Thrombotic thrombocytopenic purpura : specificities - study of ADAMTS13 protease in atypical contexts and study of a preemptive treatment administered by the subcutaneous route against relapses of acquired forms

Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est une microangiopathie thrombotique (MAT) rare associée à un déficit fonctionnel sévère en ADAMTS13 (a-disintegrin- like-metalloprotease-with-a-thrombospondin-type-1-motif-member 13), qui conduit à l’accumulation de facteur Willebrand (VWF) hautement mutimérisé et à la formation de thrombi au sein de la microcirculation. Le déficit en activité d’ADAMTS13 est acquis dans 95 % des cas, dont 75 % présentent des anticorps anti-ADAMTS13, ou congénital pour 5 % des patients. Sur le plan biologique, s’associent une anémie hémolytique mécanique et une thrombopénie de consommation. La symptomatologie clinique est polymorphe, et regroupe des signes neurologiques, digestifs, cardiologiques et néphrologiques, qui rendent le diagnostic de PTT difficile. Dans 50 % des cas de PTT, un contexte clinique particulier est associé. Le traitement de la phase aiguë repose sur l’association des échanges plasmatiques associés aux immunosuppresseurs et aux traitements anti-VWF. En rémission, l’enjeu thérapeutique est la prévention des rechutes cliniques. Ce travail de thèse constitue une approche essentiellement clinique et avait pour objectif de caractériser quelques aspects du diagnostic du PTT, ainsi que du traitement préemptif de ses rechutes. Dans la première partie, l’étde de 80 patients a permis d’établir une prévalence de 5,9 % des signes neurologiques focaux au cours d’un épisode aigu de PTT. Le caractère isolé de la symptomatologie neurologique chez 52,5 % des patients et les niveaux de créatininémie et de LDH significativement inférieurs sont en faveur d’une ischémie d’organe limitée. Malgré l’existence de nombreux arguments, nous avons montré que la présence de signes neurologique focaux n’était pas associée aux taux de VWF. Dans la seconde partie, mon travail a permis de caractériser 104 patients atteints de PTT et 438 patients atteints d’une MAT non-PTT tous dans un contexte néoplasique. Les patients avec cancer atteints de PTT sont plus âgés et en majorité de sexe masculin (54%). Les anticorps anti-ADAMTS13 ne sont retrouvés que dans 36% des cas (73% dans la population générale de PTT) et suggèrent l’existence d’autres mécanismes physiopathologiques de diminution de l’activité d’ADAMTS13. Les scores cliniques actuellement utilisés ne sont pas adaptés aux patients avec un cancer présentant une MAT. La troisième partie constitue une étude exploratoire de l’axe VWF/ADAMTS13 dans une pathologie récente, la Coronavirus disease-2019 (COVID-19). Sur 133 patients consécutifs, aucun n’a présenté de MAT. Nos résultats montrent une association entre l’activité d’ADAMTS13 et la survenue d’un décès (p<0,0001), suggérant son implication dans les processus microthrombotiques pulmonaires responsables de la sévérité de la pathologie. Le déséquilibre de l’axe VWF/ADAMTS13 était significativement associé à la survenue de thromboses veineuses. Dans la dernière partie, chez les patients ayant un PTT en rémission, le risque est celui d’une rechute clinique. Le traitement préemptif par rituximab administré par voie intra veineuse (IV) est efficace pour la prévention des rechutes cliniques de PTT, mais n’a jamais été utilisé par voie sous-cutanée (SC). Sur 12 patients en rémission clinique d’un PTT aigu, l’administration préemptive du rituximab par voie SC a montré une efficacité similaire par rapport à la voie IV avec des délais respectifs de ré- administration de 18 mois [15,3-18,8] vs. 15 [10-23] mois. Cette nouvelle voie d’administration pourrait améliorer la qualité de vie des patients et être une source de gain de temps de soins pour le système hospitalier. Ainsi, le PTT reste une pathologie complexe dont tous les physiopathologiques ne sont pas encore bien connus. Le diagnostic reste encore complexe étant donné qu’il s’agit d’une maladie rare.Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is rare a thrombotic micrangiopathy (TMA) due to a severe deficiency in ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13), the specific cleavage-metalloprotease of von Willebrand factor (VWF), resulting in circulating ultralarge VWF multimers that cause platelet aggregation and systemic microvascular thrombi. TTP is acquired in 95% of cases, mainly autoantibody-mediated in 73% of cases. Microangiopathic hemolytic anemia and thrombocytopenia are associated to subsequent organ ischemia and polymorphic clinical features (neurologic, abdominal, cardiac and renal involvement), resulting in a challenging diagnosis. In 50% of cases, there is an associated clinical context. Acute phase TTP treatment is based on plasma exchange, immunomodulators and anti-VWF therapy. During recovery, preventing TTP relapse is crucial. The aim of this work was to characterize some diagnosis aspects and preemptive treatment in TTP. In the first part, we studied 80 patients and established a 5.9% frequency of focal neurological signs in TTP. These patients display similar demographic features than our historical TTP group. These neurological signs were isolated in 52.5% and lower LDH and serum creatinine levels are in favor of limited organ damage. Focal neurological signs were not associated to VWF levels despite previous hypothesis. In the second part, we studied 104 TTP patients and 438 non-TTP TMA patients, all with cancer. TTP in patients with cancer displayed specific features: patients were older and mainly male (54%). Anti-ADAMTS13 antibody were found in only 36% (vs 73% in non-selected TTP), suggesting other pathophysiological mechanisms underlying ADAMTS13 activity deficiency. Current diagnostic score tools are less performant for TTP diagnosis in cancer patients. The third part is an exploratory study, where we focused on the VWF/ADAMTS13 axis in patients with Coronavirus disease-2019 (COVID-19). This latter situation combines a viral infection with thrombo-inflammation associated endothelial injury, which are both triggers for TTP. Also, TMA occurrence was not known in these patients. We included 133 COVID-19 consecutive patients: none presented with TMA. Our results show a significant association between decreased ADAMTS13 activity and death (p<0.0001), suggesting its involvement in lung microthrombosis associated to COVID-19 mortality. VWF/ADAMTS13 axis imbalance was significantly associated to the occurrence of venous thromboembolism. In the last part, we studied the efficacy of subcutaneous (SC) rituximab preemptive therapy. This therapy is usually administered intravenously to prevent TTP relapse during recovery. SC rituximab has been approved in other hematological situations, but has not been used in TTP. We followed-up 12 TTP patients who received SC preemptive rituximab, which displayed the same efficacy then intravenous administration, with similar time to next treatment 18 months [15.3-18.8] vs. 15 [10- 23] months, respectively. This new formulation in TTP could increase patient’s quality of life and could represent a new standard of care in the prevention of immune TTP relapses. TTP remains a complex pathology, with still uncovered pathophysiological mechanisms. The diagnosis remains challenging, also due to its rarity. TTP treatment benefited from recent innovations, but the mortality remains high and TTP still includes relapses

Le purpura thrombotique thrombocytopénique : spécificités - étude de la protéase ADAMTS13 dans des contextes atypiques et étude d'un traitement préemptif administré par la voie sous-cutanée contre les rechutes des formes acquises auto-immunes

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is rare a thrombotic micrangiopathy (TMA) due to a severe deficiency in ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13), the specific cleavage-metalloprotease of von Willebrand factor (VWF), resulting in circulating ultralarge VWF multimers that cause platelet aggregation and systemic microvascular thrombi. TTP is acquired in 95% of cases, mainly autoantibody-mediated in 73% of cases. Microangiopathic hemolytic anemia and thrombocytopenia are associated to subsequent organ ischemia and polymorphic clinical features (neurologic, abdominal, cardiac and renal involvement), resulting in a challenging diagnosis. In 50% of cases, there is an associated clinical context. Acute phase TTP treatment is based on plasma exchange, immunomodulators and anti-VWF therapy. During recovery, preventing TTP relapse is crucial. The aim of this work was to characterize some diagnosis aspects and preemptive treatment in TTP. In the first part, we studied 80 patients and established a 5.9% frequency of focal neurological signs in TTP. These patients display similar demographic features than our historical TTP group. These neurological signs were isolated in 52.5% and lower LDH and serum creatinine levels are in favor of limited organ damage. Focal neurological signs were not associated to VWF levels despite previous hypothesis. In the second part, we studied 104 TTP patients and 438 non-TTP TMA patients, all with cancer. TTP in patients with cancer displayed specific features: patients were older and mainly male (54%). Anti-ADAMTS13 antibody were found in only 36% (vs 73% in non-selected TTP), suggesting other pathophysiological mechanisms underlying ADAMTS13 activity deficiency. Current diagnostic score tools are less performant for TTP diagnosis in cancer patients. The third part is an exploratory study, where we focused on the VWF/ADAMTS13 axis in patients with Coronavirus disease-2019 (COVID-19). This latter situation combines a viral infection with thrombo-inflammation associated endothelial injury, which are both triggers for TTP. Also, TMA occurrence was not known in these patients. We included 133 COVID-19 consecutive patients: none presented with TMA. Our results show a significant association between decreased ADAMTS13 activity and death (p<0.0001), suggesting its involvement in lung microthrombosis associated to COVID-19 mortality. VWF/ADAMTS13 axis imbalance was significantly associated to the occurrence of venous thromboembolism. In the last part, we studied the efficacy of subcutaneous (SC) rituximab preemptive therapy. This therapy is usually administered intravenously to prevent TTP relapse during recovery. SC rituximab has been approved in other hematological situations, but has not been used in TTP. We followed-up 12 TTP patients who received SC preemptive rituximab, which displayed the same efficacy then intravenous administration, with similar time to next treatment 18 months [15.3-18.8] vs. 15 [10- 23] months, respectively. This new formulation in TTP could increase patient’s quality of life and could represent a new standard of care in the prevention of immune TTP relapses. TTP remains a complex pathology, with still uncovered pathophysiological mechanisms. The diagnosis remains challenging, also due to its rarity. TTP treatment benefited from recent innovations, but the mortality remains high and TTP still includes relapses.Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est une microangiopathie thrombotique (MAT) rare associée à un déficit fonctionnel sévère en ADAMTS13 (a-disintegrin- like-metalloprotease-with-a-thrombospondin-type-1-motif-member 13), qui conduit à l’accumulation de facteur Willebrand (VWF) hautement mutimérisé et à la formation de thrombi au sein de la microcirculation. Le déficit en activité d’ADAMTS13 est acquis dans 95 % des cas, dont 75 % présentent des anticorps anti-ADAMTS13, ou congénital pour 5 % des patients. Sur le plan biologique, s’associent une anémie hémolytique mécanique et une thrombopénie de consommation. La symptomatologie clinique est polymorphe, et regroupe des signes neurologiques, digestifs, cardiologiques et néphrologiques, qui rendent le diagnostic de PTT difficile. Dans 50 % des cas de PTT, un contexte clinique particulier est associé. Le traitement de la phase aiguë repose sur l’association des échanges plasmatiques associés aux immunosuppresseurs et aux traitements anti-VWF. En rémission, l’enjeu thérapeutique est la prévention des rechutes cliniques. Ce travail de thèse constitue une approche essentiellement clinique et avait pour objectif de caractériser quelques aspects du diagnostic du PTT, ainsi que du traitement préemptif de ses rechutes. Dans la première partie, l’étde de 80 patients a permis d’établir une prévalence de 5,9 % des signes neurologiques focaux au cours d’un épisode aigu de PTT. Le caractère isolé de la symptomatologie neurologique chez 52,5 % des patients et les niveaux de créatininémie et de LDH significativement inférieurs sont en faveur d’une ischémie d’organe limitée. Malgré l’existence de nombreux arguments, nous avons montré que la présence de signes neurologique focaux n’était pas associée aux taux de VWF. Dans la seconde partie, mon travail a permis de caractériser 104 patients atteints de PTT et 438 patients atteints d’une MAT non-PTT tous dans un contexte néoplasique. Les patients avec cancer atteints de PTT sont plus âgés et en majorité de sexe masculin (54%). Les anticorps anti-ADAMTS13 ne sont retrouvés que dans 36% des cas (73% dans la population générale de PTT) et suggèrent l’existence d’autres mécanismes physiopathologiques de diminution de l’activité d’ADAMTS13. Les scores cliniques actuellement utilisés ne sont pas adaptés aux patients avec un cancer présentant une MAT. La troisième partie constitue une étude exploratoire de l’axe VWF/ADAMTS13 dans une pathologie récente, la Coronavirus disease-2019 (COVID-19). Sur 133 patients consécutifs, aucun n’a présenté de MAT. Nos résultats montrent une association entre l’activité d’ADAMTS13 et la survenue d’un décès (p<0,0001), suggérant son implication dans les processus microthrombotiques pulmonaires responsables de la sévérité de la pathologie. Le déséquilibre de l’axe VWF/ADAMTS13 était significativement associé à la survenue de thromboses veineuses. Dans la dernière partie, chez les patients ayant un PTT en rémission, le risque est celui d’une rechute clinique. Le traitement préemptif par rituximab administré par voie intra veineuse (IV) est efficace pour la prévention des rechutes cliniques de PTT, mais n’a jamais été utilisé par voie sous-cutanée (SC). Sur 12 patients en rémission clinique d’un PTT aigu, l’administration préemptive du rituximab par voie SC a montré une efficacité similaire par rapport à la voie IV avec des délais respectifs de ré- administration de 18 mois [15,3-18,8] vs. 15 [10-23] mois. Cette nouvelle voie d’administration pourrait améliorer la qualité de vie des patients et être une source de gain de temps de soins pour le système hospitalier. Ainsi, le PTT reste une pathologie complexe dont tous les physiopathologiques ne sont pas encore bien connus. Le diagnostic reste encore complexe étant donné qu’il s’agit d’une maladie rare

Are antiphospholipid antibodies associated with thrombotic complications in critically ill COVID-19 patients?

International audienc

von Willebrand factor/ADAMTS13 axis and venous thromboembolism in moderate‐to‐severe COVID‐19 patients

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Case series of massive direct oral anticoagulant ingestion—Treatment and pharmacokinetics data

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Contrast between Prevalence of HIT Antibodies and Confirmed HIT in Hospitalized COVID-19 Patients: A Prospective Study with Clinical Implications

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No VTE Recurrence After 1-Year Follow-Up of Hospitalized Patients With COVID-19 and a VTE Event

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Assessment of DOAC in GEriatrics (ADAGE study): rivaroxaban/apixaban concentrations and thrombin generation profiles in NVAF very elderly patients

International audienceBackground: Although a growing number of very elderly patients with atrial fibrillation (AF), multiple conditions and polypharmacy, receive direct oral anticoagulants (DOAC), few studies specifically investigated both apixaban/rivaroxaban pharmacokinetics and pharmacodynamics in such patients. Aims: To investigate: i/DOAC concentration-time profiles; ii/thrombin generation (TG); and iii/clinical outcomes 6-months after inclusion in very elderly AF in-patients receiving rivaroxaban or apixaban. Methods: ADAGE-NCT02464488 was an academic prospective exploratory multicenter study, enrolling AF in-patients aged 80-years, receiving DOAC for at least 4 days. Each patient had 1-5 blood samples at different time-points over 20-days. DOAC concentrations were determined using chromogenic assays. TG was investigated using ST-Genesia (STG-ThromboScreen, STG-DrugScreen). Results: We included 215 patients (women 71.1%, mean age 87±4-years), 104-rivaroxaban and 111-apixaban, 79.5% receiving reduced-dose regimen. We observed important inter-individual variabilities (CV) whatever the regimen, at Cmax [49-46%] and Cmin [75-61%] in 15mg-rivaroxaban and 2.5mg-apixaban patients, respectively. Dose regimen was associated with Cmax and Cmin plasma concentrations in apixaban (p=0.0058 and p=0.0222, respectively), but not in rivaroxaban samples (multivariate analysis). Moreover, substantial variability of thrombin peak-height (STG-Thromboscreen) was noticed at a given plasma concentration for both xabans, suggesting an impact of the underlying coagulation status on TG in elderly in-patients. After 6-month follow-up, major bleeding/thrombo-embolic event/death rates were 6.7%/1.0%/17.3% in rivaroxaban and 5.4%/3.6%/18.9% in apixaban patients, respectively. Conclusion: Our study provides original data in very elderly patients receiving DOAC in real-life setting, showing great inter-individual variability in plasma concentrations and TG parameters. Further research is needed to understand the potential clinical impact of these findings

Factors Influencing anti-Xa assays: A Multicenter Prospective Study in Critically Ill and Noncritically Ill Patients Receiving Unfractionated Heparin

International audienceBackground: The presence of dextran sulfate (DS) in reagents and the type of blood collection tube (citrate/citrated-theophylline-adenosine-dipyridamole [CTAD]) can lead to discrepancies between unfractionated heparin (UFH) anti-Xa levels.Objectives: To evaluate the extent of the effect (1) of different reagents containing or not containing DS and (2) of the blood collection tubes, on UFH anti-Xa levels, in various clinical situations (NCT04700670).Methods: We prospectively included patients from eight centers: group (G)1, cardiopulmonary bypass (CPB) after heparin neutralization (n = 39); G2, cardiothoracic intensive care unit (ICU) after CPB (n = 35); G3, medical ICU (n = 53); G4, other medical inpatients (n = 38). Blood was collected into citrated and CTAD tubes. Chromogenic anti-Xa assays were centrally performed, using seven reagent/analyzer combinations including two without DS. The association between anti-Xa levels and covariates was tested using a linear mixed-effects model.Results: We analyzed 4,546 anti-Xa values from 165 patients. Median anti-Xa levels were systematically higher with reagents containing DS, whatever the patient group, with the greatest effect observed in G1 (0.32 vs. 0.05 IU/mL). Anti-Xa levels were slightly higher in CTAD than in citrate samples, irrespective of the assay. The model showed: (1) a significant dextran-patient group interaction (p < 0.0001), the effect of DS on anti-Xa levels varying from 30.9% in G4 to 296% in G1, and (2) a significant effect of CTAD, varying between patient groups (p = 0.0302).Conclusion: The variability of anti-Xa levels with a great overestimation of the values, using a reagent containing DS, can lead to different treatment decisions, especially after heparin neutralization by protamine. Clinical consequences of these differences remain to be demonstrated