Response versus Nonresponse auf einen Volumenbolus bei restriktivem Volumenmanagement bei Leberchirurgie im Rahmen der PHYDELIO-Studie

Einleitung Das perioperative, anästhesiologische Management hat eine große Relevanz für das Outcome und die Mortalität. Alleinig nur mittels eines hämodynamischen Standardmonitorings kardiovaskulärer Parameter können okkulte Hypovolämiezustände nicht sensitiv genug detektieren werden. Der Einsatz eines erweiterten hämodynamischen Monitorings wie zum Beispiel des ösophagealen Dopplermonitorings ermöglicht jedoch die Messung dynamischer Flussparamter. Hieraus resultiert die Möglichkeit einer individuell zielgerichteten Infusionstherapie, welche eine Reduktion der Mortalität und Krankenhausverweildauer zeigt. Gemäß der Volumenreagibilität auf einen Flüssigkeitsbolus anhand der Vorlastreserven der Frank-Starling-Kurve kann zwischen Respondern und Nonrespondern unterschieden werden. Die vorliegende Arbeit untersuchte den Unterschied zwischen Respondern und Nonresponder sowie mögliche klinische Prädiktoren für eine Response auf einen Flüssigkeitsbolus bei restriktivem Volumenmanagement bei leberchirurgischen Patienten. Methoden Die vorliegende Untersuchung war eine retrospektive Subanalyse von 166 Patienten der PHYDELIO-Studie (Perioperative Gabe von Physostigmin bei Leberteilresektion zur Prophylaxe von Delir und postoperativem kognitivem Defizit). Die Gruppeneinteilung definierte sich anhand des Stroke Volume Index (SVI) Anstieges als Reaktion auf einen 200 ml Volumenbolus als Responder (SVI 10%) und Nonresponder (SVI < 10%). Entsprechend des hämodynamischen Algorithmus der PHYDELIO-Studie wurden zwei standardisierte Analysezeitpunkte untersucht: initial nach Narkoseeinleitung (1. Optimierung) und nach Abschluss der Leberteilresektion (2. Optimierung). Die Daten wurden jeweils vor Trial und in Anschluss an die Volumenbolusgabe nach Trial erhoben. Die demografischen, hämodynamischen und laborchemischen Daten der Gruppen wurden deskriptiv im prä- und intraoperativen Verlauf verglichen. In einer Sekundäranalyse wurden Prädiktoren für eine Response mittels binär-logistischer Regression identifiziert. Ergebnisse Zum Zeitpunkt der 1. Optimierung zeigten 72 (43%) Patienten eine positive Response auf einen Volumenbolus und zum Zeitpunkt der 2. Optimierung 96 (58%). Der SVI hatte zu beiden Zeitpunkten vor Trial ein signifikant niedrigeres Niveau in der Gruppe der Responder als in der der Nonresponder (p < 0,001). Zu beiden Zeitpunkten erhielt die Gruppe der Responder weniger Flüssigkeitsvolumen (p = 0,001/ p = 0,022). Eine höhere Gesamtinfusionsmenge stellte einen negativen Prädiktor (p = 0,011) für eine positive Response auf einen Flüssigkeitsbolus zum Zeitpunkt der 1. Optimierung dar. Für den Zeitpunkt der 2. Optimierung ließen sich keine signifikanten klinischen Prädiktoren identifizieren. Zusammenfassung Die Subpopulation der Nonresponder hatte bereits einen größeren Vorlastausgleich vor der Volumenchallenge erfahren. Sie befand sich somit auf einem flacheren Punkt der Frank-Starling-Kurve. Es ließen sich jedoch keine relevanten Unterschiede in den untersuchten klinischen Parametern zwischen der Gruppe der Responder und Nonresponder identifizieren. Des Weiteren ließen sich keine klinisch relevanten prädiktiven Faktoren für eine Response bei restriktivem Volumenmanagement bei Leberchirurgie nachweisen.Introduction Anesthesiological management is of great relevance for outcome, morbidity and mortality. However, occult hypovolemic states cannot be detected sufficiently by today's standard hemodynamic monitoring of cardiovascular parameters. The use of extended hemodynamic monitoring such as esophageal doppler monitoring systems enabels dynamic flow parameters to be measured. This creates the possibility of an individualised goal directed therapy that is related to a reduction in mortality and hospital length of stay. Volume responsiveness to a fluid challenge based on the preload reserves of the Frank-Starling curve allows to distinguish between responders and nonresponders. The aim of this work was to examine the difference between responders and nonresponders and to evaluate possible predictors of fluid responsiveness in liver surgery patients. Methods This study was a retrospective subanalysis of 166 patients within the PHYDELIO trial (perioperative administration of physostigmine for partial liver resection for the prophylaxis of delirium and postoperative cognitive deficit). Patients were classified as responders to a fluid challenge (200 ml), when increases of stroke volume index (SVI) were (SVI 10%) or as nonresponder when increases of SVI were < 10%. According to the hemodynamic algorithm of the PHYDELIO study, two predefined time instances were analysed: initially after induction of anesthesia (Optimisation 1) and after completion of the partial liver resection (Optimisation 2). Before and after fluid administration data was recorded. Demographic, hemodynamic and laboratory chemical data of the subpopulations was descriptively compared. Furthermore, predictors for fluid responsiveness were studied using binary logistic regression. Results Initially 72 (43%) patients showed a positive response to a volume challenge and after resection 96 (58%). The SVI showed a significantly lower level (p < 0,001) in the responders than nonresponders at the 1st optimisation. At both times instances, the group of responders received less fluid volume. As a result, a higher amount of volume was found to be a negative predictor (p = 0,011) for fluid responsiveness after induction of anesthesia. After liver resection no significant predictors could be determined. Conclusion The subpopulation of nonresponders had already experienced a greater preload compensation before the volume challenge and was therefore located on a flatter point on the Frank-Starling curve. However, there was little clinical relevance. No clinically relevant differences could be determined in-between the group of responders and nonresponders. Furthermore, no clinically relevant predictors for fluid responsiveness during liver surgery could be identified

Evaluation der Aussagekraft des Plethysmographie-Variabilitätsindex (PVI) während operativer Eingriffe bei Früh- und Neugeborenen

Ziel dieser Studie war es, zu evaluieren, ob der Plethysmographie-Variabilitätsindex (PVI) als nicht-invasiver Parameter geeignet ist, einen Volumenmangel während operativer Eingriffe bei Früh- und Neugeborenen vorauszusagen. Der PVI ist ein neuer Algorithmus, der die durch die maschinelle Beatmung während operativer Eingriffe verursachten Schwankungen der Pulsoxymetrie-Plethysmographiekurve automatisch und kontinuierlich berechnet. Diese Schwankungen sind umso ausgeprägter, je weniger Volumen im Herz-Kreislauf-System zur Verfügung steht. Die Studie sollte zeigen ob der PVI in der Lage ist, im Falle eines Abfalls des mittleren arteriellen Drucks (MAD), zwischen Volumen-Respondern und Non-Respondern zu unterscheiden. Als Responder auf Volumengaben wurden solche Patienten bezeichnet, die nach der Volumengabe mit einem Anstieg des MAD um ≥ 10 % reagierten. Die Studie umfasste insgesamt 60 Früh- und Neugeborene bei denen der PVI- sowie der MAD-Verlauf während eines operativen Eingriffs dokumentiert wurden. 15/60 Pa-tienten waren während des operativen Eingriffs kreislaufstabil und benötigten keine Volumengaben. Die 95. Perzentile aller hierbei gemessenen PVI-Werte wurde als Cutoff-Wert definiert. Dieser lag bei 16 %. Bei 45/60 Patienten wurden intraoperativ insgesamt 175 Volumengaben bewertet. Die Ergebnisse zeigen, dass im Falle eines „tatsächlichen“ Volumenmangels (MAD-Anstieg von ≥ 10 % nach Volumengabe) der PVI zunächst anstieg und erst nach Gabe von ausreichend Volumen wieder signifikant abfiel. Dagegen zeigte sich bei Volumengaben, nach denen es nicht zu einem adäquaten MAD-Anstieg kam, weder ein signifikanter PVI-Anstieg noch ein signifikanter PVI-Abfall nach Ende der Volumengabe. Die Studie konnte also zeigen, dass der PVI prinzipiell ein geeigneter Parameter ist, um nicht-invasiv einen Volumenmangel vorherzusagen und somit das Volumenmanagement zu optimieren. Allerdings bedarf es noch einiger technischer Verbesserungen und weiterer Studien, bevor das Verfahren eine klinische Anwendung finden kann

Einfluss der intraoperativen zielgerichteten EEG-prozessierten Hypnosetiefenmessung auf den intraoperativen Katecholaminbedarf in Patienten mit kardiochirurgischen Eingriffen- ohne Verwendung der Herz-Lungen-Maschine

Steigendes Alter kardiochirurgischer Patienten, Multimorbidität und komplexe Operationsabläufe erhöhen das Risiko für intraoperative hämodynamische Instabilität. Die Applikation von Katecholaminen ist mit negativem Outcome assoziiert. Zur Erweiterung des Narkosemonitorings kann ein prozessierter EEG (pEEG)-Monitor verwendet werden. Eine durch das pEEG ausgeglichenere Narkosetiefe könnte den Noradrenalinverbrauch reduzieren. In einer prospektiven, randomisierten, monozentrischen, klinischen Interventionsstudie (NarcoHeart) wurden am Universitätsklinikum Jena 252 Patienten, die kardiochirurgische Eingriffe an der Herz-Lungen-Maschine (HLM) oder eine off-pump-koronararterielle-Bypassoperation (OPCAB) erhielten, mittels pEEG untersucht. In der Kontrollgruppe wurde das pEEG verblindet. In der Interventionsgruppe wurde dieses zur Narkoseführung berücksichtigt. Der primäre Endpunkt war die kumulative intraoperative Noradrenalindosis. Die sekundären Endpunkte bestanden aus Volumenmanagement, postoperativer Nachbeatmungszeit, postoperativem Delir, unerwünschter Ereignisse und Awareness. Analysiert wurden die Daten der Gesamtkohorte (n=245) und der Subgruppe der OPCAB-Operationen (n=113). Der kumulative intraoperative Noradrenalinverbrauch war in der Interventionsgruppe der Gesamtkohorte um 29,6% bzw. 2,65 μg/kg geringer, p=0,003. Für die OPCAB-Subgruppe wurde eine Reduzierung um 14,2% in den Rohdaten beobachtet, jedoch keine signifikanten Unterschiede nachgewiesen (p=0,147). Bezüglich der sekundären Endpunkte zeigten sich in der Gesamtkohorte und Subgruppenanalyse keine signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen. Das pEEG stellt einen zusätzlichen Informationsbaustein zur Optimierung der Narkosetiefe des Patienten dar. Die Verwendung des pEEGs bei elektiven kardiochirurgischen Operationen ermöglicht, den Verbrauch von Noradrenalin zu reduzieren. Der Einfluss des pEEG bei OPCAB- Operationen erschien geringer, sollte jedoch weiter untersucht werden

Der Einfluss der präoperativen Nüchternheit auf den intravaskulären Volumenstatus

Die präoperative Nüchternheit und das perioperative Flüssigkeitsmanagement stellen in der Anästhesie ein wichtiges Themengebiet dar. Das intraoperative Flüssigkeitsma-nagement beeinflusst das Outcome der Patienten nachhaltig. Obwohl es seit 2003 in Deutschland neue Leitlinien zur Dauer der Nüchternheit gibt, sind diese noch nicht in die gängige Praxis aller Krankenhäuser eingegangen. Wir führten die vorliegende Studie durch, um den Einfluss der Nüchternheit auf den Volumenstatus von Patienten im Verlauf einer zwölfstündigen Periode zu untersuchen und mögliche Unterschiede zwischen herzkranken und herzgesunden Patienten dar-zustellen. Rechtsherzinsuffiziente Patienten leiden unter peripheren Ödemen. Unsere Hypothese war, dass es nachts aufgrund der Lage der Patienten zu einer Flüssigkeits-verschiebung der peripheren Ödem aus dem Interstitium in das Gefäßbett kommt, so dass rechtsherzinsuffiziente Patienten präoperativ einen anderen Volumenstatus ha-ben als herzgesunde. Als Verlaufsparameter dienten uns der Hämatokrit-Wert sowie das Gewicht der Patienten. Es wurden 40 Patienten in die prospektive, zweiarmige klinische Studie eingeschlos-sen. Die Patienten wurden in eine Gruppe mit Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz und in eine herzgesunde Gruppe eingeschlossen. Die Patienten wurden am Abend und am Morgen vor der Operation hinsichtlich einer Veränderung ihres Volumenstatus durch Nüchternheit untersucht. Dazu wurde ihnen vor und nach einer zwölfstündigen Nüchternheitsperiode im Liegen Blut entnommen und sie wurden mit einer Körperfett-analyse gewogen. Die Befunde lassen sich wie folgt zusammenfassen: -Es konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt werden (p = 0,96). -Beide Gruppen tendierten zu leicht erhöhten Hämatokrit-Werten am nächsten Morgen (Herzgesunde: von 40,8 % auf 41,3 %, Differenz 0,6 +/- 1,7 Punkte (p = 0,179), Herzinsuffiziente: von 40,0 % auf 40,6 % (p = 0,142), Differenz 0,6 +/- 1,6 Punkte) -Bei der zwölfstündigen Verlaufsbeobachtung des Volumenhaushalts zeigte sich ein nur minimaler Einfluss der Nüchternheit auf den intravaskulären Volu-menstatus (Blutvolumenverlust des gesamten Kollektivs im Mittel 76 ml). Wir konnten in unserer Studie zeigen, dass präoperative Nüchternheit nicht zu einem klinisch relevanten Flüssigkeitsdefizit führt. Basierend auf unseren Ergebnissen müss-ten präoperativ und zu Beginn der Operation keine zusätzlichen Volumengaben zum Ausgleich eines Defizits erfolgen. Im untersuchten Patientenkollektiv ließ sich anhand der untersuchten Parameter bei den Rechtsherzinsuffizienten morgens kein erhöhtes Blutvolumen nachweisen. Nur wenige Patienten hatten am Morgen einen verminderten Hämatokrit-Wert als Zeichen einer nächtlichen Ödem-Resorption und einer relativen Verflüssigung des Blutes. Je-doch waren unsere Messmethoden aufgrund des Untersuchungsprotokolls relativ störanfällig, so dass man sie eventuell noch mit zusätzlichen Untersuchungen kombi-nieren müsste, um weitere Informationen gewinnen bzw. die gewonnenen Informatio-nen zu sichern. Zudem ist mit dem Hämatokrit-Wert keine exakte Bestimmung des Blutvolumens möglich. Es lassen sich nur Tendenzen darstellen. Die vorliegende Arbeit zeigt, dass präoperative Nüchternheit nur einen minimalen Ein-fluss auf das Blutvolumen hat und zusätzliche Volumengaben zum Ausgleich eines im Patientenkollektiv nicht aufgetretenen Defizits je nach Operation ein schlechteres Outcome bedingen könnten. Patienten, die an einer Rechtsherzinsuffizienz leiden, reagieren nicht anders auf präoperative Nüchternheit als herzgesunde Patienten und benötigen deswegen kein auf sie zugeschnittenes Volumenmanagement

Das komplexe Beckentrauma: Matching des Beckenregisters DGU mit dem TraumaRegister DGU®

BACKGROUND Complex pelvic traumas, i.e., pelvic fractures accompanied by pelvic soft tissue injuries, still have an unacceptably high mortality rate of about 18 %. PATIENTS AND METHODS We retrospectively evaluated an intersection set of data from the TraumaRegister DGU® and the German Pelvic Injury Register from 2004-2009. Patients with complex and noncomplex pelvic traumas were compared regarding their vital parameters, emergency management, stay in the ICU, and outcome. RESULTS From a total of 344 patients with pelvic injuries, 21 % of patients had a complex and 79 % a noncomplex trauma. Complex traumas were significantly less likely to survive (16.7 % vs. 5.9 %). Whereas vital parameters and emergency treatment in the preclinical setting did not differ substantially, patients with complex traumas were more often in shock and showed acute traumatic coagulopathy on hospital arrival, which resulted in more fluid volumes and transfusions when compared to patients with noncomplex traumas. Furthermore, patients with complex traumas had more complications and longer ICU stays. CONCLUSION Prevention of exsanguination and complications like multiple organ dysfunction syndrome still pose a major challenge in the management of complex pelvic traumas