FinCC-luokituskokonaisuuden käyttäjäopas FinCC 4.0 : versio 1.2

Versio 1.2., tuotu Julkariin aiemman version tilalle 29.4.2020.Julkaisun sähköinen versio:https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/FLKJ1Tarkista voimassa olevat versiot osoitteesta:https://thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/kirjaaminen/terveydenhuollon-kirjaamisohjeet</a

Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen kehittäminen Kaukolankodissa

Opinnäytetyön aiheena oli hoitotyön rakenteinen kirjaaminen Kaukolankodissa. Projektin tarkoituksena oli kouluttaa Kaukolankodin hoitohenkilökuntaa rakenteisessa kirjaamisessa ja tavoitteena oli antaa hoitohenkilökunnalle työkaluja helpottamaan päivittäistä kirjaamista. Kaukolankoti siirtyi sähköiseen potilastietojärjestelmä Efficaan keväällä 2013. Hoitotyöntekijöille manuaalisesta dokumentoinnista siirtyminen sähköiselle alustalle kirjaamiseen tuntui vieraalta ja vaikealta. Komponenttien sisällöt olivat epäselviä ja FinCC-luokitusten käyttö oli vähäistä. Kaukolankodin toiveena oli saada koulutusta päivittäiseen hoitotyön kirjaamiseen heidän tarpeistaan ja lähtökohdistaan. Opinnäytetyö toteutettiin projektina, joka sisälsi kahdeksan koulutuskertaa neljällä osastolla. Jokaisella osastolla oli kaksi koulutuskertaa ja ne oli jaettu teoriaosuuteen sekä käytännönharjoitteluun. Teoriaosuudet olivat kaikilla osastoilla samansisältöiset, käytännön harjoittelut vaihtelivat osallistujien mielenkiinnon mukaan. Koulutuksessa käsiteltiin rakenteista kirjaamista hoitotyön prosessin mukaan FinCC-luokituksia apuna käyttäen. Koulutusta arvioitiin hoitohenkilökunnalle tehdyllä strukturoidulla palautekyselyllä, jossa oli mahdollisuus myös vapaamuotoiselle palautteelle. Palautekyselyssä kysyttiin koulutuksen tarpeellisuudesta, sisällöstä ja sen käytettävyydestä hoitotyössä. Palautekyselyiden perusteella koulutus oli tarpeellinen, hyödyllinen ja odotettu. Suullisten ja kirjallisten palautteiden mukaan, osallistujat saivat koulutuksesta uutta tietoa ja koulutus kiinnitti huomiota osallistujien omaan kirjaamiseen. Hankalaksi koettiin kansallisesti yhtenäisesti laaditun hoitotyön kirjaamismallin käytettävyys käytössä olevalla potilastietojärjestelmällä. Tulevaisuudessa voitaisiin tutkia koulutuksen vaikuttavuutta ja rakenteisen kirjaamisen kehittymistä Kaukolankodissa. Myös kansallisesti yhtenäisesti laaditun kirjaamismallin käytettävyyden muokkaaminen sopivammaksi heidän tarpeisiinsa voisi olla hyvä kehittämiskohde.The topic of this thesis was structured documentation of nursing care in Kaukolanko-ti. The purpose of this project was to organize structured documentation training to the medical staff in Kaukolankoti and the goal of the training was to give instruments to the nursing staff to help their daily documentation. Kaukolankoti adopted electronic patient information system Effica in the spring of 2013. Transition from manual documentation to the electronic documentation was strange and difficult to the medical staff. The contents of components were unclear and the use of FinCC-classification was low. Kaukolankoti hoped to get an education in the documentation of daily nursing care to post their needs and preferences. The thesis was carried out on a project, which contained eight training lessons in four different wards. Each ward had two training lessons and they were shared to theory proportion and practical training. The theory of the shares was in all wards the same substantive, practical placements, according to the participants, ranging from interest. The training focused on the recording of the process of nursing care according to the structures of FinCC-classification. The participants of the training were evaluated by means of a structured feedback survey, where had also the opportunity to free feedback. In the feedback survey were asked about the need for education, the content of training and its usefulness in nurs-ing care. On the basis of the feedback survey the training was necessary, useful and expected. According of verbal and written feedback, participants received the new information and training drew attention to their own documentation of nursing care. More complicated was the nationally consistent recognition of nursing model on the usability of the patient data system. In the future, could be useful to examine the effectiveness of the training and the de-velopment of a structured documentation in Kaukolankoti. The usability of the na-tionally consistent recognition of nursing model to fit their needs might also be good for the development of the destination in Kaukolankoti

Tietorakenteet potilaan hoitotietojen kirjaamisessa – Case hoitotyön yhteenveto

The aim of this study was to evaluate how the data structure of a national nursing discharge summary and the contents of nursing records of a transferring patient were followed within nursing discharge summaries. In this study, we described the overlapping data structures of nursing discharge summaries that had been compiled by both nurses and doctors. In addition, we described what other data structures were used. The data (N=87) were collected from the electronic patient record system in electronic format from nine inpatient wards of the research organization. The data were analyzed by calculating the frequencies and percentages of the use of data structures. The link between the different headings of the data was tested with the chi-square test and the odds rations were calculated to describe the strength of association between headings. According to the results, although the national data structure of the nursing discharge summary was used well, its use was not systematic within the same summary, and regional content titles were only partially used. Overlapping data structures were used in both nursing discharge summaries and medical summaries. Non-structured designs, which do not belong to the national structure, were also used. Therefore, health care electronic data structures must be further developed to ensure uniform completion per the determined data structure. In addition, health care professionals must be thoroughly trained to use the determined data structures; patients require uniform summaries that contain clear and usable information to support their own treatment.Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida, miten kansallisesti määriteltyä hoitotyön yhteenvedon tietorakennetta ja siirtyvän potilaan hoitotietojen kirjaamisohjeen sisältöä noudatettiin hoitotyön yhteenvedoissa. Tutkimuksessa kuvattiin hoitohenkilökunnan ja lääkäreiden laatimien yhteenvetojen rakenteissa käyttämiä päällekkäisiä tietorakenteita. Lisäksi kuvattiin mitä muita tietorakenteita hoitotyön yhteenvedoissa käytettiin. Rekisteritutkimuksen aineisto (N=87) kerättiin sähköisestä potilaskertomusjärjestelmästä sähköisessä muodossa tutkimusorganisaation yhdeksältä vuodeosastolta. Aineisto analysoitiin laskemalla frekvenssit ja prosentit tietorakenteiden käytöstä. Tutkimusaineiston eri otsikoiden välinen yhteys testattiin khii-toiseen testillä ja odds ration (vedonlyöntisuhteet) laskettiin kuvaamaan otsikoiden assosiaation voimakkuutta. Tämän tutkimuksen tulosten mukaan hoitotyön yhteenvedon kansallisesti määriteltyjä tietorakenteita käytetään hyvin, mutta niiden käyttö ei ole järjestelmällistä samassa yhteenvedossa. Alueellisesti määriteltyjä hoitotyön yhteenvedon sisältöotsikoita käytetään vain osittain. Hoitotyön ja lääketieteen yhteenvedoissa käytetään päällekkäisiä tietorakenteita. Hoitotyön yhteenvedoissa käytetään myös kansallisesti määriteltyyn rakenteeseen kuulumattomia tietorakenteita. Terveydenhuollon sähköisiä tietojärjestelmiä tulee kehittää edelleen ohjaamaan henkilöstöä tuottamaan yhteenvetoja määriteltyjen tietorakenteiden mukaisesti. Terveydenhuollon ammattilaisia tulee edelleen kouluttaa käyttämään määriteltyjä tietorakenteita. Myös potilaat tarvitsevat yhdenmukaisten tietorakenteiden mukaisia yhteenvetoja omahoitonsa tueksi. Tietojen on oltava yhdenmukaisia tiedon käytettävyyden turvaamiseksi ja epäselvyyksien välttämiseksi

E-health and e-welfare of Finland : Check Point 2022

The report provides an overview of progressive nationwide activities towards better e-services in Finland. The information system services of social welfare and health care are monitored by systematic gathering, analysis, and use of data, which allows the tracking of the progress of operations and the realisation of goals. In 2020 and 2021, six data collections were carried out to produce data for the monitoring of the Finnish ‘Information to support well-being and service renewal, eHealth and eSocial Strategy’. Some of the results presented in the report are also openly available in database cubes

Hei nyt kirjataan! : Kirjaamisen kehittämihanke Kangasalan kehitysvammahuollossa

Tämä opinnäytetyö tehtiin kirjaamisen kehittämishankkeena Kangasalan kehitysvammahuollon toimintayksiköille. Kehittämishankkeen tavoitteena oli koulutuksen avulla yhtenäistää eri toimintayksiköiden kirjaamiskäytäntöjä, sekä auttaa henkilökuntaa kirjaamaan laadukkaasti ja asiakaslähtöisesti. Tavoitteena oli myös saada kehitysvammaisen asiakkaan oma toive esille ja kunnioittaa sitä. Tämä opinnäytetyö on kaksiosainen. Kirjallinen raportti sisältää teoriatietoa asiakaslähtöisestä ja laadukkaasta kirjaamisesta ottaen huomioon kehitysvammatyön erityispiirteet. Varsinainen toiminnallinen osa, eli koulutustilaisuudet kehitysvammahuollon työntekijöille on tarkoitus järjestää syksyn 2015 aikana. Koulutusten sisältö ja suunnittelu esitellään tässä työssä. Koska koulutustilaisuuksien ajankohdista ei ole tarkkaa tietoa, niiden järjestely, pitäminen ja arviointi eivät sisälly tähän opinnäytetyöhön aikataulullisista syistä. Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) on ohjannut tietoteknologian käyttöönottoa sosiaali- ja terveydenhuollossa lainsäädännöllä ja valtakunnallisilla ohjeilla. Tikesos-hankkeessa vuosina 2005 - 2011 kehitettiin sosiaalihuollon asiakastiedon käsittelyssä tarvittavaa teknologiaa ja asiakastiedon sisältöjä. Hankkeen keskeisenä tehtävänä on ollut luoda sosiaalihuollon asiakastyön dokumentointiin välineitä ja keinoja, sekä yhdenmukaistaa asiakastiedon käsittelyn periaatteita. Osana Tikesos- hanketta toteutettiin vuonna 2010 osahanke Kirjaamisen kehittäminen, jonka tehtävänä oli laatia periaatteet sosiaalityön kirjaamiseen. Hankkeen myötä kehitysvammatyön kirjaamista alettiin kehittämään myös Kangasalan kehitysvammahuollossa. Sähköinen potilastietojärjestelmä otettiin käyttöön vuonna 2011. Tikesos – hankkeessa tehtyjen selvitysten perusteella sosiaalihuollon työntekijät tarvitsevat ohjausta työnsä dokumentointiin.This thesis was done as a documentation development project for the operational units of mentally of the disability services of Kangasala. The objective of the project was to unify documentation practices, as well as to help the staff to record well and in a client-oriented manner. The aim was also to make the client's own wishes visible and to respect them. This thesis has two parts. The written report contains theoretical information about client- oriented and high-quality documentation, taking into consideration the special characteistics of the care of the mentally disabled. The functional part, namely, the on-the-job training for the employees working with the mentally disabled is scheduled to be held during the fall of 2015. The contents of and plans for the training are introduced in this thesis. Because the exact schedule for the on-the-job training is still undecided, their organisation, implementation and assessment is not included in this thesis. The Ministry of Social Affairs and Health has directed the introduction of information technology in social welfare and public health services with legislation and national instructions. In the Tikesos project the technology needed in handling the client data in social welfare and the contents of the client data were developed during the years 2005 - 2011. The central task was to create tools and means for documentation, and to standardise the principles of handling the client information. A sub-project of the Tikesos project focusing on developing documentation was carried out in 2010. Its aim was to draw up the principles for documentation within social work. In connection with the project, the development of electronic documentation was begun also in the care of the mentally disabled in Kangasala. On the basis of the reports produced in the Tikesos project, workers need guidance in documenting

Usability in healthcare : overcoming the mismatch between information systems and clinical work

Usability of clinical information technology (IT) systems is an ongoing topic of discussion. The systems should support healthcare professionals in their daily work with patients. However, critics indicate the prevalence of negative experiences and use related problems. The overall goal of the thesis is to examine the usability of current clinical IT systems from the viewpoint of physicians and nurses for the purposes of further user-centred system development. The thesis includes three empirical studies: a digital dictation study, evaluation of nursing documentation systems, and a national usability questionnaire study with physicians. The research was carried out utilizing contextual inquiry, interaction sequence illustration analysis, and tailored usability questionnaire methods. The research resulted in the following findings and conclusions. Currently used IT systems do not support the daily work and clinical tasks of clinicians well. This is due to numerous usability problems, and lack of computer support for multi-professional and cross-organizational collaboration between clinicians. Major improvements are needed to achieve the potential benefits clinical information and communication technology systems offer. Based on empirical studies, themes for potential improvements are: development of efficient and mobile documentation solutions, redesign of system user interfaces, solutions to support communication and collaboration, customisable and context-specific clinical IT systems, and conceptual redesign of nursing documentation system. In the field of health informatics, a need exists to broaden the scope of usability work. Usability is closely associated with evaluation and testing activities instead of design activities. Hence, the scope of usability is more restricted than it is in user-centred design and usability research fields. In order to overcome the current mismatch between IT systems and clinical work, it is important to understand that usability is extremely context-sensitive by nature. The study results indicated shortcomings in user-centred healthcare IT systems design and end-users' abilities to contribute to development work. User-centred design methods provide a variety of means to analyse, design, and evaluate information and communication systems for clinical purposes. However, the characteristics of the clinical context (e.g. privacy and data security issues, and the wide range of IT systems in use) need to be taken into account when applying the methods and performing research in real-life clinical surroundings

The Effects of Structured Health Policy Education on Connecticut Registered Nurses\u27 Clinical Documentation

Registered Nurses use clinical documentation to describe care planning processes, measure quality outcomes, support reimbursement, and defend litigation. The Connecticut Department of Health, guided by federal Conditions of Participation, defines state-level healthcare policy to include required care planning processes. Nurses are educated in care planning process standards, however no policy-required competency verification processes in academia or employers exists. Guided by the advocacy coalition framework, the purpose of this quasi-experimental study was to determine if the quality of nurse coalition actors’ clinical documentation, a relatively stable parameter, would increase after attending policy-centered structured education. Data were extracted from 272 electronic medical records (136 pre - 136 post attendance) and mean quality scores were computed using the Müller-Staub Q-DIO scale from 17 nurse coalition actors. A two group dependent t test was used to examine quality score differences and linear regression was used to isolate process education subsections that significantly predicted post mean score improvements. Findings indicate a statistically significant difference between pre and post education quality scores (p \u3c .001) and improvement drivers of the post-education quality scores were identified in the subscales of ‘diagnosis as a process’ (p \u3c .001) and ‘interventions’ (p \u3c .001). Implications for positive social change include recommendations to state-level policy makers to mandate confirmation of graduating nurses’ documentation quality and to install continuing education requirements as a condition of bi-annual license renewal; each area acting to reduce non-compliant clinical documentation in light of federal Conditions of Participation rules