on movement by utilizing the users’ own mobile devices

Haunted Houses, Social Spaces and Surveilled Homes: Scary and Sinister Places in Spanish Cinema (1999 - 2012)

Este artículo se centra en la representación visual y narrativa del espacio terrorífico en el cine español contemporáneo (1999 - 2012). Con la finalidad de observar el tratamiento de estos lugares siniestros en diferentes películas nacionales, se realiza un análisis textual cualitativo de nueve largometrajes , divididos en tres tipos de narrativas construidas en torno a lugares terroríficos o peligrosos: las casas encantadas donde habitan fantasmas, los espacios sociales (orfanatos y hospitales) en decadencia, y los hogares sometidos a la vigilancia de observadores externos. Los resultados demuestran que, en conjunto, las películas españolas analizadas construyen una imagen del hogar caracterizada por la inseguridad, la desconfianza, y el peligro, reflejando , en cierto modo , determinados acontecimientos que han marcado la historia reciente del país tales como la progresiva urbanización, la cr isis económica, los desahucios o la violencia doméstica.This article focuses on the visual and narrative representation of terrifying spaces in contemporary Spanish cinema (1999 - 2012). In order to observe the treatment of these sinister places in different Spanish films, a qualitative textual analysis of nine feature films is carried out, divided in to three different narratives regarding terrifying or dangerous places: haunted houses populated by ghosts, social spaces (orphanages and hospitals) in decay, and homes surveilled by external observers. The results show that, as whole, the Spanish films under discussion offer an image of the home characterized by insecurity, distrust and danger, reflecting somehow certain events that ha shaped the rec ent history of this country such as increasing urbanization, economic crisis, evictions or domestic violence

Casas encantadas, espacios sociales y hogares vigilados: lugares terroríficos y siniestros en el cine español (1999-2012)

This article focuses on the visual and narrative representation of abject spaces in contemporary Spanish cinema (1999-2012). Following Kristeva’s ideas (1982), the abject place is understood as locations where basic limits (the internal and the external, the private and the social, time continuity) are broken and the people who inhabit them are jeopardized or destroyed. This concept is explored through the qualitative analysis of nine film divided in three different narratives regarding dangerous or sinister places: haunted houses populated by ghosts, social spaces (orphanages and hospitals) in decay, and homes surveilled by external observers. The results show that, as whole, the Spanish films under discussion offer an image of the home characterized by insecurity, distrust and danger, reflecting somehow certain events that ha shaped the recent history of this country such as increasing urbanization, economic crisis, evictions or domestic violenceEste artículo se centra en la representación visual y narrativa del espacio abyecto en el cine español contemporáneo (1999-2012). Siguiendo a Kristeva (1982), el lugar abyecto se entiende como aquel donde se produce una ruptura de límites básicos (lo interno y lo externo, lo privado y lo social, la continuidad temporal) y que pone en peligro o destruye a quienes lo habitan. Se ilustra dicha noción a través del análisis cualitativo de nueve largometrajes divididos en tres tipos de narrativas construidas en torno a lugares siniestros o peligrosos: las casas encantadas donde habitan fantasmas, espacios sociales (orfanatos y hospitales) en decadencia, y hogares sometidos a la vigilancia de observadores externos. Los resultados demuestran que, en conjunto, las películas españolas analizadas construyen una imagen del hogar caracterizada por la inseguridad, la desconfianza, y el peligro, reflejando en cierto modo determinados acontecimientos que han marcado la historia reciente del país tales como la progresiva urbanización, la crisis económica, los desahucios o la violencia doméstica

Relationship Between Self-Perceived Health, Vitality, and Posttraumatic Growth in Liver Transplant Recipients

Our objective was to analyze the differences in posttraumatic growth in 240 liver transplant recipients based on two factors. First, self-perceived health: better (Group 1 = G1) and worse (Group 2 = G2). Second, vitality: more (Group 3 = G3) and less (Group 4 = G4). The Posttraumatic Growth Inventory, SF-36 Health Survey (Item 2) and SF-12 Health Survey (vitality dimension) were used. Firstly, analyzing main effects recipients with better (G1) compared to worse (G2) self-perceived health, showed greater posttraumatic growth. Interaction effects were found on essential posttraumatic growth domains such as new possibilities (p = 0.040), personal strength (p = 0.027), and appreciation of life (p = 0.014). Statistically significant differences showed that among transplant recipients with worse self-perceived health (G2), those with more vitality had higher levels on abovementioned posttraumatic growth dimensions. However, in transplant recipients with better self-perceived health (G1) respective dimensions were not significantly influenced by the level of vitality. Among the recipients with less vitality (G4), those with better self-perceived health showed higher scores on abovementioned posttraumatic growth dimensions. We conclude that positive self-perceived health might compensate for a lack of vitality as well as a high level of vitality may compensate for negative self-perceived health regarding the development of crucial aspects of posttraumatic growth after liver transplantation.Ministerio de Economía y Competitividad de España PSI2014-51950-

Monitoring of Transplanted Liver Health by Quantification of Organ-Specific Genomic Marker in Circulating DNA from Receptor

Background: Health assessment of the transplanted organ is very important due to the relationship of long-term survival of organ transplant recipients and health organ maintenance. Nowadays, the measurement of cell-free DNA from grafts in the circulation of transplant recipients has been considered a potential biomarker of organ rejection or transplant associated complications in an attempt to replace or reduce liver biopsy. However, methods developed to date are expensive and extremely time-consuming. Our approach was to measure the SRY gene, as a male organ biomarker, in a setting of sex-mismatched female recipients of male donor organs. Methods: Cell-free DNA quantization of the SRY gene was performed by real-time quantitative PCR beforehand, at the moment of transplantation during reperfusion (day 0) and during the stay at the intensive care unit. Beta-globin cell-free DNA levels, a general cellular damage marker, were also quantified. Results: Beta-globin mean values of patients, who accepted the graft without any complications during the first week after surgery, diminished from day 0 until patient stabilization. This decrease was not so evident in patients who suffered some kind of post-transplantation complications. All patients showed an increase in SRY levels at day 0, which decreased during hospitalization. Different complications that did not compromise donated organs showed increased beta-globin levels but no SRY gene levels. However, when a donated organ was damaged the patients exhibited high levels of both genes. Conclusion: Determination of a SRY gene in a female recipient's serum is a clear and specific biomarker of donated organs and may give us important information about graft health in a short period of time by a non-expensive technique. This approach may permit clinicians to maintain a close follow up of the transplanted patient

Cumulative exposure to tacrolimus and incidence of cancer after liver transplantation

Cancer is the leading cause of death after liver transplantation (LT). This multicenter case–control nested study aimed to evaluate the effect of maintenance immunosuppres sion on post-LT malignancy. The eligible cohort included 2495 LT patacrolimus-based immunosuppression. After 13 922 person/years follow-up, 425 patients (19.7%) developed malignancy (cases) and were matched with 425 controls by propensity score based on age, gender, smoking habit, etiology of liver disease, and hepatocellular carcinoma (HCC) before LT. The independent predictors of post-LT malignancy were older age (HR = 1.06 [95% CI 1.05–1.07]; p < .001), male sex (HR = 1.50 [95% CI 1.14–1.99]), smoking habit (HR = 1.96 [95% CI 1.42–2.66]), and alcoholic liver disease (HR = 1.53 [95% CI 1.19–1.97]). In selected cases and controls (n = 850), the immunosuppression protocol was similar (p = .51). An increased cumulative exposure to tacrolimus (CET), calculated by the area under curve of trough concentrations, was the only immunosuppression-related predictor of post-LT malignancy after controlling for clinical features and baseline HCC (CET at 3 months p = .001 and CET at 12 months p = .004). This effect was consistent for de novo malignancy (after excluding HCC recurrence) and for internal neoplasms (after excluding non-melanoma skin cancer). Therefore, tacrolimus minimization, as monitored by CET, is the key to modulate immunosuppression in order to prevent cancer after LT