Die intraarterielle lokoregionäre Lysetherapie beim akuten Verschluss der Arterien der unteren Extremität

Die intraarterielle lokoregionäre Lysetherapie stellt für die Behandlung von akuten Extremitätenischämien ein effizientes und sicheres Verfahren neben chirurgischen und radiologisch-interventionellen Behandlungsmöglichkeiten dar. Eine Überlegenheit einer der Methoden konnte bislang von keiner der großen Multicenter- Studien (ROCHESTER, STILE, TOPAS Phase I + II) gezeigt werden. In einem Zeitraum vom 01.01.2001 bis 31.07.2008 konnte in der Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (Campus Kiel) an einem Patientenkollektiv von n=278 Patienten der Erfolg der Lysetherapie sowohl im Zeitraum direkt nach der Therapie sowie im Langzeitverlauf beobachtet werden. Eine primäre Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes konnte bei 62,95 % der Patienten (n=175) erreicht werden. Die Offenheitsrate nach einem Jahr betrug 46,4% (n=129). Eine erfolgreiche Lysetherapie dauerte bezogen auf den direkten Erfolg im Mittel 1,63 (±0,64) Tage, gesehen auf die 1-Jahres-Ergebnisse 1,67 (±0,64) Tage. Einen signifikanten Zusammenhang des Lyseerfolges konnten wir für die Zeit zwischen Beginn der Symptomatik und Beginn der Therapie nachweisen. Patienten, die innerhalb der ersten 24 Stunden nach Auftreten der Symptomatik behandelt wurden, wiesen signifikant höhere Erfolgsraten auf, als Patienten die erst nach Ablauf von 24 Stunden nach Beginn der Symptomatik lysiert wurden. Durch zusätzliche angewandte interventionelle Maßnahmen konnte der Erfolg der Lysetherapie verbessert werden. Wurden bei Patienten zusätzlich zur Lysetherapie eine Ballondilatation durchgeführt sowie eine Angioplastie in dem zuvor verschlossenen Gefäß durchgeführt, so steigerte dies die primäre sowie die Offenheit nach einem Jahr. Bei Bypassverschlüssen konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Lokalisation des verschlossenen Gefäßersatzes und dem primären Lyseerfolg nachgewiesen werden, für den Langzeiterfolg (1-Jahres-Offenheit) wurde das Signifikanzniveau nicht erreicht. 61 Einen Sonderfall stellen Patienten mit einem Poplitealaneurysma dar. Dass die Lysetherapie die Therapieoption der Wahl bei Patienten mit einem Arterienverschluss im Bereich eines Poplitealaneurysmas ist, konnte zwar nicht signifikant nachgewiesen werden, jedoch konnten bei 10 von 11 Patienten mit einem vorbestehenden Poplitealaneurysma verschlossene Gefäße direkt wiedereröffnet werden. Da im Verlauf eines Jahres die Hälfte dieser primär erfolgreich behandelten Patienten einen Re-Verschluss erlitt scheint eine Kombination mit einem radiologisch-interventionellen oder chirurgischen Verfahren im Anschluss sinnvoll. Die Anzahl der blutungsassoziierten Komplikationen der Lysetherapie lag mit 13,31 % (n=37) im in der Literatur beschrieben Bereich, wobei schwerwiegende Komplikationen nur bei 1,6% (n=4) der Patienten auftraten. Zwei Patienten starben unter laufender Lysetherapie, ein Patient an einer Sepsis mit Multiorganversagen, bei dem anderen Patient wurde eine Obduktion abgelehnt. Die vorliegende Arbeit zeigt, dass die intraarterielle lokoregionäre Lysetherapie mit r- tPA beim akuten Extremitätenarterienverschluss eine gute Alternative zu anderen radiologisch-interventionellen und chirurgischen Verfahren darstellt. Durch Kombination mit Ballondilatation und Angioplastie kann im Einzelfall die Perfusion des Gefäßes auch auf längere Sicht und damit die Prognose weiter verbessert werden. Die Entscheidung, ob eine Lysetherapie einer chirurgischen oder radiologisch-interventionellen Therapie vorzogen oder vorgeschaltet werden sollte, bedarf immer einer Einzelfallentscheidung und sollte wenn möglich interdisziplinär gefällt werden

Schmerzcharakter und Therapie chronischer Ischämieschmerzen bei peripherer arterieller Verschlußkrankheit

8. Zusammenfassung Hintergrund: Chronische Ischämieschmerzen stellen eine der häufigsten Schmerzarten der unteren Extremität dar. Dennoch sind Ischämieschmerzen bei peripherer arterieller Verschlußkrankheit (PAVK) bisher wenig untersucht worden. Mittels quantitativ sensorischer Testung (QST) konnte eine neuropathische Beteiligung bei ischämischen Schmerzen bei PAVK nachgewiesen werden. Dabei wurde sowohl eine Hypästhesie als auch Positivsymptome beobachtet, die auf eine zentrale Sensibilisierung hinweisen [66]. Die Schmerztherapie bei chronisch ischämischen Schmerzen ist uneinheitlich. Es existieren bisher keine evidenzbasierten Empfehlungen zur symptomatischen Schmerztherapie bei PAVK. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den Charakter chronischer Ischämieschmerzen bei PAVK mittels verschiedener Befragungsinstrumente zu beschreiben. Dabei wurde insbesondere untersucht, ob sich bei PAVK Symptome neuropathischer Schmerzen auch mittels Fragebögen abbilden lassen. Weiter wurde herausgearbeitet, ab welchem Stadium der PAVK neuropathische Schmerzen auftreten. Fragebögen könnten die Diagnostik neuropathischer Schmerzen bei PAVK unterstützen. Mittels QST wurde außerdem untersucht, ob bei Patienten mit chronisch kritischer Extremitätenischämie (Stadium III und IV) ohne Diabetes mellitus Neuropathiefragebögen mit den Ergebnissen der QST korrelieren. In einer Befragung unter behandelnden Ärzten wurde ermittelt, welche Schmerztherapie derzeit bei chronisch ischämischen Schmerzen eingesetzt wird und welche Relevanz dem Schmerzproblem beigemessen wird. Methoden: 102 Patienten (Alter 68,1 ± 1,1 Jahre (MW ± SF); 63 m, 39 w) mit symptomatischer PAVK (Stadium II bis IV nach Fontaine) füllten einen standardisierten Fragebogen aus. Dieser bestand aus verschiedenen validierten Befragungsinstrumenten zu Schmerzstärke und -charakter, neuropathischem Schmerz und Schmerzbedingter Beeinträchtigung (VAS, NPSI, S-LANSS, PDI, SF – MPQ). Aufgrund der angiologischen Diagnostik wurden die Patienten zu einer der beiden Gruppen zugeordnet: a) Patienten mit symptomatischer PAVK und kompensierter Hämodynamik (Claudicatio intermittens, Fontaine Stadium II) und b) mit chronisch kritischer Extremitätenischämie (Fontaine Stadium III und IV). 10 Patienten mit chronisch kritischer Ischämie (Fontaine Stadium III und IV) ohne Diabetes mellitus wurden mittels QST nach dem Protokoll des Deutschen Forschungsverbunds für Neuropathischen Schmerz (DFNS) untersucht. 281 Ärzte verschiedener Fachrichtungen, die Patienten mit chronischen Ischämieschmerzen behandeln, nahmen an einer standardisierten Befragung teil. Die meisten der befragten Ärzte waren als Chirurgen, Internisten und Schmerztherapeuten tätig. Ergebnisse: Patienten mit chronisch kritischer Ischämie bewerteten ihre Schmerzen in Ruhe mit 5,4 ± 0,4 (MW ± SF) auf einer visuellen Analog-Skala (VAS) von 0 bis 10. Die Schmerzbedingte Beeinträchtigung (PDI) lag bei 32,5% (PDI global 22,7 ± 1,7) für Claudicatio und bei 48,5% (PDI global 34,0 ± 2,3) für chronisch kritische Ischämie. Die Fragebögen für neuropathischen Schmerz (S-LANSS und NPSI) zeigten – unabhängig von Diabetes mellitus – deutlich erhöhte Werte für chronisch kritische Ischämie. Der S – LANSS ergab bei chronisch kritischer Ischämie 17,2 ± 0,8 und bei Stadium II 6,7 ± 0,8 (p < 0,001). Der Summenscore des NPSI war 34,1 ± 3,1 für chronisch kritische Ischämie und 6,6 ± 1,1 für Claudicatio (p < 0,001). Diese Ergebnisse sprechen dafür, dass Schmerzen bei chronisch kritischer Ischämie hauptsächlich neuropathischen Ursprungs sind (cutoff-Wert ≥ 12) [14]. Dagegen überwogen bei Claudicatio nicht-neuropathische Schmerzen. Die Neuropathiefragebögen S – LANSS und NPSI korrelierten gut miteinander (Spearman-Koeffizient 0,779; p = 0,000). Die Evaluation der Wörter im SF – MPQ ergab signifikant höhere Bewertungen für die Schmerzqualitäten stechend, heiss-brennend, empfindlich (sensorisch) und gemein-peinigend (affektiv) bei Patienten mit chronisch kritischer Ischämie im Vergleich zu Patienten mit Claudicatio. Die QST – Werte der 10 Patienten mit chronisch kritischer Ischämie ohne Diabetes mellitus waren deutlich pathologisch verändert. Es zeigte sich eine Hypästhesie und gleichzeitig eine gesteigerte Empfindlichkeit. So fanden sich erhöhte Schwellen für Temperaturempfindung, Vibration und für die Empfindung mechanischer Reize und gleichzeitig eine verstärkte Reaktion auf wiederholte Reize (Wind-up), verminderte Schwellen für Druckschmerz, Zeichen für Allodynie sowie paradoxe Hitzereaktionen. Es bestand keine signifikante Korrelation der Gesamtwerte der Fragebögen für neuropathischen Schmerz mit Parametern der QST. Der Subscore evozierter Schmerz des NPSI korrelierte jedoch mit dem QST Parameter Wind-up. Außerdem zeigten sich interessante Korrelationen von QST-Parametern mit einzelnen Wörtern des SF – MPQ, so zum Beispiel zwischen Allodynie und dem Wort empfindlich. Die Ärztebefragung ergab, dass für die Behandlung chronischer Ischämieschmerzen meist eine medikamentöse Schmerztherapie (Metamizol / Paracetamol, schwache und starke Opioide) verwendet wurde. Es zeigten sich Unterschiede zwischen den Fachgruppen, so wurden beispielsweise Antidepressiva und Antikonvulsiva von Schmerztherapeuten deutlich häufiger verwendet. Eine Bevorzugung der medikamentösen Schmerztherapie mit Metamizol / Paracetamol und schwachen Opioiden zeigte auch die Patientenbefragung. Schlussfolgerung. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass sich der Charakter ischämischer Schmerzen mit der Schwere der Erkrankung ändert. Während bei Claudicatio ein nicht-neuropathischer Schmerztyp vorliegt, zeigte sich bei chronisch kritischer Ischämie ein überwiegend neuropathischer Schmerzcharakter. Eine neuropathische Beteiligung bei chronisch kritisch ischämischen Schmerzen konnte durch die QST bestätigt werden. Fragebögen stellen ein hilfreiches Instrument dar, um neuropathische Anteile bei Ischämieschmerzen zu untersuchen und zu diagnostizieren. Eine mögliche neuropathische Beteiligung sollte bei der Therapie chronischer Ischämieschmerzen bei PAVK weiter berücksichtigt werden. Die weitere Erforschung der Mechanismen, die zu den typischen Charakteristika ischämischer Schmerzen führen, erscheint notwendig. Patienten mit chronisch kritischer Ischämie sind durch die Schmerzen in ihrem Alltag stark eingeschränkt. Um die Schmerztherapie dieser Patienten zu verbessern erscheint es sinnvoll, ein breiteres Spektrum an Therapiemodalitäten zu nutzen und Empfehlungen für die Schmerztherapie zu entwickeln. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit scheint dabei unerlässlich

Bedeutung der kritischen Ischämie nach Belastung hinsichtlich der Entwicklung ischämischer Ulcerationen und der Häufigkeit von Major- und Minoramputationen: Evaluation der Rutherford Klassifikation

In Deutschland und vielen anderen Ländern ist eine steigende Prävalenz der pAVK zu registrieren. Durch technische Entwicklungen der letzten Jahre sind sowohl die Verfügbarkeit als auch die Erfolgsrate der katheterinterventionellen Revaskularisation in den Industrienationen gestiegen. Dies spiegelt sich in sinkenden Raten der notwendigen Majoramputationen wider, auch wenn die Anzahl der Minoramputationen in den letzten Jahren in Deutschland gestiegen ist. Trotz dieses Erfolges vor allem der katheterinterventionellen Revaskularisationsstrategie, zeigen aktuelle Daten der Versorgungsforschung für Deutschland, dass ein relativ großer Teil der pAVK-Patienten auch bei drohendem Gewebsverlust immer noch keinen revaskularisierenden Maßnahmen zugeführt wird. In den aktuell empfohlenen Leitlinien erfolgt eine Einteilung, letztlich noch den Grundstrukturen der alten Fontaine-Klassifikation folgend, in Patienten mit Claudicatio intermittens- Symptomatik und in solche mit kritischer Ischämie. Der Fokus liegt in der ersten Gruppe auf der Lebensstilmodifikation; revaskularisierende Maßnahmen werden nur bei Versagen konservativer Maßnahmen befürwortet. Patienten der zweiten Gruppe werden deutlich aggressiver therapiert. Hier wird der drohende Substanzverlust durch Ischämie und Amputation gefürchtet. Angesichts der stufenlosen Progression der Erkrankung beim einzelnen Patienten über die Jahre sowie der Vielfalt der möglichen Befundkonstellationen im interindividuellen Vergleich erscheint diese Dichotomie als zu vereinfachend. Sinnvoller erscheint es, die Erkrankung als Kontinuum zu betrachten. In der neueren Rutherford-Klassifikation der pAVK werden in der Rutherford-Klasse 3 genau die Patienten zwischen den beiden Gruppen beschrieben: Hier zeigt sich eine kritische Ischämie nach Belastung. These dieser Arbeit ist, dass auch diese Patienten bereits einem hohen Risiko für Gewebsdefekte ausgesetzt sind und deshalb einer früheren aggressiveren Revaskularisationsstrategie als Patienten der Rutherford-Klasse 2 (Claudicatio, aber keine kritische Extremitätenischämie nach Belastung) bedürfen. ..

Perkutane transluminale Angioplastie komplexer infrapoplitealer Gefässläsionen bei kritischer chronischer Extremitätenischämie: Restenoserate und klinische Ergebnisse: Perkutane transluminale Angioplastie komplexer infrapoplitealer Gefässläsionen bei kritischer chronischer Extremitätenischämie: Restenoserate und klinische Ergebnisse

Perkutane transluminale Angioplastie komplexer infrapoplitealer Gefässläsionen bei kritischer chronischer Extremitätenischämie: Restenoserate und klinische Ergebniss