DITAMES ÉTICOS FRENTE À RECUSA DE TRATAMENTO

No Brasil, assim como em muitos outros países, o tratamento médico, quando eletivo e sem a necessidade de emergência, está pautado na premissa do consentimento do paciente frente à conduta do médico. Porém, o que gera muito debate acerca do assunto é nos casos em que o tratamento é negado pelo paciente ou seu(s) acompanhante(s). Neste grupo encontram-se os adeptos à religião Testemunhas de Jeová, os quais são religiosamente impedidos de receber transfusão sanguínea e são cada vez mais numerosos e presentes na prática médica, mas também os pacientes que, deliberadamente, sem razão convincente para o médico, recusam-se a aceitar a conduta proposta unicamente por exercer seu princípio da autonomia e beneficência, mesmo que psicológica, por acreditarem ter mais riscos para si do que benefícios, incluindo integridade moral, psíquica, física e religiosa. Essas situações criam um ambiente de discordância, exigindo a necessidade de empatia e conhecimento sobre a ética médica por parte do médico para com o paciente. Esse conhecimento deve estar sempre atualizado acerca de novas tecnologias e alternativas terapêuticas, para que o paciente possa dispor de um número maior de opções de tratamento caso venha a recusar a conduta médica por razões ideológicas e religiosas. Os princípios da autonomia e da beneficência são, então, as questões éticas envolvidas nesses casos. Nesta pesquisa propõe-se analisar os princípios éticos e sua legitimidade diante do paciente que se recusa a fazer tratamento médico, e elucidar como a autonomia desse paciente pode ser preservada à luz da bioética e da tecnologia moderna. A metodologia utilizada foi uma revisão bibliográfica pela busca on-line no banco de dados dos sites Scielo, Google Acadêmico, PubMed e Revista Bioética do Conselho Federal de Medicina (CFM). Há um consenso, tanto no campo da medicina quanto do direito, de que o cidadão adulto competente tem direito à autonomia de tomar decisões importantes sobre a sua vida. Em tais decisões, inclui-se o direito à recusa de tratamento. Os artigos selecionados também demonstraram essa posição em comum, de que a autonomia e a beneficência do paciente devem ser preservadas, independente da causa da recusa do tratamento, exceto nos casos que colocam o paciente sob risco de vida. Nessas ocasiões especiais, há uma limitação na autonomia do paciente que se refere à recusa de tratamento médico, as quais levaram o Conselho Regional de Medicina de São Paulo, por meio da Resolução de 1974, a guiar a conduta dos médicos nas seguintes situações: [...] se paciente grave, inconsciente e desacompanhado de familiares precisar de transfusão de sangue, ela deve ser feita sem demora; se paciente grave, inconsciente e acompanhado de parente que impeça a transfusão, o médico deve esclarecê-lo de sua necessidade e, havendo a relutância, recorrer à autoridade policial e judicial; se paciente lúcido se negar a transfusão, deve assinar termo de responsabilidade perante autoridade policial ou judicial, e o médico deve tentar tratamento alternativo. Mas isso não significa, necessariamente, que a autonomia deve ser ignorada, como afirmam as autoras Sudati e Cavaltante (2009): “[...] a autonomia é [...] a liberdade que o indivíduo tem de poder optar por aquilo que seja melhor para si mesmo; [...] é a liberdade de escolha ou recusa de um tratamento médico, ainda que essa decisão provoque ao indivíduo, consequências graves.” Para esses casos, o autor João Vaz Rodriguez, citado no artigo de Nascimento (2010), defende o uso do termo “dissentimento informado”, já que o termo “consentimento informado” remete a uma aceitação do paciente ao que foi sugerido pelo seu médico. Quando essa decisão é tomada com base em princípios religiosos, é comum haver menor aceitação do médico, o qual, muitas vezes, chega a recorrer à justiça para que o tratamento seja executado. Segundo o autor, não é papel do médico contestar sobre as crenças do paciente, mas certificar-se de que este é esclarecido e convicto dela (NASCIMENTO, 2010). Além disso, no Código de Ética Médica (CEM) (1988), em seu artigo 48, encontra-se que “[...] é vedado ao médico exercer a sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa e o seu bem-estar.” É nisso que as autoras Sudati e Cavaltante (2009) se basearam para relatar que “O dever do médico de cuidar do paciente acaba quando este, lúcido e informado das condições, opõe-se ao tratamento.” O Código de Ética Médica (1988) reforça, ainda, essa questão no capítulo I dos princípios fundamentais, inciso XXI: “No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.” Contudo, há uma parcela dos médicos que se defendem a partir do artigo 56 do CEM (1988), que em seu teor diz: “É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida”, surgindo, então, uma possibilidade de controvérsia na aplicação das leis éticas (SOUZA; MORAES, 1998). Paralelo a isso, Sudati e Cavaltante (2009) discutem, também, sobre o termo “obstinação terapêutica”, que se refere àquelas situações em que o médico, pelo simples fato de dispor de muitas tecnologias científicas, acaba usando-as para uma prática médica excessiva e abusiva, que visa, prioritariamente, à abordagem da doença e não do doente e suas vontades, ignorando a autonomia deste. Isso é alertado no CEM (1988), no capítulo V art. 35, sobre exceder-se a terapêutica e outros procedimentos médicos sem necessidade real. Em contrapartida, há possibilidades de aliar essas tecnologias científicas com o paradigma do agir com base no dever, em uma visão paternalista, para o agir com base nos preceitos éticos e morais do paciente. No capítulo I do CEM (1988), inciso V, relata-se que “Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente” e, ainda, no capítulo V, art. 32, que é vedado ao médico “Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.” Há respaldo, também, no Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (Cremerj), na resolução n. 136/1999, art. 1°, que diz “O médico, ciente formalmente da recusa do paciente em receber transfusão de sangue e/ou seus derivados, deverá recorrer a todos os métodos alternativos de tratamento ao seu alcance.” Silva et al. (2013) apontam algumas das terapêuticas alternativas, como o sangue artificial ou substituto do sangue, os expansores de volume (cristaloides), as terapias de oxigênio, a hemodiluição, a eritropoietina humana recombinante (leva a medula óssea a aumentar sua produção de glóbulos vermelhos, usando em associação com os expansores de volume), antifibrinolíticos, colas e seladores de fibrina (agem diminuido o volume de sangramento numa hemorragia). Mesmo diante dessas medidas alternativas, não há garantia de que o paciente irá aceitá-las, exercendo seu direito expresso na Carta de Direitos dos Usuários de Saúde (2006), em seu artigo 4º inciso XI: “[...] o direito à escolha de alternativa de tratamento, quando houver, e à consideração da recusa de tratamento proposto”, sendo o profissional médico tentado a tomar medidas extremas, desconsiderando a autonomia do paciente. Para tanto, a razão para a desconsideração com as crenças individuais no que se refere à recusa do tratamento, segundo alguns profissionais médicos, seria atribuída à beneficência do paciente, ou seja, zelar pela vida. Porém, “[...] beneficência requer que o médico faça o que beneficiará o seu paciente, de acordo com a visão do paciente e não com a visão do médico; respeito à autonomia e a beneficência contribui harmoniosamente pelo bem-estar do paciente como um todo.” (SPRUNG; EIDELMAN apud SOUZA; MORAES, 1998). Conclui-se que a tendência da medicina contemporânea é respeitar a autonomia dos pacientes, mas situações de emergência colocam esse princípio em xeque. Para isso, há dispositivos em várias esferas regulamentando a conduta do profissional no que se refere ao direito de escolha do paciente à recusa de tratamento. Nesse contexto, mostra-se necessária uma constante atualização do médico sobre as terapêuticas existentes, tornando possível a harmonia entre os conceitos de beneficência tanto na visão do médico como na do paciente e, assim, deixar para trás o conceito paternalista do médico. De tal modo, a autonomia vista na prática passa a ser mais respeitada pelos profissionais e elevada a patamares idealizados pelas regulamentações do Código de Ética Médica e de outras resoluções.Palavras-chave: Transfusão de sangue. Testemunhas de Jeová. Direitos do paciente.

SIGILO E CONFIDENCIALIDADE NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE: RELAÇÃO COM OS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE

A saúde pública passou por profundas modificações com a chegada do Sistema Único de Saúde, especificamente dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), gerando conflitos éticos que envolvem o sigilo profissional e a confidencialidade na relação dos profissionais de saúde com os pacientes, que consiste na garantia de que as informações repassadas não devem ser divulgadas sem autorização prévia. Diante dessa realidade, no presente estudo buscou-se analisar a situação ética do sigilo profissional e da confidencialidade das informações privadas dos pacientes em unidades básicas de saúde pela literatura existente, que considera a visão de acadêmicos de medicina, dos médicos, enfermeiros, usuários do sistema, e dos próprios ACS. A metodologia utilizada foi revisão bibliográfica por meio da busca on-line no banco de dados da Scielo e na revista de bioética do Conselho Federal de Medicina (CFM). Os artigos selecionados convergiram em relação à opinião de médicos, enfermeiros e estudandes de medicina de que o prontuário dos usuários não deveria ser aberto livremente aos ACS, e que se deve estabelecer limites nas informações repassadas a esses profissionais, especialmente quando se refere a diagnósticos de doenças, considerando-se o direito de sigilo do paciente (FERREIRA et al., 2007; FORTES; SPINETTI, 2004). Os autores embasam suas opiniões no fato de que esses profissionais não estão submetidos a órgãos reguladores de sua conduta ética, além disso, convivem no mesmo local dos usuários. Os artigos também mostraram que os pacientes têm uma visão incompleta sobre a função dos ACS e que isso pode prejudicar, em alguns casos, a confiança nesse profissional, principalmente quando se trata de doenças que geram preconceito pela sociedade (SEOANE; FORTES, 2009a). Porém, os pacientes entendem que a própria organização interdisciplinar do sistema dificulta o sigilo e a confidencialidade, e há certa passividade com a revelação de suas informações privadas, como, por exemplo, mulheres com diagóstico de HIV positivo têm autonomia para decidir a revelação da sua patologia, mas entendem que para um tratamento eficaz, é necessária a mobilização de toda a equipe de saúde (ABDALLA; NICHIATA, 2008). Na versão dos ACS, encontra-se compreensão sobre a questão ética do sigilo que médicos e enfermeiros necessitam em relação a alguns diagnósticos, sendo o contato contínuo com os pacientes o fator que favorece a construção de vínculos e da confiança, fundamentais para que haja a revelação de suas patologias a esse profissional (SEOANE; FORTES, 2009b). Com base nas informações colhidas, conclui-se que devem ser respeitados os princípios éticos de autonomia dos pacientes e do sigilo profissional, visto que o ACS deve informar dados relevantes à equipe, porém, o acesso desses profissionais aos prontuários deve ser limitado, por residirem na mesma área que os usuários e por não estarem regulamentados eticamente. Logo, o paciente deve decidir para quem suas informações podem ser expostas.Palavras-chave: Confidencialidade. Autonomia pessoal. Estratégia Saúde da Família. Bioética. Agente Comunitário de Saúde.

Não curti! Fatores de insatisfação relacionados a empresas ou marcas presentes nas redes sociais

The aim of this study is to identify the factors of dissatisfaction related to companies or brands in socialnetworks and their consequences. To this end, 40 interviews were conducted and classified according to thecritical incident technique in the following categories, regarding factors of dissatisfaction: informationoverload, false advertising, failure to communicate with the company / customer return, the inadequacy tothe customer profile and invasion of privacy. The consequences were classified into the following categories:irritation and boredom, abandonment, loss of trust, intention to claim, intention of word of mouth, andacceptance. Some propositions derived from these categories are presented. Finally, in concluding remarks,theoretical and managerial implications, limitations and suggestions for future research are presented.</p

Avaliação de colágeno da linha alba em pacientes obesos mórbidos

Background: The evaluation of collagen in the abdominal wall has been increasingly studied because of the relevance on collagen in the healing process after laparotomy. Aim: To evaluate the amount of collagen in the linea alba of patients undergoing laparotomic bariatric surgery and comparing with non-obese cadavers. Methods: Were evaluated 88 samples of aponeurosis from abdominal linea alba of 44 obese patients (obesity group) and 44 nonobese cadavers (control group). The samples were collected in 2013 and 2104, and were sorted according to age (18-30, 31-45 and 46-60), gender, BMI, waist and cervical circumference, and subcutaneous tissue thickness. Material for biopsy was collected from the supraumbilical region of the linea alba for immunohistochemical analysis differentiating collagen type 1 and type 3 and the 1/3 ratio. Image-Pro Plus pixel counting software was used to measure the amount of collagen. Results: The obesity group evidenced mean age 44.11±9.90 years; 18-30 age group had three (6.8%) obese individuals; 31-45 had 22 (50%) and 46-60 had 19 (43.1%). Females were present in 81.8% (n=36); BMI (kg/m²) was 48.81±6.5; waist circumference (cm) was 136.761±13.55; subcutaneous tissue thickness (cm) 4.873±0.916. Considering age groups, gender and BMI, there were statistical differences in all tests when compared with the cadavers. Conclusion: The amount of collagen in the linea alba above the umbilical region in the morbidly obese patients was smaller than in the non-obese cadavers in the same age group.Racional: A avaliação do colágeno na parede abdominal é cada vez mais estudada, em virtude da relevância dele no processo cicatricial após laparotomia. Objetivo: Avaliar a quantidade de colágeno na linha alba de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica e compará-la com a de cadáveres não-obesos. Método: Foram avaliados dois grupos com total de 88 amostras da aponeurose da linha alba abdominal, divididas em 44 de pacientes obesos (grupo obesidade) com indicação de cirurgia bariátrica e 44 de cadáveres não-obesos (grupo controle). As amostras foram retiradas da linha alba abdominal no período de 2013 a 2014 e inicialmente foram separadas conforme faixas etárias (18- 30, 31-45 e 46-60), gênero, medidas de IMC, circunferência abdominal e cervical e espessura do subcutâneo do indivíduo. Foi coletado material para biópsia da linha alba supraumbilical para análise imunoistoquímica, diferenciando o colágenotipo Ie IIIe sua relação detipo I/III. Utilizou-se o programa de contagem de pixels Image-Pro Plus®, que mensurou a quantidade do colágeno. Resultados: O grupo obesidade teve idade 44,11±9,90 anos, Na faixa etária de 18-30 anos foram incluídos três (6,8%) obesos; na de 31-45 anos 22 (50%) e na de 46-60 anos 19 (43,1%). O gênero feminino apresentou predomínio, com 36 (81,8%) pacientes. O IMC (kg/m²) foi de 48,81±6,5; a circunferência abdominal (cm) foi de 136,761±13,55; a espessura do subcutâneo (cm) foi de 4,873±0,916. A quantidade de colágenotipo Ifoi de 134.683,3±206.657,4; a de colágeno tipo III foi de 413.137,2±283.656,1; a razão do colágeno tipo I/III foi 0,419±0,636. Considerando-se faixas de idade, gênero e IMC, foram constatadas diferenças estatísticas em todas as análises quando comparadas com às dos cadáveres. Conclusão: Os obesos mórbidos apresentaram quantidade de colágeno na linha alba supraumbilical menor que a do grupo controle de cadáveres não-obesos na mesma faixa etária