De la neurochirurgie guidée par l'image,<br />au processus neurochirurgical assisté par la connaissance et l'information

La totalité des services français de neurochirurgie est aujourd'hui équipée de systèmes de neuronavigation. Ces systèmes de chirurgie guidée par l'image permettent le lien direct entre le patient, en salle d'opération, et ses images pré opératoires ; c'est-à-dire que le neurochirurgien, en salle d'opération et à tout instant, connaît, à partir d'un point désigné sur le patient par un outil, le point correspondant dans ses images d'IRM ou de Scanner X. Ceci est possible grâce à des localisateurs tridimensionnels et des logiciels de recalage d'images. Les bénéfices de tels systèmes pour le patient ont déjà été montrés. Ils rendent notamment la chirurgie plus sûre et moins invasive.Il est important de considérer le concept de chirurgie guidée par l'image comme un processus qui ne se réduit pas à la seule étape de réalisation du geste chirurgical. Depuis près d'une dizaine d'années, il existe un consensus sur l'importance de l'étape de préparation pour anticiper la réalisation du geste. Ce processus peut aussi inclure des étapes de choix de la stratégie chirurgicale, de simulation ou de répétition du geste et de suivi post opératoire du patient. Chaque étape de ce processus se fonde sur des observations liées au patient, comme ses images pré opératoires, sur des connaissances génériques explicites, comme des livres ou des atlas numériques d'anatomie, et sur des connaissances implicites résultant de l'expérience du chirurgien. Malgré cela, dans les systèmes actuels de chirurgie guidée par l'image, la seule information explicite utilisée est, le plus souvent, réduite à une simple imagerie anatomique. Alors que si l'on introduisait dans ces systèmes les images multimodales du patient, on prendrait mieux en compte la complexité anatomique, physiologique et métabolique des structures cérébrales. Sans compter que dans ces systèmes, la préparation de la procédure chirurgicale se réduit principalement à la définition de la cible et d'une trajectoire d'accès rectiligne. Si l'on considérait la procédure comme une succession d'étapes et d'actions, on permettrait au neurochirurgien de mieux préparer et, donc, de mieux réaliser son geste. Son savoir-faire implicite pourrait être explicité. Enfin, ces systèmes ne tiennent pas compte des déformations anatomiques intra opératoires dues, notamment, au geste chirurgical. Ainsi, les images pré opératoires du patient deviennent rapidement obsolètes et ne correspondent plus à la réalité anatomique du patient.Il existe donc un fossé entre la chirurgie telle qu'elle est vue par ces systèmes et la réalité chirurgicale. C'est ce fossé que je cherche à combler.Mes travaux de recherche se situent dans le domaine du génie biologique et médical. Ils incluent des aspects liés au traitement d'images et à l'informatique médicale. Le domaine d'application est la neurochirurgie. Les méthodes mises en oeuvre dans les travaux que je présenterai s'appuient sur un concept de coopération entre observations et connaissances. Ainsi, sur l'aspect observations, je présenterai l'introduction d'images multimodales du patient, dans le processus chirurgical, qu'elles soient pré ou intra opératoires. Sur l'aspect connaissances, je présenterai une démarche qui permet de formaliser certaines connaissances relatives à la neurochirurgie.La méthodologie de recherche que j'ai utilisée suit une approche itérative, où l'application clinique est centrale. A partir des connaissances médicales, les spécifications d'un nouveau projet sont définies. Ces spécifications entraînent le développement de nouvelles méthodes et leur implémentation par le biais d'un prototype d'application. Ce prototype permet, grâce àune utilisation pré clinique, d'évaluer ces méthodes. Cette implémentation et cette phase d'utilisation autorisent aussi un retour vers la méthode, pour vérifier la pertinence des choix réalisés et pour contribuer à son amélioration. Enfin, cette boucle permet une validation des connaissances initiales et un possible enrichissement de celles-ci. Les objectifs de mes recherches sont donc, à la fois, l'élaboration de nouveaux systèmes d'intérêt thérapeutique et la génération de nouvelles connaissances chirurgicales.Ce document aborde trois domaines principaux : la neurochirurgie guidée par l'image, la neurochirurgie guidée par l'information et la validation des outils de traitement d'images médicales en chirurgie guidée par l'image. Pour chacun de ces domaines, je présenterai le contexte et l'état de l'art, les contributions personnelles apportées au domaine et ses perspectives d'évolution.Dans le premier chapitre, je présenterai comment l'imagerie médicale peut assister la chirurgie. Pour cela, j'introduirai les méthodes de traitement d'images, plus particulièrement le recalage et la fusion d'images médicales. Ces dernières sont incontournables en neurochirurgie guidée par l'image, le principe même de ce type de chirurgie étant cette mise en correspondance géométrique entre repère des images et repère du patient. Puis, je présenterai le principe du processus chirurgical assisté par l'image, en décrivant les différentes étapes mises en jeu dans un tel processus. Je présenterai mes contributions : 1) l'introduction du concept de neuronavigation multimodale et multi informationnelle, et 2) l'introduction du concept de virtualité augmentée, en complément aux approches de réalité augmentée.Dans le deuxième chapitre, je présenterai le concept récent de chirurgie guidée par l'information, qui s'appuie sur une formalisation du processus chirurgical et des connaissances associées. Nous verrons que ce processus peut être étudié selon différents angles, chaque angle d'étude correspondant à un objectif applicatif précis. Je présenterai une méthodologie complète permettant supervision et apprentissage par : 1) la prise en compte, dans le processus de chirurgie guidée par l'image multimodale, de certaines connaissances implicites du chirurgien, notamment liées à son expertise chirurgicale, en les rendant explicites, et 2) la génération de connaissances sur la chirurgie.Les deux premiers chapitres démontrent comment il peut être intéressant de faire coopérer images et connaissances. Dans le troisième chapitre, nous proposerons d'appliquer ce concept de coopération entre observations et connaissances au contexte des déformations anatomiques intra opératoires. Nous montrerons la complexité de ce phénomène, et de ses causes, et les limites des méthodes présentées dans la littérature. Nous décrirons succinctement comment ce concept pourra être appliqué dans le cadre d'un projet de recherche qui débute.Dans le quatrième chapitre, j'insisterai sur l'importance de la validation des outils de traitement d'images en chirurgie guidée par l'image. J'introduirai la terminologie et la méthodologie liées à la validation principalement technique des outils de traitement d'images, en soulignant le besoin de standardisation. Je présenterai mes contributions au domaine : la définition d'une méthodologie standardisée pour la validation des méthodes de recalage d'images médicales, basée sur la comparaison avec une référence.Je terminerai, dans le cinquième chapitre, par une ébauche de description des évolutions à court et à long terme de la chirurgie, s'inspirant des réflexions et résultats des chapitres précédents

Etude de la fonction cardiaque 4D à partir de ciné cardiaque 3D via une synchronisation sur la respiration et rythme cardiaque: travail de Bachelor

Objectifs : Dans le cadre de l’exploration cardiaque en IRM, nous expérimentons une séquence 4D à partir d’une séquence 4D Flow. L’objectif est de calculer la fraction d’éjection et de la comparer avec la séquence 2D ciné (gold standard actuel) utilisée cliniquement. Grâce à des outils statistiques, nous évaluons la reproductibilité intra- et inter-opérateurs de la séquence 4D. Nous regardons également la précision de cette séquence en comparant les résultats des segmentations 4D aux segmentations de la séquence 2D ciné. Méthodologie : Dans un premier temps, nous avons optimisé la séquence 4D en modifiant certains paramètres comme la vitesse d’encodage retenue à 30cm/s et le tracking factor (tf) de 0.6 × mouvement mesuré (au niveau du diaphragme). Les séquences ont été réalisées, à quatre temps différents, sur trois individus sains. Dans un second temps, nous avons calculé la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) en le segmentant en diastole et en systole selon la méthode Simpson. Cela a été fait sur la séquence 4D et sur la 2D ciné, deux fois, afin d’obtenir des données plus conséquentes pour mesurer la corrélation entre les deux techniques et la variabilité entre chaque opérateur. Enfin, chaque valeur obtenue est introduite dans un tableau Excel, puis convertie sous forme d’équation ICC et Bland-Altman. A partir de ça, nous calculons la variabilité intra- et inter-opérateur, ce qui nous permet de visualiser la concordance de nos résultats et de comparer les valeurs obtenues pour le 4D avec celles obtenues pour le 2D ciné. Résultats : Les calculs ICC donnent des valeurs entre 0.71 et 0.96 pour les différents temps d'acquisitions. Ces données traduisent de bonnes corrélation et reproductibilité intra-opérateur, par rapport à ce que dit la littérature (> 0.75). Quant à la variabilité inter-opérateur, elle est, dans l'ensemble, en dessous de la valeur de référence (< 0.4) synonyme d'une faible corrélation entre opérateur. Suite à ces résultats peu encourageants, nous voulions trouver la source d’erreur. En étudiant les volumes systoliques et diastoliques séparément (et non la FEVG), nous constatons un résultat élevé en diastole (0.78), mais en dessous de nos moyennes en systole (0.4). Conclusion : Suite à l'analyse de nos résultats, nous constatons que le travail de segmentation de chacun d'entre nous subit une amélioration avec le temps et nous permet de diminuer la variabilité entre 2D ciné et 4D. La reproductibilité est observée en intra- mais est à réévaluer de façon plus approfondie en inter-opérateur

Les Stratégies des Firmes Multinationales Automobiles dans les Villes de l'Élargissement Européen: Réseaux Urbains et Organisation en Chaîne Globale de Valeur

L'Europe centrale fait à la fois figure d'interface et de plateforme sur le continent européen dans des jeux politiques et économiques. L'adhésion à l'Union européenne est porteuse d'espoir en termes de développement de territoires encore marqués par près de 50 ans de régime socialiste. L'intégration de ces territoires à la mondialisation a été insufflée avant tout par des acteurs économiques privés, les firmes multinationales, dès le milieu des années 1990. Par leurs capacités d'investissements et leurs organisations en réseaux à l'échelle mondiale, ces firmes multinationales participent majoritairement à ce processus d'intégration qui repose donc avant tout sur des raisons opportunistes et rationnelles. Les firmes multinationales ont positionné ces territoires dans les activités les plus profitables à l'organisation de leur « chaîne globale de valeur » mondiale. On peut dès lors s'interroger sur l'ampleur et les formes d'intégrations à la mondialisation qu'apportent ces implantations d'entreprises multinationales en particulier pour les villes d'Europe centrale. Dans une approche d'analyse empirique multi-niveaux, la thèse replace les villes d'Europe centrale dans la compétition mondiale des firmes multinationales du secteur automobile qui a particulièrement participé à l'intégration de ces territoires dans des stratégies industrielles mondiales. A un niveau micro, nous analysons les stratégies des firmes automobiles par leurs réseaux d'organisation financière dans une approche à la fois gestionnaire et quantitative. A un niveau méso/macro, nous positionnons les villes d'Europe centrale dans les systèmes de villes européen et mondiaux, selon le rôle attribué dans les chaînes globales de valeur. À chaque étape de cette recherche, l'analyse prend en compte différentes échelles spatiales (urbaine, régionale, nationale, continentale) et plusieurs niveaux d'analyse (micro : les réseaux individuels d'entreprises, méso : les liens intra-urbains, macro : les attractivités interurbaines) afin de souligner les interactions multi échelles qui intègrent chaque espace considéré. Cela nous permet d'évaluer en particulier la place des relations de l'ex-UE15 avec l'Europe centrale dans le contexte des réseaux mondiaux. Les formes transnationales des réseaux des entreprises multinationales, se déployant dans un système de lieux identifiés (métropoles ou villes) sont replacées dans les logiques internationales d'accords bilatéraux, de réglementations régionales et de politiques d'attraction (comme fiscales) ou de soutien au développement (aides nationales ou européennes). L'approche empirique multi échelles, articule les différentes dimensions des stratégies de localisation des entreprises déployées dans leur approche du développement et de la stabilisation de leur chaine globale de valeur, avec les positions relatives des territoires et villes à différents niveaux d'intégration. Ainsi la thèse offre une vision originale de l'articulation des développements locaux des territoires face aux stratégies globales des entreprises

Gérer les périodiques

Véritable vade-mecum à l’usage des professionnels, cet ouvrage collectif s’attache à traiter toutes les étapes du circuit du périodique, quel qu’en soit le support. Après un panorama de l’offre éditoriale papier et électronique, le lecteur est initié à l’art de bien acquérir, pour ensuite découvrir les différentes procédures de traitement, matériel, intellectuel et documentaire qui constituent le quotidien d’un responsable des périodiques. Le parcours s’achève sur les enjeux de la conservation en réseau.Ce cheminement dans l’univers complexe et mouvant des revues fournit à tous les professionnels concernés, un mode opératoire très complet pour gérer le type de document qui a connu ces dernières années les plus grands bouleversements