Einfluss verschiedener Kontrastmittel auf die renale Hämodynamik im Rahmen von Koronarangiographien

Zusammenfassung Einleitung: Der Gebrauch iodhaltiger Röntgenkontrastmittel (RKM) und damit die Zahl hiermit verbundener Nebenwirkungen ist in den letzten Jahrzehnten ständig angestiegen. Eine der organspezifischen Nebenwirkungen ist die Kontrastmittel-induzierte Nephropathie (engl. contrast media induced nephropathy CIN). Diese ist durch den absoluten Anstieg der Serum-Kreatinin-Konzentration um mehr als 0,5 mg/dl gegenüber dem Ausgangswert definiert. Die Inzidenz der CIN liegt je nach Risikogruppe zwischen < 2% bis 50 %. Die CIN wurde lange als dritthäufigste Ursache für ein akutes Nierenversagen bei hospitalisierten Patienten angesehen. Der Pathomechanismus ist multifaktoriell und bislang noch nicht vollständig verstanden. Neben einer direkten tubulären Toxizität scheinen eine Hypoxie des äußeren Nierenmarks und eine transiente renale Ischämie eine entscheidende Rolle zu spielen. In einer Pilotstudie (10 Patienten) mit Messung der renalen Blutflussgeschwindigkeit (RBFG) während einer Herzkatheteruntersuchung kam es zu einer signifikanten Abnahme der Nierenperfusion unter Verwendung verschiedener Kontrastmitteltypen. Dabei ergab sich der Hinweis auf eine stärker vasokonstriktorische Komponente durch ein niedrigosmolares KM (NOKM) verglichen mit einem isoosmolaren KM (IOKM). Methodik: Bei der durchgeführten Studie handelt es sich um eine prospektive, randomisierte, doppelblinde Therapieoptimierungsstudie. Verschiedene KM wurden hinsichtlich ihrer Wirkung auf die Nierenperfusion mittels (kontinuierlicher) Messung der RBFG bei Patienten mit erhöhtem Risiko für ein akutes Nierenversagen untersucht. Dabei wurde Iodixanol, ein IOKM, mit zwei NOKM (Iopromid, Iohexol) verglichen. Als sekundärer Endpunkt wurde die CIN-Inzidenz ermittelt. 33 Patienten mit elektiver Herzkatheterdiagnostik und einer GFR < 50 ml/min/1,73m2 wurden eingeschlossen. Die RBFG wurde mit einem 0,014 inch Doppler-Führungsdraht in der rechten Nierenarterie zu verschiedenen Zeitpunkten während der Herzkatheteruntersuchung gemessen. Alle Patienten wurden mit ACC (oral) und Volumengabe gemäß der zum Untersuchungszeitpunkt aktuellen Richtlinien vorbehandelt. Ergebnisse: Von den 33 eingeschlossenen Patienten konnten 30 ausgewertet werden. Im Verlauf der Untersuchung zeigte sich in allen Gruppen eine leichte Abnahme der RBFG, jedoch war sie weder zwischen den Gruppen (p=0,873) noch abweichend zum Basiswert (p=0,2622) signifikant. Insgesamt kam es interindividuell zu einer sehr heterogenen hämodynamischen Antwort nach Kontrastmittelgabe. Fünf Patienten (20%) entwickelten eine CIN (p > 0,05). Die Verteilung in den Gruppen war gleich. Schlussfolgerung: Die Applikation IOKM und NOKM hat bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz keinen signifikanten Einfluss auf die Nierenperfusion. Daher kann keine Empfehlung für einen bestimmten Kontrastmitteltyp gegeben werden. Zudem konnte kein biphasischer Verlauf, wie tierexperimentell vorbeschrieben, beobachtet werden. Die wichtigste Maßnahme stellt nach wie vor eine optimale Prophylaxe mittels Flüssigkeitszufuhr vor und nach der Behandlung dar, um den toxischen Effekt zu minimieren. Diese wurde im Rahmen der Studie konsequent umgesetzt.Abstract Background: The use of iodinated radiographic contrast media ((R)CM) and the number of associated side effects has steadily increased in recent decades. One of these organspecific side effects is the contrast medium-induced nephropathy (CIN). It is defined as an absolute increase in serum creatinine concentration of > 0.5 mg/dL over baseline. The incidence of CIN is depending on the risk group between 2% to 50%. CIN has long been regarded as the third most common cause of acute renal failure in hospitalized patients. The pathogenetic mechanism is multifactorial. In addition to a direct tubular toxicity, hypoxia of the outer medulla and transient renal ischemia seem to play a crucial role. In a pilot study with measurement of renal blood flow velocity during a cardiac catheterization, there was a significant decrease in renal perfusion using various CM types. The indication insist on a more vasoconstrictoric component by a low-osmolar CM compared with an iso-osmolar. Methods: The present study is a prospective, randomized, double-blind therapyoptimization study. Various CM were examined with regard to their effect on renal perfusion by means of measurement of RBFV in patients at risk for acute renal failure. Iodixanol, an iso-osmolar CM, was compared with two low-osmolar CM (iopromide, iohexol). As a secondary endpoint, the CIN incidence was determined. 33 patients with elective diagnostic cardiac catheterization and a GFR <50 ml/min/1,73qm were included. The renal blood flow velocity was measured with a 0.014 inch Doppler guidewire in the right renal artery at different times during the cardiac catheterization. All patients were pretreated with Acetylcystein (oral) and volume (i.v.). Results: 30 of the 33 enrolled patients were evaluated. During the investigation in all groups a slight decrease in renal blood flow velocity was observed. However, the test of difference between the groups (p = 0.873) and the difference from baseline within each treatment group (p = 0.2622) was non-significant. Five patients (20%) developed a CIN (p> 0.05). The distribution in the groups was similar. Conclusion: The application iso-osmolar CM and low-osmolar CM in chronic renal failure patients has no significant effect on renal perfusion. Therefore, no recommendation for a particular type of contrast agent can be given. Moreover, no biphasic course, as described in animal experiments, could be observed. The most important measure continues to be optimal prophylaxis by hydration before and after the treatment to minimize the toxic effect. This was consistently implemented in the study