HIFU (HIGH INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND) NEL TRATTAMENTO DEI LEIOMIOMI UTERINI: ESPERIENZA PRELIMINARE MONOCENTRICA

RIASSUNTO Negli ultimi decenni le ricerche mediche si sono concentrate sullo sviluppo di tecniche che consentissero di ridurre al minimo l’invasività del paziente, ma anche di ridurre i tempi di ricovero ed i costi ospedalieri. In questo contesto si inserisce la tecnica HIFU (high intensity focused ultrasound), che consente il trattamento di patologie neoplastiche, benigne e maligne, attraverso l’utilizzo di un fascio ultrasonoro. L’HIFU è stata sviluppata prevalentemente grazie a studi e ricerche svolte in Cina. Il precursore di questi studi è stato Lynn ed i suoi collaboratori, che nei primi anni ’40, generarono onde ultrasonore che diressero contro un reperto chirurgico, causando delle lesioni focali, riconducibili ad una necrosi coagulativa. Le ricerche progredirono, e vennero usate delle cavie in cui vennero indotti danni cerebrali focali, che risultarono evidenti in seguito all’autopsia. Negli anni seguenti l’HIFU venne inizialmente applicata per la cura di patologie neurologiche, fino a che, con i recenti progressi nella diagnostica per immagini e nella tecnologia ad ultrasuoni, è aumentato l'interesse per l'eventuale applicazione dell'HIFU come metodo di ablazione dei tumori. Così, negli ultimi 20 anni si sono succeduti numerosi studi clinici che hanno portato all'impiego dell'HIFU per il trattamento di varie patologie neoplastiche. Questa tecnica causa un aumento della temperatura della zona trattata che supera gli 80°C; tale temperatura viene mantenuta per un periodo di tempo molto breve (circa 3 secondi), ma sufficiente ad indurre una necrosi coagulativa focale del tessuto bersaglio. La focalità, cioè la capacità di concentrare il fascio ultrasonoro in una regione molto precisa del corpo del paziente, è uno dei principali vantaggi dell’HIFU; infatti consente di lasciare inalterati i tessuti sani circostanti. Durante tutto il trattamento, la procedura viene seguita in tempo reale mediante l’ausilio di una sonda ecografica, oppure mediante la risonanza magnetica. Questo consente all’operatore di osservare l’evoluzione del processo istante per istante, nonché di intervenire nel caso in cui dovessero insorgere delle complicazioni, che sono comunque rare. In commercio sono presenti vari modelli di apparecchiature HIFU, la caratteristica più rilevante che permette una netta distinzione tra i vari tipi, è la tipologia del trasduttore del fascio ultrasonoro, che può essere extracorporeo, oppure transrettale. Il principale campo in cui è stata applicata questa tecnica è stato quello oncologico, nel trattamento di patologie a carico di vari organi, tra cui: fegato, pancreas, prostata, reni, mammella ed utero. Nell'S.D. Chirurgia Generale dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana è stata svolta una sperimentazione volta a verificare l'efficienza di questo strumento, con particolare attenzione al trattamento del mioma uterino. Il mioma uterino è una neoplasia benigna che origina dalle cellule muscolari lisce del miometrio; è la neoplasia ginecologica più comune, infatti si osserva in circa il 25% delle donne in età fertile. Le opzioni chirurgiche per l'asportazione del mioma (miomectomia) sono la laparotomia, la laparoscopia, l'asportazione robotica e nei casi di miomi sottomucosi è prevista l'endoscopia interventistica con tecnica isteroscopica. Trattamenti alternativi sono l'embolizzazione dei vasi arteriosi afferenti alla lesione, attraverso l'inserimento di un catetere in arteria femorale sotto guida radiologica, con successiva iniezione di molecole embolizzanti (microsfere) che risultano in una cicatrizzazione del mioma. Essendo una patologia molto comune, è di grande interesse affinare la tecnica HIFU in questo campo. Questo consentirebbe di ridurre il decorso postprocedurale, nonché i costi a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Infatti, nel caso del mioma uterino, la terapia viene effettuata sotto blanda sedazione, fatto che permette all’operatore d’intervenire prontamente nel caso in cui la pazienta senta dolore, modificando il protocollo procedurale; riduce la degenza postprocedurale. Inoltre, tale tecnica consente di annullare tutti i rischi legati alle complicazioni di un intervento chirurgico svolto in anestesia generale. Le complicanze postprocedurali più comuni che possono essere riscontrate in seguito al trattamento HIFU, sono rappresentate dall’edema cutaneo e sottocutaneo, e dalle ustioni di vario grado di gravità che si possono sviluppare. Tuttavia questi effetti sono di scarsa rilevanza, considerando i vantaggi che derivano da questa tecnica. Lo scopo di questo studio è quindi quello di riportare i risultati ottenuti dal trattamento con HIFU di pazienti affette da mioma uterino, valutandone la fattibilità, la sicurezza e l'efficacia. Nel periodo tra Gennaio 2009 ed Aprile 2012, sono state trattate con metodica HIFU (S.D. Chirurgia Generale e S.D. Ecografia Diagnostica Interventistica nei Trapianti, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana) 14 donne affette da mioma uterino, con un'età media di 47 anni (range 38-70). L'apparecchiatura utilizzata è stata la JC200 della ditta Haifu di Chong Qing. Le 14 pazienti sono state selezionate attraverso alcuni criteri di esclusione: malattia sistemica, numero dei miomi maggiore di 2, controindicazioni alla sedazione; dimensioni del mioma superiori ai 120mm, finestra acustica non adeguata allo studio con ecografia B mode. Una volta stabiliti tutti i criteri, l’operatore indica le coordinate dei piani da trattare, identificando la prima e l’ultima fetta di tessuto interessate dalla procedura, inserendo anche lo spazio fra le fette (solitamente 5mm). Il trasduttore si muove quindi automaticamente andando a posizionarsi sulla fetta da termoablare. I risultati ottenuti, hanno mostrato un’elevata percentuale di riduzione della massa neoplastica, che è rimasta prevalentemente immodificata ai controlli seguiti al trattamento, che sono stati previsti ad 1, 3, 6, 12 e 24 mesi dopo l’intervento. Tra i sintomi accusati dalle pazienti prima dell'intervento, vi erano: dismenorrea, metrorragia e disturbi urinari; ad eccezione della metrorragia, che è scomparsa nel 50% dei casi, gli altri due sintomi sono scomparsi nel 100% dei casi. Solo in un caso si è presentata una complicanza in seguito all'intervento, rappresentata da un'ustione di I grado, guarita con restitutio ad integrum. Quindi, dall'esperienza analizzata, possiamo concludere che il trattamento HIFU nella terapia dei miomi uterini è una tecnica fattibile, sicura ed effiacace

La nozione di 'servus fugitivus' in Ulp. 1 ad ed. aed. cur. D. 21.1.17 pr.-16.

In Ulp. 1 ad ed. aed. cur. D. 21.1.17 pr.-16 è conservata la più ampia articolazione superstite della giurisprudenza classica sulla nozione di ‘servus fugitivus’. L’esegesi del testo consente di individuare nel genere letterario di commento alle clausole edittali edilizie la principale fonte di riferimento per la ricostruzione della nozione in esame, seguendo lo sviluppo che la conduce dalla memoria della più antica configurazione tardorepubblicana a quella affermatasi in età imperiale ad opera della riflessione sabiniano-proculiana. Il presente contributo ambisce a superare il radicato orientamento dottrinale che individua i requisiti indefettibili per la configurazione del servo come «fuggitivo» nella necessaria compresenza della materialità della condotta e dell’elemento intenzionale: ferma restando la riflessione dei giuristi anche sugli appena menzionati elementi, infatti, l’analisi dei paragrafi ulpianei permette di individuare il vero elemento di novità dell’elaborazione giurisprudenziale sul tema, in particolare tra le età giulio-claudia e flavia, nell’approfondimento della questione relativa alla fuoriuscita del servo dalla sfera di controllo dominicale

Il divieto di patti successorii e gli acquisti a causa di morte nel diritto romano

E’ frequente rinvenire nelle trattazioni civilistiche l’affermazione per cui il divieto di patti successorii si porrebbe in continuità col diritto romano, come peraltro sostenuto da ampia parte della dottrina romanistica. In seno a quest’ultima, tuttavia, non mancano visioni differenti che, sulla base di un’attenta analisi delle fonti, restituiscono il problema alla sua dimensione storica, e ne circoscrivono la portata in maniera considerevole. In questa prospettiva, il presente saggio considera l’ampiezza dell’espressione ‘mortis causa capere’, usata dai giuristi classici per indicare una particolare categoria di acquisti patrimoniali, determinati da negozi disposti in vista della propria morte. Tali negozi non hanno natura testamentaria, e sono evidentemente costruiti in una dimensione contrattualistica. Emblematico, in tal senso, l’esempio della donatio mortis causa, lo sviluppo della cui dottrina in relazione al mortis causa capere sembra doversi ricondurre all’autorità di Giuliano, che affiora ripetutamente – ancora in età severiana – in frammenti giurisprudenziali non esenti da contraddizioni ed oscurità, per la maggior parte raccolti nel titolo XXXIX.6 del Digesto di Giustiniano. L’esame dei testi permette di ripercorrere la storia della menzionata influenza giulianea sui giuristi delle età successive e spinge ad un ulteriore approfondimento della ricerca sul rapporto tra la riflessione dei prudentes e la produzione autoritativa del considerato settore del diritto

L’archetipo delle Istituzioni di Gaio è dunque solo vana immaginazione?

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Al fine di illustrare uno dei metodi compositivi delle Istituzioni di Gaio, il contributo si concentra su esempi testuali, tratti dal manuale gaiano, che sembrano il risultato di un'attività di "interpolazione aggiuntiva" svolta dal giurista antoniniano su modelli evidentemente più antichi e bisognosi di ampliamenti o aggiornamenti alla luce di novità normative o giurisprudenziali