Venovenosus extrakorporális membránoxigenizációval (ECMO) végzett mellkassebészeti műtétek tapasztalatai Magyarországon. Retrospektív klinikai tanulmány = Experiences with venovenous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) support for thoracic surgery in Hungary. Retrospective clinical study

Absztrakt: Bevezetés: A modern mellkassebészeti műtétek nagy része féloldali tüdőlélegeztetéssel és az operált oldal nyugalomba helyezésével történik úgy, hogy a sebészi feltárás és a beteg oxigenizációja egyaránt megfelelő legyen. A beavatkozás technikai korlátja, ha az intraoperatív gázcsere nem biztosítható: nincs elérhető légút, vagy nincsen elegendő gázcserét biztosító tüdőparenchyma. A lélegeztetés alternatíváját kezdetben a cardiopulmonalis bypass jelentette, napjainkban az extrakorporális membránoxigenizáció (ECMO) használata került előtérbe. Célkitűzés: Az elektív, intraoperatív, venovenosus (VV-) ECMO-val végzett mellkassebészeti műtéteink indikációinak, biztonságosságának, a perioperatív morbiditásra és mortalitásra gyakorolt hatásának retrospektív vizsgálata. Betegek és módszer: A 2014. 04. 28. és a 2018. 04. 30. közötti időszakra vonatkozóan az Országos Onkológiai Intézet számítógépes adatbázisából megállapítottuk, hogy 12 beteg műtéténél használtunk intraoperatív VV-ECMO-t. Eredmények: A betegek átlagéletkora 45 év volt, alapbetegségük 2 esetben benignus, 10 esetben malignus daganat. Az ECMO indikációját 3 esetben extrém súlyos légcsőszűkület jelentette, 4 betegnél korábbi tüdőreszekció miatt az intraoperatív gázcseréhez elégtelen tüdőállomány. 5 beteg esetében mind a légút, mind a parenchyma hiánya képezte az ECMO indikációját. Az apnoe (átlagosan 142 perc) megszakítására nem volt szükség. A VV-ECMO-kezeléssel összefüggő szövődményt nem észleltünk. Intraoperatív halálozás nem történt, a 30 napos perioperatív halálozás 8,33% volt. Következtetés: Technikai inoperabilitás esetén, ha nincs az intraoperatív lélegeztetéshez használható légút, vagy nem áll rendelkezésre elegendő tüdőparenchyma a gázcseréhez, és a kis vérköri vérkeringés fenntartásához elegendő a pulmonalis érmeder, valamint nincs szükség a nagyerek reszekciójára, a VV-ECMO biztonságosan, a vérzésveszély fokozódása nélkül, több órán keresztül pótolja a teljes pulmonalis gázcserefunkciót. A VV-ECMO alkalmazása nem növelte a perioperatív morbiditást és mortalitást. A VV-ECMO alkalmazásával inoperábilis betegek válnak operálhatóvá. Orv Hetil. 2019; 160(42): 1655–1662. | Abstract: Introduction: Most modern thoracic operations are performed with single-lung ventilation balancing between convenient surgical approach and adequate gas exchange. The technical limitations include difficult airways or insufficient parenchyma for the intraoperative single-lung ventilation. Earlier, cardiopulmonary bypass was the only solution, however, today the extracorporeal membrane oxygenation is in the forefront. Aim: We retrospectively analysed our elective operations by use of venovenous ECMO to assess the indication, safety, perioperative morbidity and mortality. Patients and method: 12 patients were operated using venovenous (VV-) ECMO between 28 April 2014 and 30 April 2018 in the National Institute of Oncology. The main clinicopathological characteristics, data regarding the operation, the use of ECMO and survival were collected. Results: The mean age was 45 years, 2 patients had benign and 10 had malignant diseases. Extreme tracheal stricture was the indication for ECMO in 3 cases, while 4 patients had previous lung resection and lacked enough parenchyma for single-lung ventilation. 5 patients had both airway and parenchymal insufficiency. The average time of apnoea was 142 minutes without interruption in any of the cases. We did not experience any ECMO-related complication. We had no intraoperative death and 30-day mortality was 8.33%. Conclusion: In case of technical inoperability, when there is no airway or insufficient parenchyma for gas exchange, but pulmonary vascular bed is enough and there is no need for great-vessel resection, VV-ECMO can safely replace the complete gas exchange without further risk of bleeding. The use of VV-ECMO did not increase the perioperative morbidity and mortality. Previously inoperable patients can be operated with VV-ECMO. Orv Hetil. 2019; 160(42): 1655–1662

Sikeres extracorporalis membránoxigenizációs (ECMO-) kezelés Legionella-pneumoniában = Successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) treatment in Legionella pneumonia

Absztrakt: A súlyos akut légzési elégtelenség (ARDS) mortalitása elérheti a 60%-ot. A lélegeztetéssel összefüggő további tüdőkárosodás mértéke csökkenthető alacsony légúti nyomások és térfogatok alkalmazásával. A korszerű lélegeztetés ellenére fennálló hypoxaemia esetében felmerül az extracorporalis membránoxigenizáció lehetősége. A respirációs indikációval végzett kezelések száma világszerte nő, bár hatékonyságuk még nem egyértelműen bizonyított. Beszámolunk az Intézetünkben végzett sikeres, első venovenosus ECMO (VV ECMO-) kezeléssel ellátott ARDS-ről. Hatvanhét éves férfi közösségben szerzett tüdőgyulladásának hátterében Legionellát igazoltak. Empirikus, majd célzott antibiotikumterápia ellenére súlyos ARDS, szepszis alakult ki. Respiráltatással nem sikerült kielégítő oxigenizációt elérni, a hasra fordítás is csak átmeneti javulást hozott. A beteget áthelyezték Intézetünkbe potenciális extracorporalis ’life support’ (ECLS-) terápia céljából. A felvételi vérgáz súlyos hypoxaemiát, enyhe hypercapniát mutatott, PaO2/FiO2: 60, PaCO2: 53 Hgmm, PEEP: 14 Hgmm, PIP: 45 Hgmm respirációs paraméterek mellett. A mellkasröntgenen kétoldali gócos infiltrátumot, a szívultrahangon csökkent balkamra-funkciót (45%), tágabb jobb kamrát láttunk, emelkedett pulmonalis artériás nyomást mértünk (mPAP: 41 Hgmm). Femorojugularis venovenosus ECMO-kezelést indítottunk. Tüdőprotektív (FiO2: 0,5, TV: 3–4 ml/ttkg) lélegeztetés mellett a vérgázértékek az alkalmazott VV ECMO-technika elvárásainak megfelelően alakultak. 8 nap VV ECMO-kezelés után, további 5 nap alatt leszoktattuk a beteget a lélegeztetőgépről. Összességében 21 nap intenzív terápiát követően visszahelyeztük a küldő intézetbe, ahonnan rehabilitációt követően otthonába távozott. A fenti eset ismertetésével szeretnénk felhívni a figyelmet a respirációs indikációjú ECMO-kezelések jelentőségére, hogy ezek a kezelések a külföldi gyakorlathoz hasonlóan nagyobb teret nyerhessenek a hazai intenzív terápiás gyakorlatban. Orv Hetil. 2019; 160(6): 235–240. | Abstract: The mortality of severe ARDS is almost 60%. Ventilation-associated lung-injury can be avoided by low-pressure, low-volume ventilation. Potential use of ECMO in case of refractory hypoxemia beside modern ventilatory therapy can be considered. Increasing numbers of respiratory ECMO runs are seen worldwide, though the efficacy remains controversial. The authors present the first successful venovenous-ECMO treatment in severe ARDS in our Institute. We report the case of a 67-year-old male who was admitted with community-acquired pneumonia caused by Legionella. Despite empirical and later targeted antibiotic therapy, severe ARDS with sepsis evolved. Neither ventilation nor prone position resulted in permanent improvement in oxygenation. The patient was referred to our Institute for extracorporeal life support (ECLS) therapy. On admission, blood gas showed severe hypoxemia with mild hypercapnia (PaO2/FiO2: 60, pCO2: 53 mmHg at PEEP: 14 mmHg, PIP: 45 mmHg). X-ray showed bilateral patchy infiltrates while cardiac impairment (EF: 45%) and dilated right ventricle were seen on echocardiography. Elevated pulmonary artery pressure (mPAP: 41 mmHg) was measured. After implantation of femoral-jugular VV ECMO, oxygen saturation was appropriate with lung protective ventilation (FiO2: 0.5, TV: 3–4 ml/kg). Improving lung function enabled us to stop ECMO after 8 days and further 5 days later the patient was weaned off ventilation. After 21 days of intensive care we discharged him to the referral hospital. By reporting this case we emphasise the potential role of respiratory ECMO. Consideration should be given to increase the contingent of this modality in the Hungarian intensive care in accordance with international practice. Orv Hetil. 2019; 160(6): 235–240

Magyar Tanítóképző 50 (1937) 10

Magyar Tanítóképző A Tanítóképző-intézeti Tanárok Országos Egyesületének folyóirata 50. évfolyam, 10. szám Budapest, 1937. decembe

A magyar tüdőtranszplantációs program indulása és első eredményei

Absztrakt: Magyarországon az első tüdőtranszplantációt 2015. 12. 12-én végeztük el az Országos Onkológiai Intézet és a Semmelweis Egyetem együttműködésével. Cikkünkben az elmúlt két és fél év eredményeit összegezzük. 2018 augusztusáig 55 tüdőtranszplantációra került sor. Az adatfeldolgozást retrospektív módszerrel végeztük. A várólistára helyezés a Tüdő Transzplantációs Bizottság javaslatára történt. A donortüdők agyhalott donorokból származtak. A posztoperatív gondozás a Semmelweis Egyetemen folytatódott. 2015. 12. 12. és 2018. 07. 31. között 76 szervkivételen vettünk részt: 45 magyar, 23 Eurotransplant-, 8 Eurotransplanton kívüli országban, ezekből 54 kétoldali és 1 egyoldali tüdőtranszplantáció valósult meg. A műtéteket egyoldali (n = 1), kétoldali thoracotomiából (n = 1) vagy ’clamshell’ betolásból (n = 53), venoarterialis extrakorporális membránoxigenizáció-támogatással végeztük. Három esetben az extrakorporális membránoxigenizáció-támogatást a posztoperatív szakban prolongáltuk, másik két betegnél extrakorporális membránoxigenizáció-bridge terápiát követően végeztük el a transzplantációt. Egy kombinált tüdő-vese transzplantáció is történt. A recipiensek alapbetegsége krónikus obstruktív tüdőbetegség (n = 28); fibrotizáló tüdőbetegség (n = 8); cystás fibrosis (n = 12); elsődleges pulmonalis hypertonia (n = 2); histiocytosis-X (n = 1); bronchiectasia (n = 2); lymphangioleiomyomatosis (n = 1) és bronchiolitis obliterans szindróma miatti retranszplantáció (n = 1) volt. Átlagéletkoruk 47,5 ± 15,18 év volt. A legfiatalabb beteg 13 éves volt. A várólistán 12 beteg hunyt el. A betegek átlagosan 24,6 ± 18,18 napot töltöttek az intenzív osztályon. A korai posztoperatív időszakban 2 beteget vesztettünk el. Tartós lélegeztetési igény miatt tracheostomát 13 esetben készítettünk. A betegek 1 éves túlélése 82,96% volt. A hazai tüdőtranszplantációs programban gyorsan emelkednek az esetszámok, ami más centrumok indulásához képest kivételes eredmény. A szövődmények és halálozások aránya más, nagy esetszámú centrumok számainak megfelel. A jövőben a várólista bővítését, az esetszámok további növelését, és az ’ex vivo lung perfusion’ (EVLP-) rendszer használatának bevezetését szeretnénk megvalósítani. Orv Hetil. 2018; 159(46): 1859–1868. | Abstract: The first lung transplantation in Hungary was performed on 12th of December, 2015. It was a joint effort of the National Institute of Oncology and the Semmelweis University. Hereby we summarise the results and experiences from the first three years. Until August, 2018, 55 lung transplantations were performed in Hungary. This was a retrospective analysis. All patients were listed according to the recommendation of the Lung Transplantation Committee. All implanted lungs have been procured from brain dead donors. Postoperative treatment and rehabilitation of the patients were continued at the Semmelweis University. Between 12. 12. 2015 and 31. 07. 2018, our team performed 76 organ retrievals: out of 45 Hungarian offers, 23 came from Eurotransplant countries and 8 outside of the Eurotransplant region. From these donations, 54 double and 1 single side transplantations were successfully performed. The surgical approach was single side thoracotomy (n = 1), bilateral thoracotomy (n = 1) and in the majority of the cases clamshell incision (n = 53). For the intraoperative veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation support was used. The extracorporeal membrane oxygenation support had to be prolonged in 3 patients into the early postoperative period, two other recipients were bridged to transplant with extracorporeal membrane oxygenation. In the same time period, one combined lung-kidney transplantation was also performed. The distribution of recipients according to the underlying disease was: chronic obstructive pulmonary disease (n = 28); idiopathic pulmonary fibrosis (n = 8); cystic fibrosis (n = 12); primary pulmonary hypertension (n = 2); hystiocytosis-X (n = 1); bronchiectasis (n = 2); lymphangioleiomyomatosis (n = 1); and re-transplantation following bronchiolitis obliterans syndrome (n = 1), respectively. The mean age of recipients was 47.5 ± 15.18 years. The youngest recipient was 13 years old. We unfortunately lost 12 patients on our waiting list. The mean intensive care unit stay was 24.6 ± 18.18 days. Two patients were lost in the early postoperative phase. Tracheostomy was necessary in 13 cases due to the need of prolonged ventilation. 1-year survival of the recipients was 82.96% (until 31. 07. 2018). When looking at the first three years of the program, the case numbers elevated quickly throughout the years which is rather unique when compared to other centres in their starting period. Perioperative mortality and morbidity is comparable with high-volume lung transplantation centres. In the future we would like to increase the number of patients on the waiting list, thus increasing the total number of transplantations performed, and we are also planning to implement the use of the ex vivo lung perfusion system (EVLP) in our program. Orv Hetil. 2018; 159(46): 1859–1868

Az első sikeres kombinált szív- és veseátültetés Magyarországon = The first successful combined heart-kidney transplantation in Hungary

Az irreverzíbilis szív- és veseelégtelenségben szenvedő betegeknél terápiás lehetőséget jelenthet az azonos donorból származó, egyidejű, kombinált szív- és veseátültetés. A módszerben rejlő számos előny ellenére csak kevés adat áll rendelkezésre a hosszú távú grafttúlélést és -mortalitást illetően. A szerzők közleményükben beszámolnak a Magyarországon először végzett kombinált szív-vese átültetés során szerzett tapasztalataikról, és irodalmi áttekintésben az eljárás jogosultságát elemzik. – A fiatal, urémiás férfi beteg ischaemiás eredetű dilatativ cardiomyopathiával szívtranszplantációs várólistán szerepelt. Testsúly, testméret, AB0-vércsoport alapján egyező, kadáver donorból eltávolított szívvel és vesével, negatív T-sejt-keresztpróbát követően, transzplantációt végeztek. Először a szív beültetése történt meg, majd a hemodinamikai paraméterek stabilizálódása után azonnal, az egyazon donorból eltávolított vesét transzplantálták. Mindkét műtét technikája megegyezett azzal, amit az izolált szív- vagy veseátültetés során alkalmaznak. A beültetett szív és vese működésének paraméterei gyors javulást mutattak. A beteg több mint egy évvel a kettős szervátültetést követően is kompenzált keringéssel és veseműködéssel, jó általános állapotban, aktív életet él. A bemutatott eset és az irodalmi adatok alapján kijelenthető, hogy a kombinált szív- és veseátültetés alternatívát jelent végállapotú szív- és vesebetegek kezelésében. A mindkét graftnál tapasztalt – az irodalomból ismert – alacsonyabb korai rejekciós arány az immunszuppressziós protokolljukat igazolja, illetve felveti a szervek egymásra gyakorolt protektív hatását is. | Combined heart-kidney transplantation has become a new therapeutic solution for patients with coexisting, irreversible heart and kidney failure. Though this combined approach has several theoretical advantages over sequential transplantation, it remains to be established whether it has a jeopardising impact on patient and graft outcome. The authors report their experience of the first successful combined heart-kidney transplantation in Hungary from a single donor and review the literature in order to clarify this issue. – Young male patient candidate for heart transplantation was suffering from concurrent end stage kidney disease. Donor was selected on the basis of weight and size matching, AB0 compatibility and negative T-cell cross-match. The heart was grafted first, and after the hemodynamic stabilization kidney from the same donor was transplanted. The surgical procedure was uneventful. Heart and kidney function recovered quickly, and the patient is doing very well with good cardiac and renal function even a year following the double organ transplantation. The first Hungarian experience showed that combined heart-kidney transplantation is a therapeutic solution for patients with end stage heart and kidney failure. The lower rate of rejection compared to single heart or kidney transplantation, known from the literature as well, supports their current approach to immunosuppression