Essais précoces en cancérologie, éthique et justice

National audienceC'est dans le cadre d'un programme de recherche sur l'égalité d'accès aux essais cliniques de cancérologie ("EgaliCan") que le symposium "Essais précoces en cancérologie : quelles définitions, quelle justice ?" s'est tenu au Collège de France le 24 mai dernier 2012. Ce symposium avait pour objet de contribuer à la réflexion sur la définition des essais précoces en cancérologie et sur les questions nouvelles de justice et d'éthique qu'ils posent

An Introduction about the Clinical Practice, Multidisciplinary and Treating Nets: Reorganization of the Cancer Therapeutics in France

This paper focuses on the major evolutions of cancer care in France since the beginning of the 1990s. These evolutions have consisted in the development of evidence-based guidelines and in the creation of multidisciplinary, inter-organizational staffs intended to improve therapeutic choices. These organizational tools are at the core of oncology networks between hospitals that have been created for a few years. These transformations can be interpreted as a response of the medical profession to the evolutions of the French healthcare system, characterized by the increasing role and rights of patients and by the rise of public management concerns. Nonetheless, it will be argued that, in order to fully understand these changes, one has to consider the complex and ambiguous competition that takes place between physicians and between medical institutions. One may then be able on the one hand to understand why some physicians found some interest in these new organizational tools and on the other hand to identify some of their consequences on the organization of oncology

Les réseaux de santé français : une structuration à double sens

Apparus dans notre pays il y a une vingtaine d'années, les réseaux de santé se sont développés dans un environnement réglementaire en évolution rapide. A ce titre, les nombreux textes (circulaires de 1991, ordonnances d'avril 1996, loi du 4 mars 2002), les recommandations de divers plans de santé publique (cancer, périnatalité...) et parfois les possibilités d'accès à des ressources (FAQSV, DDR, FIQCS...) ont constitué autant d'opportunités que de contraintes avec lesquelles les promoteurs et acteurs des réseaux ont eu à composer pour pérenniser leurs organisations. Cet essor des réseaux et leur promotion explicite laissent toutefois persister des logiques contradictoires, lesquelles pourraient suggérer une typologie couvrant des réalités entre organisations préservant la logique de terrain originelle et à l'autre extrémité des réseaux devenus de quasi institutions : si l'organisation en réseau est probablement une réponse cohérente et innovante pour répondre aux défis de l'évolution de notre organisation sanitaire, mais il n'en reste pas moins que leur développement et leur pérennité sont conditionnés par un nécessaire arbitrage entre stabilité et instabilité en tension permanente

Les mots du corps : une ethnographie des émotions des soignants en cancérologie

peer reviewedIn a gynecological cancer unit, nurses and care assistants work together in treating their patients with a « global approach to the person ». Such an approach implies that the tumor, the body, the physical appearances, and the emotional well-being of each patient are all considered at the time of treatment. As such, they pay close attention to their patients' personal views and emotions which are expressed to them both verbally and physically. Through their presence, their availability and their knowledge of this incurable disease, the nursing staff has a privileged relationship with their patients. In this regard, their continued treatment of cancer patients takes a toll on their emotions, which they speak about to each other and note in the patient's file. In this paper, through an ethnography of narratives and through my personal observations of care practices, I will be analyzing both the patients' and nursing staff's sharing of emotions as well as the way in which they are expressed and communicated

[Decision process in oncology: the importance of multidisciplinary meeting]

International audienceMultidisciplinary meeting (MDM) in oncology has been institutionalised in France by the Cancer Plan. This study aims to determine the place of MDM in the decision process. From November 2004 to July 2005, we observed 29 meetings at the Tours Hospital and 324 case presentations, 80 in orthopaedics, 151 in gastroenterology and 93 in chest medicine. Forty physicians attending the meetings answered a questionnaire exploring their opinions on MDM and the collegial decision. We found that MDM is mostly the place for technical discussions and that patients' wishes are rarely addressed. The different medical specialities are well represented but we observed that only physicians attend MDM. Decisions for straightforward cases are rapidly validated. For more complex clinical situations (25 to 40% of case presentations), the multidisciplinary approach allows to adapt guidelines or to choose alternative treatments. All the physicians interviewed express that MDM legitimates the medical decision. It occurs that they disagree with the RCP decision. We discuss how MDM impacts on the medical decision as well as the shift from the individual decision to the collective one, particularly in term of responsibility

Evaluation de la sécurité du circuit des médicaments anticancéreux dans un hôpital régional en Tunisie

Introduction: Parmi les événements indésirables, ceux liés au circuit des médicaments occupent une place importante et risquent de causer un préjudice grave aux patients. Dans ce contexte, nous avons mené cette étude dans l'optique de décrire et d'évaluer le circuit des médicaments anticancéreux dans un hôpital régional tunisien. Méthodes: Il s'agit d'une étude évaluative du risque lié aux médicaments  anticancéreux, type « visite de risque » menée sur une période de 15 jours au cours de l'année 2014 au service de cancérologie de l'hôpital régional de Gafsa (Tunisie). Cette méthode d'évaluation est inspirée de celle conduite par le projet « SECURIMED » développé par le Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA), en France. Résultats: Dans notre étude, l'observation du circuit des médicaments anticancéreux a révélé certaines insuffisances. On a noté que la répartition des missions des différents acteurs est sujette parfois à des glissements de tâches. Un manque important ainsi que une inadéquation aux normes au niveau des équipements nécessaires pour la préparation et la protection des professionnels manipulant ces  médicaments ont été également décelés. Conclusion: La sécurisation du circuit des médicaments devrait être une priorité inscrite dans l'ensemble des démarches nationales et partagée par tous les intervenants et ce dans l'optique d'atteindre un objectif prémium : la qualité de la prise en charge globale et la sécurité des patients.Key words: Risk management, anticancer drugs, patient safety

Can the plasma PD-1 levels predict the presence and efficiency of tumor-infiltrating lymphocytes in patients with metastatic melanoma?

Background: The immune response in melanoma patients is locally affected by presence of tumor-infiltrating lymphocytes (TILs), generally divided into brisk, nonbrisk, and absent. Several studies have shown that a greater presence of TILs, especially brisk, in primary melanoma is associated with a better prognosis and higher survival rate. Patients and Methods: We investigated by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) the correlation between PD-1 levels in plasma and the presence/absence of TILs in 28 patients with metastatic melanoma. Results: Low plasma PD-1 levels were correlated with brisk TILs in primary melanoma, whereas intermediate values correlated with the nonbrisk TILs, and high PD-1 levels with absent TILs. Although the low number of samples did not allow us to obtain a statistically significant correlation between the plasma PD-1 levels and the patients' overall survival depending on the absence/presence of TILs, the median survival of patients having brisk type TILs was 5 months higher than that of patients with absent and nonbrisk TILs. Conclusions: This work highlights the ability of measuring the plasma PD-1 levels in order to predict the prognosis of patients with untreated metastatic melanoma without a BRAF mutation at the time of diagnosis

« Freins et moteurs à la recherche clinique. Une comparaison de trois essais académiques multicentriques

A travers la comparaison du déroulement de trois essais académiques et multicentriques, cette recherche, soutenue par l’INCa, s’inscrit dans la suite des travaux déjà menés par la PARCC-ARA pour comprendre les facteurs qui freinent et qui favorisent la participation des médecins à la recherche clinique. Quatre-vingt huit entretiens semi-directifs ont été conduits dans une trentaine d’établissements, dont 41 investigateurs, 7 urologues, 18 ARC, 14 directions et 8 membres d’organismes de promotion et de gestion des essais. Cette recherche montre que le contexte est peu propice au développement de la recherche clinique académique. L’implication dans la recherche clinique peut même parfois apparaître comme compliquant l’activité de soin, dans un contexte d’augmentation du nombre de malades et de contraintes administratives et réglementaires grandissantes. En conséquence, la recherche clinique repose dans la majorité des cas sur l’engagement individuel de praticiens qui dépendent des relations qu’ils ont pu nouer par ailleurs avec leurs partenaires de soin. La réussite des essais repose aussi sur les configurations spécifiques de chaque essai, i.e. sur leur capacité à ne pas trop modifier l’organisation traditionnelle locale des soins et/ou sur le fait qu’ils testent un traitement considéré comme une alternative de soin prometteuse avant même la tenue de l’essai

Rifampicin and clarithromycin (extended release) versus rifampicin and streptomycin for limited Buruli ulcer lesions: a randomised, open-label, non-inferiority phase 3 trial.

BACKGROUND: Buruli ulcer is a neglected tropical disease caused by Mycobacterium ulcerans infection that damages the skin and subcutis. It is most prevalent in western and central Africa and Australia. Standard antimicrobial treatment with oral rifampicin 10 mg/kg plus intramuscular streptomycin 15 mg/kg once daily for 8 weeks (RS8) is highly effective, but streptomycin injections are painful and potentially harmful. We aimed to compare the efficacy and tolerability of fully oral rifampicin 10 mg/kg plus clarithromycin 15 mg/kg extended release once daily for 8 weeks (RC8) with that of RS8 for treatment of early Buruli ulcer lesions. METHODS: We did an open-label, non-inferiority, randomised (1:1 with blocks of six), multicentre, phase 3 clinical trial comparing fully oral RC8 with RS8 in patients with early, limited Buruli ulcer lesions. There were four trial sites in hospitals in Ghana (Agogo, Tepa, Nkawie, Dunkwa) and one in Benin (Pobè). Participants were included if they were aged 5 years or older and had typical Buruli ulcer with no more than one lesion (caterories I and II) no larger than 10 cm in diameter. The trial was open label, and neither the investigators who took measurements of the lesions nor the attending doctors were masked to treatment assignment. The primary clinical endpoint was lesion healing (ie, full epithelialisation or stable scar) without recurrence at 52 weeks after start of antimicrobial therapy. The primary endpoint and safety were assessed in the intention-to-treat population. A sample size of 332 participants was calculated to detect inferiority of RC8 by a margin of 12%. This study was registered with ClinicalTrials.gov, NCT01659437. FINDINGS: Between Jan 1, 2013, and Dec 31, 2017, participants were recruited to the trial. We stopped recruitment after 310 participants. Median age of participants was 14 years (IQR 10-29) and 153 (52%) were female. 297 patients had PCR-confirmed Buruli ulcer; 151 (51%) were assigned to RS8 treatment, and 146 (49%) received oral RC8 treatment. In the RS8 group, lesions healed in 144 (95%, 95% CI 91 to 98) of 151 patients, whereas lesions healed in 140 (96%, 91 to 99) of 146 patients in the RC8 group. The difference in proportion, -0·5% (-5·2 to 4·2), was not significantly greater than zero (p=0·59), showing that RC8 treatment is non-inferior to RS8 treatment for lesion healing at 52 weeks. Treatment-related adverse events were recorded in 20 (13%) patients receiving RS8 and in nine (7%) patients receiving RC8. Most adverse events were grade 1-2, but one (1%) patient receiving RS8 developed serious ototoxicity and ended treatment after 6 weeks. No patients needed surgical resection. Four patients (two in each study group) had skin grafts. INTERPRETATION: Fully oral RC8 regimen was non-inferior to RS8 for treatment of early, limited Buruli ulcer and was associated with fewer adverse events. Therefore, we propose that fully oral RC8 should be the preferred therapy for early, limited lesions of Buruli ulcer. FUNDING: WHO with additional support from MAP International, American Leprosy Missions, Fondation Raoul Follereau France, Buruli ulcer Groningen Foundation, Sanofi-Pasteur, and BuruliVac

La gestion de l'incertitude médicale: approche collective et contrôle latéral en cancérologie

En cancérologie, une approche plus collective de la médecine gagne en légitimité par rapport à la figure traditionnelle du médecin décidant seul et de façon autonome, accordant une primauté à son expérience personnelle. Celle-ci consiste à privilégier le recours aux recommandations pour la pratique clinique et à l'avis de pairs pour prendre des décisions thérapeutiques. Les médecins y trouvent un réel intérêt pour leur propre pratique, confrontés aux deux formes d'incertitudes médicales distinguées par Fox et à l'évolution du contexte institutionnel. La diffusion de cette approche est renforcée par des mécanismes de contrôle entre pairs, qui présentent les caractéristiques d'un contrôle latéral