Implementation of a National Reference Laboratory for Buruli Ulcer Disease in Togo

Background: In a previous study PCR analysis of clinical samples from suspected cases of Buruli ulcer disease (BUD) from Togo and external quality assurance (EQA) for local microscopy were conducted at an external reference laboratory in Germany. The relatively poor performance of local microscopy as well as effort and time associated with shipment of PCR samples necessitated the implementation of stringent EQA measures and availability of local laboratory capacity. This study describes the approach to implementation of a national BUD reference laboratory in Togo. Methodology: Large scale outreach activities accompanied by regular training programs for health care professionals were conducted in the regions "Maritime'' and "Central,'' standard operating procedures defined all processes in participating laboratories (regional, national and external reference laboratories) as well as the interaction between laboratories and partners in the field. Microscopy was conducted at regional level and slides were subjected to EQA at national and external reference laboratories. For PCR analysis, sample pairs were collected and subjected to a dry-reagent-based IS2404-PCR (DRB-PCR) at national level and standard IS2404 PCR followed by IS2404 qPCR analysis of negative samples at the external reference laboratory. Principal Findings: The inter-laboratory concordance rates for microscopy ranged from 89% to 94%; overall, microscopy confirmed 50% of all suspected BUD cases. The inter-laboratory concordance rate for PCR was 96% with an overall PCR case confirmation rate of 78%. Compared to a previous study, the rate of BUD patients with non-ulcerative lesions increased from 37% to 50%, the mean duration of disease before clinical diagnosis decreased significantly from 182.6 to 82.1 days among patients with ulcerative lesions, and the percentage of category III lesions decreased from 30.3% to 19.2%. Conclusions: High inter-laboratory concordance rates as well as case confirmation rates of 50% (microscopy), 71% (PCR at national level), and 78% (including qPCR confirmation at external reference laboratory) suggest high standards of BUD diagnostics. The increase of non-ulcerative lesions, as well as the decrease in diagnostic delay and category III lesions, prove the effect of comprehensive EQA and training measures involving also procedures outside the laboratory

Iodine deficiency and thyroid nodular pathology: epidemiological and cancer characteristics in different populations

O iodo é o componente essencial das hormonas tiroideias triiodotironina (T3) e tiroxina (T4). Estas hormonas são fundamentais para o metabolismo celular em todas as células do corpo. Na fase embriológica da vida as hormonas tiroideias são ainda fundamentais para o desenvolvimento normal de todos os órgãos sendo particularmente importantes para o desenvolvimento cerebral. Globalmente o défice de iodo afecta em excesso de 2 biliões de pessoas de pelo menos 130 países, entre as quais se estima que estão 266 milhões de crianças em idade escolar. O défice de iodo está associado com problemas de desenvolvimento cognitivo, comprovados défices nas funções neuropsicointelectuais, comprovados problemas reprodutivos, no desenvolvimento de bócio e de patologia nodular da tiroide bem como um aumento na incidência do cancro da tiroide. Com o défice de iodo ocorre também uma alteração do perfil da patologia do cancro da tiroide com um aumento das incidências relativas dos cancros tiroideus mais agressivos como o cancro tiroideu com predominância do carcinoma folicular da tiroide e um aumento na incidência dos carcinomas anaplásicos. Isto ao contrário dos tumores predominantes em áreas sem défice de iodo, os carcinomas papilares habitualmente de comportamento indolente. Em 1990 numa cimeira nas Nações Unidas em Nova Iorque intitulada “World Summit for Children 1990” que contou com a presença de 71 Chefes de Estado foi assinada por todas as Nações presentes uma série de declarações de intenções para o bem de todas as crianças de todo o mundo entre as quais estava a da eliminação do défice de iodo até ao ano 2000. Para completar a universalidade destas moções elas foram subsequentemente ainda assinadas por mais 88 Governos que não tinham assinado na altura. Passaram-se mais de 25 anos desde essa conferência e a prevalência do défice de iodo continua a um nível superior ao dos 2 mil milhões de pessoas. Isto revela medidas ineficazes tomadas (ou não) por governos que não têm em conta o interesse do Povo. Países como a República Popular da China e a África do Sul são exemplos em que medidas políticas eficazes foram adoptadas para corrigir este problema tendo na China o Congresso do Povo decretado que a iodização do sal era no interesse nacional e no interesse do Povo e como tal os (pequenos) custos da iodização do sal passaram a ser pagos pelo Estado. Para que essa correção deste problema seja possível é necessário que haja a disponibilidade de sal iodado com teor certificado por todo o País e que o mesmo seja a um preço acessível. Estas medidas foram implementadas nos Países mencionados (China e África do Sul), previamente documentados como deficitários de iodo e que após a introdução das medidas corretivas necessárias foram documentados como tendo conseguido eliminar o problema do défice de iodo. Dados epidemiológicos sobre a nutrição de iodo a nível Nacional e Regional são essenciais para o desenvolvimento de estratégias eficazes para a eliminação do problema do défice de iodo. Portugal é reportado nos artigos de revisão sobre o estado da nutrição de iodo no mundo como um dos países de onde não existem dados nacionais populacionais sobre a nutrição de iodo. A nutrição de iodo é hoje em dia avaliada através dos valores da excreção urinária de iodo medidas através do valor da mediana da concentração urinária do iodo (urinary iodine concentration – UIC). Um valor de UIC inferior a 100 μg/L é classificado como deficitário de iodo. Outros estudos referem parâmetros alternativos de prevalência de bócio e de patologia nodular da tiroide e o seu tamanho. O perfil de anatomia patológica das tiroidectomias é também tido como informação complementar com os carcinomas papilares a predominarem em áreas não deficitárias de iodo sobre os carcinomas foliculares com rácios papilares / foliculares (P:F) de 3.4:1 a 6.0:1 reportados nos Estados Unidos da América em áreas que não são deficitárias de iodo. Em contraste em áreas deficitárias de iodo o perfil é alterado observando-se um aumento relativo dos cancros tiroideus mais agressivos com uma maior incidência relativa de carcinomas foliculares com alteração do rácio P:F para cerca de 1 ou <1. Nas regiões onde o défice de iodo é prevalente há ainda um aumento na incidência dos tumores mais agressivos, os carcinomas anaplásticos da tiroide. Dados relativos á nutrição de iodo a nível Nacional sobre Portugal só surgiram em 2010 através de uma publicação internacional sobre o estado da nutrição de iodo na população específica das grávidas. Esse estudo revelou défice de iodo em todas as regiões do País com um valor mediano global, nacional de UIC de 82.5 μg/L. As duas áreas mais deficitárias de iodo foram a ilha de S. Miguel nos Açores, com um valor mediano de UIC de 50.0 μg/L, seguido o da região da Beira Interior com um valor de UIC de 67.6 μg/L. No estudo presentemente realizado respeitante á excreção urinária de iodo, avaliado em 214 voluntários da população geral (131 do sexo feminino e 83 do sexo masculino) com idades entre os 8 e os 97 anos residentes na região da Beira Interior (BI) o valor mediano do UIC foi de 62.6 μg/L. Mais de um terço da amostragem (n=76/214) tinha um valor inferior ao limiar classificado como muito baixo de 50 μg/L e mais de 92% das amostragens (197/214) um valor inferior a 100 μg/L. O resultado obtido para a mediana de UIC da população geral da região da BI de 62.6 μg/L é relativamente semelhante ao obtido para a população específica de grávidas respeitantes á região da BI, no único estudo Nacional onde os valores da UIC foram determinados: UIC de 67.6 μg/L. Tendo em conta os hábitos da cultura Portuguesa em que a maior parte (definido como > 50%) das pessoas tende a comer comida preparada em casa, muitas vezes comum ao resto da família, dada a falta de dados Nacionais da população geral, respeitantes á nutrição de iodo, pode presentemente assumir-se que os dados Nacionais publicados sobre a avaliação da população de grávidas provavelmente serão extrapoláveis para a situação na população geral. Essa inferência de dados prováveis em nada altera a importância e prioridade de ser feito um estudo Nacional documentando a nutrição de iodo na população geral. Como evidência complementar sobre a nutrição de iodo da população da BI foi avaliado o perfil da patologia nodular da tiroide na população da BI, através da anatomia patológica da tiroide da população da Beira Interior reflectida através dos Instituto Português de Oncologia de Coimbra, Porto e Lisboa, respeitantes a doentes com a área de residência oriunda da região da BI, bem como dos Hospitais da Covilhã e do Fundão, num período de 6 anos de Janeiro de 2002 a Dezembro de 2007. Este perfil foi comparado com o perfil de anatomia patológica da cirurgia da tiroide feito no período de 5 anos, Janeiro de 1984 a Dezembro de 1988, na região de Joanesburgo, na África do Sul. Este período corresponde a uma altura anterior á introdução da iodização mandatória de todo o sal para consumo humano, feita em legislação introduzida em 1995. Nessa altura de avaliação, a determinação de UIC ainda não se efetuava. Apesar dos períodos diferentes da colecção dos dados eles correspondem a períodos em que havia défice de iodo. Os perfis de anatomia patológica foram avaliados e comparados estatisticamente analisando as frequências relativas das neoplasias e os dados calculados através do qui-quadrado (G* Power) e do intervalo de confiança a 95% e eram sobreponíveis como é reflectido na Tabela 1. Na África do Sul o défice de iodo está documentado como tendo sido eliminado depois da introdução da iodização obrigatória do Sal. A introdução de uma medida semelhante aliada a campanhas de informação popular acerca das consequências do défice de iodo seriam medidas que teriam a possibilidade de contribuir para a eliminação do défice de iodo em Portugal. Dado que Portugal tem produção comercial de sal essas medidas seriam facilmente implementáveis. Promover a nutrição á base dos produtos do mar, que são naturalmente ricos em iodo, seria uma medida adicional recomendável. Consciencialização da importância eliminação do problema do défice de iodo deverá contribuir para a realização do primeiro estudo nacional que documente a nutrição de iodo na população geral de Portugal.Iodine is the essential component of the thyroid hormones T3 and T4, which regulate metabolic processes in most cells and play an important role in the early growth and development of most organs, particularly the brain. Globally iodine deficiency (ID) is the most common preventable cause of brain damage, with more than 2 billion people from 130 countries at risk, (241 million children of school age). It is especially prevalent worldwide in inland continental or mountainous regions, and may be independent of sea proximity. Consequences of ID include variable degrees of intellectual impairment, with demonstrable neuropsychointellectual deficits, compromised reproductive potential, development of goitre, thyroid nodular pathology and an increase in the incidence of thyroid cancer. There is still no general population data on iodine nutrition (IN) from Portugal. This study aims at evaluating the IN of the general population of the inland region of Beira Interior (BI) in Portugal and to compare their parameters with the available IN parameters for the equally high altitude region of Johannesburg (JHB), South Africa prior to legislation enforcing the iodisation of all manufactured food grade salt in 1995. In this thesis after an introductory overview of the historical aspects relating to iodine, ID and the mechanisms for goitre, hyperplasia, nodular and cancer development, the relationship between the environment and ID is analysed together the methods for evaluation of IN. Thyroid nodules, their benign and malignant characteristics on different investigation modalities are discussed, after a preliminary overview of the thyroid anatomy, histology and physiology. The IN of the population of BI was evaluated through combined parameters of the urinary iodine concentration (UIC) of a general population sample of 214 volunteers and the thyroid histology pattern of patients from the study area of BI operated over the 6 year period January 2002 to December 2007. This was compared to the available nutritional parameter of IN in the JHB region before the mandatory salt iodization, the thyroid histology pattern over the 5 years: January 1984 to December 1988. The median UIC from the population of BI revealed significant ID. The thyroid histology patterns were characteristic of ID in both regions with a statistically significant overlap of the results. The adoption of legislation requiring all food grade salt to have a minimum amount of iodine and the promotion of sea based nutrition in a well informed public that could be pro-active in the elimination of ID would be important in achieving this goal

Treatment of hepatic epithelioid hemangioendothelioma with liver transplantation

Ten patients received liver transplants for unresectable epithelioid hemangioendothelioma (EHE). At the time of transplantation, four patients had microscopic metastases to the hilar lymph nodes, and one of the four also had metastases to a rib. The fifth patient had metastases to the lung, pleura, and diaphragm. The remaining five patients were believed to be free of metastatic disease. Two of these five patients died of metastatic disease at 3 and 16 months, respectively, after transplantation. Interestingly, all five patients with metastatic involvement are currently alive 40.6 ± 22 months (mean ± standard error of mean [SEM]) after transplantation, although one of these patients currently has metastatic disease to the lungs and mediastinum. Thus, the projected 5‐year actuarial survival rate is 76%, with two patients at risk after the third year. In conclusion, liver transplantation is a reasonable procedure for bulky, otherwise unresectable, EHE even in the presence of metastatic disease. Copyright © 1988 American Cancer Societ