Managementul terapeutic hibrid al patologiei arcului aortic

Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu”, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, Al XIII-lea Congres al Asociației Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” și al III-lea Congres al Societății de Endoscopie, Chirurgie miniminvazivă și Ultrasonografie ”V.M.Guțu” din Republica MoldovaIntroducere: Patologia arcului aortic include afecțiuni precum dilatație anevrismală, disecție sau ruptură traumatică. Tratamentul chirurgical convențional a reprezentat mult timp „standardul de aur” pentru aceste afecțiuni și constituie cel mai complex tip de intervenție chirurgicală pe artera aortă, asociat cu neîndeplinirea criteriilor de includere în 20-40% din cazuri și rate ridicate de mortalitate postoperatorie (5-15%). Patologia arcului aortic implică dificultăți tehnice deosebite datorită tortuozității vasului cu angulații majore, originii trunchiurilor supra-aortice, aterosclerozei de obicei severe la acest nivel, proximității cuspelor aortice și necesității protecției cerebrale. Introducerea metodelor endovasculare în arsenalul terapeutic al chirurgiei cardiovasculare a schimbat radical managementul afecțiunilor arcului aortic în sensul unei excluderi a segmentului afectat exclusiv pe cale endovasculară sau a tratamentului hibrid care presupune asociere debranching-ului și reimplantării prin chirurgie convențională a colateralelor emergente din arcul aortic cu excluderea endovasculară a segmentului afectat. Material și metode: În lucrarea de față, autorii prezintă experiența Institutului de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” (IBCV) din Iași în abordul endovascular și hibrid al patologiei arcului aortic din punct de vedere al evaluării preoperatorii, algoritmului decizional, managementului circulator și strategiei operatorii în funcție de segmentul afectat. Rezultate: Pentru exemplificare sunt prezentate 4 cazuri reprezentative, un pacient cu ruptură traumatică a istmului aortic, un pacient cu fistulă aorto-esofagiană și 2 pacienți cu anevrism de arc aortic tratați la IBCV Iași. În ultimele 2 cazuri, tratamentul endovascular a fot combinat cu debranching-ul arcului aortic, reimplantare a colateralelor emergente din arc într-un graft de Dacron suturat la aorta ascendentă și transpoziția artera carotidă comună stângă – artera subclaviculară stângă cu rezultate favorabile pe termen lung. Concluzii: Excluderea pe cale endovasculară a segmentului afectat reduce gradul de complexitate și caracterul agresiv al intervenției chirurgicale ceea ce permite tratarea inclusiv a pacienților care prezintă contraindicații pentru intervenția chirurgicală convențională. O colaborare eficientă între cardiologii intervenționiști, chirurgii cardiovasculari, anesteziști și imagiști este esențială pentru optimizarea abordului terapeutic și succesul intervenției

Artera radială sau vena safenă în revascularizarea miocardică? Actualități, limite, controverse, perspective

Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu”, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș, Al XIII-lea Congres al Asociației Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” și al III-lea Congres al Societății de Endoscopie, Chirurgie miniminvazivă și Ultrasonografie ”V.M.Guțu” din Republica MoldovaIntroducere: Bypass-ul aorto-coronarian (BAC) reprezintă tehnica de revascularizare de elecție la pacienții cu leziuni coronariene ce interesează trunchiul arterei coronare stângi sau mai mult de 3 artere coronare. Artera mamară internă constituie graftul gold standard, controverse existând în privința alegerii celui de al 2-lea sau al 3-lea graft. Ultima ediție a Ghidului de Revascularizare Miocardică elaborat de Societatea Europeană de Cardiologie în 2018, prezintă drept indicație de clasă IB utilizarea arterei radiale în detrimentul venei safene interne drept graft adițional după artera mamară internă în cazul pacienților cu stenoze coronariene severe. Materiale și metode: Studiul de față prezintă perspectiva Institutului de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” din Iași asupra selecției, recoltării, tehnicii operatorii și prognosticului grafturilor de arteră radială și venă safenă internă cu analiza beneficiului clinic obiectiv în funcție de tipul de graft. În cadrul cercetării au fost analizați 1021 pacienți cu BAC realizat în perioada 2000-2018 utilizând cel puțin o arteră radială și care au supraviețuit perioadei postoperatorii. Vârsta medie a pacienților analizați a fost de 61,30±9,22 ani, iar 182 pacienți (17,83%) au fost de sex feminin. Bypass-ul a fost efectuat utilizând exclusiv grafturi arteriale în 698 cazuri, grafturi de venă safenă (BAC mixt) fiind folosite în 323 cazuri. În total au fost efectuate 1236 anastomoze distale utilizând grafturi de arteră radială și 411 folosind grafturi de venă safenă internă. Rezultate: Permeabilitatea grafturilor la peste 10 ani din momentul intervenției inițiale a fost evaluată în 136 cazuri prin angiografie computer tomografică și a fost constatată o permeabilitate mai mare pentru grafturile de arteră radială (77,05%) comparativ cu cele de venă safenă internă (72,97%) în special pentru teritoriul drept. Supraviețuirea pe termen lung a pacienților a fost de asemenea superioară în cazul revascularizării total arteriale utilizând grafturi de arteră mamară internă și arteră radială (72,31%) comparativ cu BAC mixt utilizând și grafturi de venă safenă (64,14%). Concluzii: Spre deosebire de vena safenă internă mai permisivă la fluxul competitiv, artera radială s-a dovedit mai susceptibilă la vasoconstricție și ocluzie în cazul anastomozării la vase fără stenoză critică. In concluzie, graftul de arteră radială este asociat cu un prognostic favorabil atunci când este utilizat drept al 2-lea sau al 3-lea graft asociat cu una sau ambele artere mamare interne în special pentru a revasculariza artere cu stenoze proximale severe, peste 90%. Studii adiționale sunt necesare pentru identificarea configurațiilor de grafturi cu cel mai mare beneficiu din punct de vedere clinic

Terapia transcateter a valvei aortice

Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu”, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, Al XIII-lea Congres al Asociației Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” și al III-lea Congres al Societății de Endoscopie, Chirurgie miniminvazivă și Ultrasonografie ”V.M.Guțu” din Republica MoldovaImplantarea de valvă aortică transcateter (TAVI) a revoluționat managementul terapeutic al stenozei aortice severe oferind o șansă la o viață de bună calitate inclusiv pacienților fragili, cu numeroase comorbidități și contraindicații pentru intervenția chirurgicală convențională. Ultimele ediții ale ghidurilor societăților americane și europene de cardiologie privind managementul afecțiunilor valvulare, au inclus TAVI în rândul indicațiilor terapeutice rezervate unui grup aparte de pacienți, respectiv cei considerați inoperabili sau a prezenta un risc ridicat pentru intervenția convențională (protezare valvulară chirurgicală) în urma evaluării multidisciplinare de către „Echipa Inimii”. La Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” din Iași au fost efectuate 66 de intervenții TAVI în intervalul 2015-2019 cu un prognostic post-procedural favorabil și o rată redusă a complicațiilor semnificative (2 cazuri) și mortalității (1 caz). Astfel, TAVI a deschis un nou capitol în tratamentul stenozei aortice severe cu o reducere semnificativă a riscului de morbiditate și mortalitate comparativ cu tratamentul chirurgical convențional sau cel medical. Scopul studiului de față este de a analiza, prin prisma experienței personale și a studiilor publicate în literatura de specialitate în ultimii 10 ani, indicațiile TAVI, evaluare preprocedurală, selecția pacienților, tipului și dimensiunii protezei, echipamentul necesar, etapele intervenției, prognosticul și complicațiile periprocedurale potențiale alături de managementul lor. O atenție deosebită este acordată prevenției complicațiilor precoce și tardive care condiționează succesul intervenției și calitatea vieții pacienților. Acumularea progresivă de experiență și ameliorarea continuă a protezelor și dispozitivelor de implantare conduce la o creștere a duratei de viață a valvei implantate, reducerea ratei complicațiilor, creșterea speranței de viață și a gradului de safisfacție a pacienților