A magyar tüdőtranszplantációs program indulása és első eredményei

Absztrakt: Magyarországon az első tüdőtranszplantációt 2015. 12. 12-én végeztük el az Országos Onkológiai Intézet és a Semmelweis Egyetem együttműködésével. Cikkünkben az elmúlt két és fél év eredményeit összegezzük. 2018 augusztusáig 55 tüdőtranszplantációra került sor. Az adatfeldolgozást retrospektív módszerrel végeztük. A várólistára helyezés a Tüdő Transzplantációs Bizottság javaslatára történt. A donortüdők agyhalott donorokból származtak. A posztoperatív gondozás a Semmelweis Egyetemen folytatódott. 2015. 12. 12. és 2018. 07. 31. között 76 szervkivételen vettünk részt: 45 magyar, 23 Eurotransplant-, 8 Eurotransplanton kívüli országban, ezekből 54 kétoldali és 1 egyoldali tüdőtranszplantáció valósult meg. A műtéteket egyoldali (n = 1), kétoldali thoracotomiából (n = 1) vagy ’clamshell’ betolásból (n = 53), venoarterialis extrakorporális membránoxigenizáció-támogatással végeztük. Három esetben az extrakorporális membránoxigenizáció-támogatást a posztoperatív szakban prolongáltuk, másik két betegnél extrakorporális membránoxigenizáció-bridge terápiát követően végeztük el a transzplantációt. Egy kombinált tüdő-vese transzplantáció is történt. A recipiensek alapbetegsége krónikus obstruktív tüdőbetegség (n = 28); fibrotizáló tüdőbetegség (n = 8); cystás fibrosis (n = 12); elsődleges pulmonalis hypertonia (n = 2); histiocytosis-X (n = 1); bronchiectasia (n = 2); lymphangioleiomyomatosis (n = 1) és bronchiolitis obliterans szindróma miatti retranszplantáció (n = 1) volt. Átlagéletkoruk 47,5 ± 15,18 év volt. A legfiatalabb beteg 13 éves volt. A várólistán 12 beteg hunyt el. A betegek átlagosan 24,6 ± 18,18 napot töltöttek az intenzív osztályon. A korai posztoperatív időszakban 2 beteget vesztettünk el. Tartós lélegeztetési igény miatt tracheostomát 13 esetben készítettünk. A betegek 1 éves túlélése 82,96% volt. A hazai tüdőtranszplantációs programban gyorsan emelkednek az esetszámok, ami más centrumok indulásához képest kivételes eredmény. A szövődmények és halálozások aránya más, nagy esetszámú centrumok számainak megfelel. A jövőben a várólista bővítését, az esetszámok további növelését, és az ’ex vivo lung perfusion’ (EVLP-) rendszer használatának bevezetését szeretnénk megvalósítani. Orv Hetil. 2018; 159(46): 1859–1868. | Abstract: The first lung transplantation in Hungary was performed on 12th of December, 2015. It was a joint effort of the National Institute of Oncology and the Semmelweis University. Hereby we summarise the results and experiences from the first three years. Until August, 2018, 55 lung transplantations were performed in Hungary. This was a retrospective analysis. All patients were listed according to the recommendation of the Lung Transplantation Committee. All implanted lungs have been procured from brain dead donors. Postoperative treatment and rehabilitation of the patients were continued at the Semmelweis University. Between 12. 12. 2015 and 31. 07. 2018, our team performed 76 organ retrievals: out of 45 Hungarian offers, 23 came from Eurotransplant countries and 8 outside of the Eurotransplant region. From these donations, 54 double and 1 single side transplantations were successfully performed. The surgical approach was single side thoracotomy (n = 1), bilateral thoracotomy (n = 1) and in the majority of the cases clamshell incision (n = 53). For the intraoperative veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation support was used. The extracorporeal membrane oxygenation support had to be prolonged in 3 patients into the early postoperative period, two other recipients were bridged to transplant with extracorporeal membrane oxygenation. In the same time period, one combined lung-kidney transplantation was also performed. The distribution of recipients according to the underlying disease was: chronic obstructive pulmonary disease (n = 28); idiopathic pulmonary fibrosis (n = 8); cystic fibrosis (n = 12); primary pulmonary hypertension (n = 2); hystiocytosis-X (n = 1); bronchiectasis (n = 2); lymphangioleiomyomatosis (n = 1); and re-transplantation following bronchiolitis obliterans syndrome (n = 1), respectively. The mean age of recipients was 47.5 ± 15.18 years. The youngest recipient was 13 years old. We unfortunately lost 12 patients on our waiting list. The mean intensive care unit stay was 24.6 ± 18.18 days. Two patients were lost in the early postoperative phase. Tracheostomy was necessary in 13 cases due to the need of prolonged ventilation. 1-year survival of the recipients was 82.96% (until 31. 07. 2018). When looking at the first three years of the program, the case numbers elevated quickly throughout the years which is rather unique when compared to other centres in their starting period. Perioperative mortality and morbidity is comparable with high-volume lung transplantation centres. In the future we would like to increase the number of patients on the waiting list, thus increasing the total number of transplantations performed, and we are also planning to implement the use of the ex vivo lung perfusion system (EVLP) in our program. Orv Hetil. 2018; 159(46): 1859–1868

NIRS alkalmazása a mellkassebészeti anesztéziában

A NIRS egy olyan spektroszkópos eljárás, mely a közeli infavörös fény tartományában dolgozik. Ebben a tartományban lévő fényt a hemoglobin mind két formája, oxidált-deoxidált, képes abszorbeálni. Az általuk elnyelt fény mértékéből fizikai számításokkal következtetni lehet a mintában jelenlévő mennyiségükről. Mivel a közeli infravörös fény áthalad a testet borító bőrön és még a koponyán is, ezzel a módszerrel szöveti információkat nyerhetünk. Az évek során végzett kutatások és kipróbálások végül egy centrális agyi elrendezést és egy perifériás tenyér thenar régió elrendezést javasolnak. A centrális értékeket a frontális lebeny szöveti perfúziójából kapjuk, míg a perifériás értékeket a harántcsíkolt izom szöveti perfúziójából kapjuk. A NIRS egy olyan szaturációs értéket mutat, ami szöveti környezetben lévő 70% -ban részben vénás vérből ered. A hypoxia a NIRS értékeiben szignifikáns csökkenést okozott az állatokon végzett kisérleteken. A széles körben használt pulzoximéter hemodinamikailag instabil helyzetben nem adott értékelhető információt. Embereknél indukált apnoe-nál szinte lineárisan csökkent a perifériás pulzoximéter által mutatott szaturáció és a centrális NIRS által mutatott szaturáció. Ezek a megfigyelések és kisérletek bebizonyították, hogy a testet érő oxigén csökkenést előidéző eseményeket NIRS által is lehet követni. Az agyból nyert szaturációs értékek ráadásul, egy olyan régióból erednek, amire index szervként is lehet tekinteni perfúzió szempontjából. Az agyban jelenlévő oxigén egyensúlyból következtethetünk a többi szervünk állapotára. A nagyobb izomcsoportok NIRS által regisztrál szaturációs értékeit vizsgálva, arra jöttek rá, hogy a keringési centralizáció jól észlelhető annak csökkenésével. A NIRS értékeit befolyásolhatja a környezet hőmérséklete, életkor, testhőmérséklet, szöveti ödéma, vaszkuláris betegségek, szeptikus állapotok, koponya külső kontaminációja (46). Az utóbbi évtizedekben a módszer alkalmazásával kapcsolatosan a klinikai megfigyelések egyre nagyobb teret nyertek. A Society of Thoracic Surgeons National Database 500 centrumot felölelő adatbázisát elemezve arra jöttek rá, hogy az esetek 23%-ban a NIRS által mutatott értékek változása lappangó klinikai problémának volt a jele. A szív sebészeti betegek műtéti beavatkozása közben használt NIRS csökkentette a stroke kialakulását, posztoperatív gépi lélegeztetést, posztoperatív kórházi tartózkodást. A mellkassebészeti betegségek túlnyomó része a tüdő tumoros megbetegedése. A magasfokú incidencia hazánkban első helyet foglalja el a világot összehasonlító tanulmányaiban. 100 ezer magyar emberből 51 ebben a betegségben szenved. Legfőbb terápiás cél a rákos megbetegedésekben a szervezet teljes tumormentessége. A tüdő tumor eltávolítása közben az elsődleges szempont, hogy anatómiai reszekciót végezzünk. Ahhoz, hogy ezt könnyen kivitelezzük a beteg tüdő összeejtése szükséges. Mivel kizárjuk az operálni kívánt tüdőfelet nő a pulmonáris rezisztencia, hypoxiás vazokonstrikció alakul ki, míg a lélegeztetett tüdőfélben megnövekedett mechanikus stressz lép fel. Sok tanulmány, ami kifejezetten az mellkassebészeti beavatkozásokkor előforduló OLV figyelte, jelentős agyi oxigén szaturációs csökkenést írnak le. Ezt a deszaturációt a hemodinamikai változások közül a csökkent CO nem befolyásolja, de a szív csökkent számú kontrakciója negatív hatással lehet rá. A legfontosabb kérdés mégis az, hogy ezek a NIRS által felvett szaturációs csökkenések, hogyan befolyásolják a beteg állapotának a kimenetelét. A csökkent agyi oxigén szaturáció és a posztoperatív kognitív diszfunkció között pozitív korrelációt találtak. Ugyanebben a tanulmányban a hosszabb kórházi tartózkodást is befolyásolta deszaturációk jelenléte. Posztoperatív komplikációkat leíró klasszifikációkat és skálákat szintén negatív irányba befolyásolta az agyi oxigenizáltság csökkenése. Ezeknek a klasszifikációknak a magas értéke jelentősen rontják a beteg túlélési esélyeit, mortalitását. A tudomány jelen állása szerint még nem tart ott a NIRS, hogy bármelyik eddig használt diagnosztikai eszközt lecseréljen. Legnagyobb hasznát jelen állás szerint a szív és érsebészeti beavatkozások közben veszik. A bizonyítottan csökkent agyi szaturációk jelenléte egyre jobban arra mutat, hogy a NIRS használata elengedhetetlen az egyoldalú lélegeztetés miatt. A kezdeti tanulmányok eredményei, amik ezt a vonatkozást próbálják felderíteni csak az előbb megemlített gondolatot támasztják alá. Keveset tudunk az agyi deszaturáció élettani hátteréről, homályos még, hogy az egytüdős lélegeztetés közben pontosan milyen mechanizmus okozza ezt a csökkenést. Pont emiatt a felderítettlen terület miatt érdemes tovább vizsgálni a NIRS és a mellkassebészet kapcsolatát. A diplomamunka elsődleges célja az volt, hogy átfogja azt a jelenlegi tudást, amivel rendelkezünk a NIRS-szel kapcsolatban és rávilágítson arra, hogy milyen potenciállal rendelkezik a mellkassebészeti betegek ellátásával kapcsolatban.egységes, osztatlanáltalános orvosmagyarnappal

Comparative expression analysis of immune-related markers in surgically resected lung neuroendocrine neoplasms

Background: Although immunotherapy has led to a paradigm shift in the treatment of lung cancer, the therapeutic approaches for lung neuroendocrine neoplasms (LNENs) are still limited. Our aim was to explore the immunological landscape and the expression of immune checkpoint markers in LNENs. Methods: Surgically removed tumor samples of 26 atypical carcinoid (AC), 30 large cell neuroendocrine carcinoma (LCNEC) and 29 small cell lung cancer (SCLC) patients were included. The immune phenotype of each tumor type was assessed by using a panel of 15 immune-related markers. As these markers are potentially expressed by immune cells and/or tumor cells, they might serve as putative targets for immunotherapy. Expression patterns were measured by immunohistochemistry and correlated with clinicopathological parameters and prognosis. Results: Unsupervised hierarchical clustering revealed distinct immunologic profiles across tumor types. Specifically, AC tumors were characterized by high tumor cell CD40 expression and low levels of immune infiltrates whereas SCLC samples had a high CD47 and Inducible T Cell Costimulator (ICOS) expression in tumor cells and immune cells, respectively. High CD70 and CD137 expression by tumor cells as well as elevated expression of CD27, Lymphocyte Activation Gene 3 (LAG3), and CD40 by immune cells were characteristic for LCNEC samples. Overall, SCLC and LCNEC tumors had a more immunogenic phenotype than AC samples. High tumor cell CD47 and CD40 expressions were associated with impaired and improved survival outcomes, respectively. Conclusions: By providing insights into the widely divergent immunologic profiles of LNENs, our results might serve as a basis for the development of novel immunotherapy-related approaches in these devastating malignancies

First 3 Years of the Hungarian Lung Transplantation Program

In this article we summarize the results of the first 3 years after launching the Hungarian Lung Transplantation Program.The first lung transplant in Hungary was carried out on December 12, 2015, with the collaboration of the National Institute of Oncology and the Semmelweis University. Up to December 31, 2018, a total of 62 lung transplants were performed. Data were analyzed retrospectively. Patients were listed for lung transplant after the indication was established by the National Lung Transplantation Committee. Donor lungs were procured from brain-dead donors only.Within this period our team was involved in 87 lung procurements, 61 of which resulted in bilateral lung transplant and 1 in single-sided transplant. The operative approach was unilateral thoracotomy (n = 1), bilateral thoracotomy (n = 1), or clamshell incision (n = 60) with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation support. The underlying disease of the recipients was obstructive lung disease (n = 30), lung fibrosis (n = 11), cystic fibrosis (n = 18), primary pulmonary hypertension (n = 2), histiocytosis-X syndrome (n = 1), bronchiectasis (n = 2), lymphangioleiomyomatosis (n = 1), and retransplant because of bronchiolitis obliterans syndrome (n = 1). The youngest patient was 13 years of age, while the oldest was 65 years. Three patients died in the early postoperative phase. One-year survival was 80%.The number of cases rises steadily in the Hungarian Lung Transplantation Program, which is exceptional compared with the start of other centrums. The incidence of complications and mortality is comparable with those of other experienced centers around the world. Our future goal is to broaden our waiting list, thus increasing the number of lung transplants carried out