Wichtiger Teilerfolg in der Gentherapie : Interview mit Dr. Marion Gabriele Ott und Dr. Manuel Grez

Die Septische Granulomatose (CGD) ist eine seltene Erkrankung, die auf einem genetischen Defekt bestimmter weißer Blutzellen beruht, die darauf spezialisiert sind, in den Körper eingedrungene Pilze und Bakterien aufzuspüren und zu vernichten. Frankfurter Ärzten und Wissenschaftlern um Prof. Dr. Dieter Hoelzer vom Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität und Dr. Manuel Grez vom Chemotherapeutischen Forschungsinstitut Georg-Speyer-Haus gelang es, eine intakte Kopie des defekten Gens in Blutstammzellen von zwei erwachsenen CGD-Patienten einzuschleusen und so die Funktion der Fresszellen teilweise wieder herzustellen. Eine vollständige Heilung gelang jedoch nicht – ein Patient verstarb zwei Jahre nach der zunächst erfolgreichen Behandlung an seiner Grunderkrankung. Im Gespräch mit Dr. Anne Hardy berichten Dr. Marion Gabriele Ott (Arbeitsgruppe Hoelzer) und Dr. Manuel Grez (Georg-Speyer-Haus) über die Höhen und Tiefen ihrer gentherapeutischen Forschung

Sentinel-Lymphknotendissektion beim Malignen Melanom

Das Konzept der Sentinel-Lymphknotendissektion (SLND) beim malignen Melanom hat sich in den letzten Jahren als Standardtherapie in der Behandlung des malignen Melanoms etabliert und die Diskussion über die elektiven LK-Dissektion bei Patienten mit malignem Melanom beendet. Wir führten bei 166 Patienten eine präoperative Lymphszintigraphie durch und konnten den SLN in 97,6% nachweisen, in 94,4% der Fälle gelang intraoperativ mit Hilfe der Gammasonde die Detektion und Entfernung der SLN. Problemfälle ergaben sich vor allem im Kopf-Halsbereich. Mikrometastasen ließen sich mit steigender Tumordicke vermehrt nachweisen. Patienten mit Mikrometastasen in dem SLN erhielten eine radikale LK-Entfernung der drainierenden Region, in keinem der Fälle konnten weitere LK-Metastasen nachgewiesen werden. Eine lymphogene Metastasierung zeigten im Verlauf 2 Patienten auf (Falsch-negativ-Rate 1,5%)

Liposarkome: Rolle der adjuvanten bzw. neoadjuvanten Therapie bei der Primärmanifestation und beim Rezidiv

Thema dieser Dissertation sind neo- bzw. adjuvante Therapieformen zur operativen Therapie von RPLS. Sarkome sind bösartige Neoplasien des mesenchymalen Gewebes, im Retroperitonealraum ist das Liposarkom die häufigste Form. Liposarkome sind bekannt für ihre ausgesprochen großen Tumordurchmesser bei Diagnose, das starke Verdrängen von anliegenden Organen, die hohe Rate an Lokalrezidiven und das vergleichsweise seltenere Vorkommen von Fernmetastasen. Bekannt ist auch, dass es keine Sarkom-spezifischen Symptome gibt. Ein Sarkom kann, gerade wenn es nicht augenscheinlich an den Extremitäten, sondern verborgen im Retroperitoneum auftritt, lange Zeit unbemerkt vor sich hinwachsen, bis es Beschwerden macht und entdeckt wird. Die Erstdiagnose wird daher oft erst in einem fortgeschrittenem Tumorstadium oder als Zufallsdiagnose gestellt. Bis zum jetzigen Zeitpunkt gibt es bezüglich der „richtigen“ Therapie von Liposarkomen keine eindeutige Aussage, da das Sarkom generell ein sehr seltener Tumor ist, welches insbesondere in der Lokalisation des Retroperitoneums noch viel seltener auftritt. Einzig unbestritten ist zum jetzigen Zeitpunkt, dass eine vollständige Tumorresektion vor allem die Lokalrezidivrate am effizientesten verhindern kann. Da für die tumorbedingte Morbidität im Krankheitsverlauf vor allem diese Lokalrezidive eine große Rolle spielen, kommt der operativen Therapie eine besondere Bedeutung zu. Das geht so weit, dass man, um möglichst radikal zu sein, gesunde, anliegende Organe mitreseziert und somit „opfert“. Neoadjuvante Therapiekonzepte sollen deshalb helfen, eine vollständige Resektion des Tumors im Sinne einer R0-Resektion zu erreichen. Wichtig ist aus diesem Grund die Biopsie zum Diagnosezeitpunkt, wie sie am Universitätsklinikum Tübingen bereits 2011 eingeführt wird, um den histologischen Typ des Sarkoms zu definieren und die Therapie des Sarkoms vorab interdisziplinär zu besprechen und individuell zu planen. Daher und da diese Weichteiltumore generell selten sind, sollte die Behandlung von Sarkomen an einem geeigneten Zentrum mit Erfahrung in der Sarkombehandlung stattfinden. Mit der neoadjuvanten, aber auch adjuvanten Therapie beim RPLS hat sich diese Arbeit näher befasst. Hierfür wurden am UKT retrospektiv erwachsene Patienten gesucht, welche an einem derartigen retroperitonealem Liposarkom in der Allgemein- und Viszeralchirurgie Tübingen operiert wurden. Von Oktober 2004 bis Juli 2017 konnten so 34 Patienten in diese Studie eingeschlossen werden, die die oben genannten Kriterien erfüllten. In erster Linie wurden diese Patienten anhand der durchgeführten Therapie, einer rein operativen Resektion, gegenüber einer neoadjuvanten Therapie mit anschließender operativer Resektion, aufgeteilt. Besonderes Augenmerk galt danach dem Outcome der beiden Gruppen im Vergleich, wobei sowohl das Gesamtüberleben als auch die Rezidiv freie Zeit als Maßstab dienten. Jedoch auch allgemeine Faktoren wie Tumorgröße, Geschlechterverteilung, Tumorstadium bei Erstdiagnose oder führende Beschwerdesymptomatik bei Erstvorstellung wurden untersucht. Bei einer nahezu ausgeglichenen Geschlechterverteilung in dieser Studie mit 18 männlichen erwachsenen Patienten und 16 weiblichen erwachsenen Patienten sahen wir eine grundlegende Herausforderung darin, dass der Tumor bei Erstdiagnose im Durchschnitt bereits einen Durchmesser von 25 Zentimeter aufwies. Demgegenüber war die Tumorgröße beim Rezidiv mit 15 Zentimeter etwas kleiner. Auch Ziel dieser Studie war es, den Einfluss der R0-Resektion auf das Überleben zu betrachten. Jedoch zeigte sich die Rezidivrate vom initialen Resektionsausmaß bei einem Wert von 85 % unbeeindruckt, unabhängig ob eine vollständige R0- oder eine marginale R1-Resektion stattgefunden hatte. Dennoch erkannte man eine Tendenz, dass bei einer R0- Resektion ein Rezidiv im Durchschnitt erst nach 40 Monaten wiederauftrat. Bei den Patienten mit R1-Resektion war dies im Durchschnitt bereits nach 23 Monaten der Fall. Zehn der insgesamt 34 Patienten erhielten schließlich vor definitiver operativer Sanierung eine neoadjuvante Therapie. Fünf Patienten im Sinne einer reinen Bestrahlung, fünf Patienten in Form einer kombinierten Radio-/Chemotherapie. Die Nachsorge betrug im Gesamtdurchschnitt 68 Monate und beinhaltete meist 6-monatliche Vorstellungen, mit Bildgebung und klinischer Untersuchung, entweder in einer Ambulanz des UKT oder aber bei den ambulant behandelnden niedergelassenen Kollegen. Von den zehn Patienten mit zusätzlicher neoadjuvanter Therapie verstarb während der Nachbeobachtung lediglich ein Patient, also eine Sterblichkeit von 10 %. Im Gegensatz dazu sah man bei den 24 Patienten ohne neoadjuvante Therapie 19 Todesfälle und somit eine Sterblichkeit von 79,2 %. Von den 24 Patienten mit lediglich operativer Therapie bekamen 22 Patienten ein Rezidiv (91,7 %), im Durchschnitt nach 29 Monaten. Von den zehn Patienten mit neoadjuvanter Therapie bekamen sieben Patienten ein Rezidiv (70 %), wobei dies im Durchschnitt nach 22 Monaten auftrat. Jedoch zeigte sich dieser Unterschied als statistisch nicht signifikant (p 0.628). Daher muss man sich als Fazit auch hier den Vorautoren anschließen und auf weitere Arbeiten und Studien in dieser so seltenen Tumorart verweisen und hoffen. Insgesamt war das hier beschriebene Patientenkollektiv - selbst als Sarkomzentrum - zu klein, um eine fundierte und leitliniengerechte Aussage zur optimalen Therapie des retroperitonealen Liposarkoms zu treffen. Sie bietet jedoch die Chance, eine Empfehlung nach oben genannten Ergebnissen auszusprechen, nach welcher - zum heutigen Stand - auch im UKT weiterhin verfahren wird. Abschließend lässt sich somit folgende Aussage zur Therapie der retroperitonealen Liposarkome sowie auch zur „Rolle der adjuvanten bzw. neoadjuvanten Therapie bei der Primärmanifestation und beim Rezidiv“ treffen: Unbestritten ist die Operation des Liposarkoms, so radikal operativ wie nötig, so organsparend wie möglich mit maximalem Organschutz. Ferner sollte die Operation ergänzt werden um eine zusätzliche neoadjuvante Therapie, eventuell als Kombination aus Radio- und Chemotherapie, nach optimalerweise interdisziplinärer Begutachtung des jeweiligen individuellen Falls mit all seinen in dieser Arbeit genannten Kriterien

Jurisdictions on the reimbursement of new medical technologies by public health insurance: A systematic review

Hintergrund: Die Erstattung neuer Gesundheitstechnologien wird nicht selten über Sozialgerichte eingeklagt. Dabei liegt es nahe, dass gerichtliche Entscheidungen auch Einzelfallentscheidungen der Krankenkassen und damit den Patientenzugang insgesamt beeinflussen. Ziel der Studie: Ziel ist anhand von Rechtsprechungen zu identifizieren, welche Technologien wiederholt eingeklagt wurden und ob diese zu einer Kostenerstattung führten. Dabei liegt der Fokus auf Unterschieden zwischen Sektoren, Technologiegruppen sowie Indikationen. Auf dieser Grundlage soll exemplarisch anhand von vier Technologien analysiert werden, ob die Ergebnisse der gerichtlichen Entscheidungen zur Kostenerstattung gleicher Gesundheitstechnologien über die Jahre variieren. Methodik: Mittels einer systematischen Datenbankrecherche wurden Rechtsprechungen von deutschen Sozialgerichten zu neuen Gesundheitstechnologien der Jahre 2011 bis 2016 gesucht. Ausgewertet wurden solche Rechtsprechungen, bei denen Sozialgerichte über die Kostenerstattung von Technologien zur Behandlung einzelner Personen entschieden hatten. Ergebnisse: Die Recherche brachte 284 relevante Rechtsprechungen hervor. Bei einem Drittel der Klagen wurden die Krankenkassen zur Kostenerstattung verpflichtet, im stationären Sektor häufiger als im ambulanten. Technologien zu Erkrankungen der Augen und Ohren wurden am häufigsten bewilligt. Dabei kamen Sozialgerichte auch zu unterschiedlichen Kostenerstattungsentscheidungen bei inhaltlich und zeitlich ähnlichen Fällen. Die Rechtsprechungen stehen in Teilen im Widerspruch zu nachfolgenden Entscheidungen der Methodenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Schlussfolgerung: Die Uneinheitlichkeit der Erstattungsentscheidungen kann zu Unsicherheit darüber führen, welche Technologien den ‚allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse‘ erfüllen. Dabei erweist es sich für Patienten und Ärzte als problematisch, dass Klagen zu Behandlungsmethoden über Jahre hinweg eingereicht werden, ohne dass Nutzen und Erstattungsfähigkeit systematisch bewertet sind.Background: In Germany reimbursement for new medical technologies is often enforced before a social court. It is likely that these judicial decisions also affect the sickness funds’ decisions on requests for reimbursement and thus patient access to new technologies in general. Objectives: The aim of this study was to identify the technologies that have repeatedly generated court actions and whether these actions have been successful. The focus was on differences between sectors, technology groups and indications. Based on this, we analysed in a case study whether judicial decisions on the reimbursement of the same technologies vary across the years. Material and methods: Based on a systematic review, we identified judicial decisions of German social courts on new technologies for the years 2011 to 2016. The analysis included social court decisions on reimbursements for technologies used in the treatment of individual patients. Results: 284 judicial decisions on new technologies were considered in the analysis. In one third of the cases, the sickness funds were required to reimburse the costs, with a higher percentage in inpatient than in outpatient care. Technologies used in treatment of diseases of the eyes and the ears were granted most frequently. In cases involving similar circumstances the social courts sometimes came to conflicting decisions; these decisions are, in part, contradictory to subsequent assessments by the Joint Federal Committee (G-BA). Conclusions: Decisions as to whether reimbursement for new technologies is granted or not do not appear to follow a systematic approach. In the context of the seemingly innovation-friendly policy in inpatient care, there is uncertainty with regard to the “generally accepted state of medical knowledge.” It is problematic for both patients and their treating physicians that over a number of years legal proceedings are being initiated for technologies that have not been subjected to a systematic assessment of their benefit

Korrelation der tumorassoziierten Lymphozyten und Makrophagen mit der Überlebensrate von Ovarialkarzinom-Patienten

Epitheliales Ovarialkarzinom zählt zu den gefährlichsten, da meist letal verlaufenden Krebsarten bei Frauen in westlichen Ländern. Das Ziel der Studie ist es einen Zusammenhang zwischen tumorinfiltrierenden Lymphozyten (TIL), tumorassoziierten Makrophagen (TAM)und der Überlebensrate bei an Ovarialkarzinom erkrankten Patientinnen nachzuweisen. Klinische und pathologische Informationen stammen von Patientinnen des UKSH. Insgesamt werden 100 Patientenfälle ausgewertet. Für das immunhistochemische Verfahren werden Schnitte aus Paraffinblöcken angefertigt und mit folgenden Antikörpern behandelt: CD3+, CD8+, CD25+, FOXP3+, CD68+, und CD163+. Zu erwarten ist ein möglicher Zusammenhang zwischen dem gehäuften Auftreten von TIL und der verbesserten Überlebensrate der erkrankten Personen. Ein Nachweis wäre für weiterführende Therapiemaßnahmen von Bedeutung, da so dem Immunsystem eine wichtige regulatorische Rolle bei der Behandlung von Ovarialkarzinomen nachgewiesen werden könnte. Im Gegensatz zu dem positiven Einfluss der tumorinfiltrierenden Lymphozyten, vermutet man, dass die tumorassoziierten Makrophagen einen negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben, da man bei ihnen eine immunsupprimierende Rolle vermutet. Ziele der Studie sind es die Präsens von TIL (CD3+,CD8+, CD25+, FOXP3+) und TAM (CD68+, CD168+) nachzuweisen, die Interaktion zwischen TIL und TAM zu bestimmen, und eine Korrelation zwischen der Überlebensrate und der TIL-bzw. TAM Häufigkeit aufzuzeigen

PART-Psychosoziale Auswirkungen einer Brustkrebserkrankung auf den Partner

Um die psychosozialen Auswirkungen der Brustkrebserkrankung auf die Partner der betroffenen Frauen zu evaluieren, wurde eine querschnittliche Untersuchung durchgeführt. Ziel der Studie war es, die Einflüsse der Brustkrebserkrankung auf die Lebensqualität der Partner zu untersuchen. In der Literatur liegt bei dieser Fragestellung der Fokus bislang häufig nur auf der Sicht der Frau. Besonders in Deutschland ist die Studienlage zu dieser Thematik aus der Sicht der Männer noch nicht weit fortgeschritten. Die Studien über dieses Thema beziehen sich hauptsächlich auf die Perspektive der Frau. Mit der vorliegenden Studie sollen die Problematik und die Auswirkungen der Brustkrebserkrankung ausschließlich aus der Perspektive des Mannes erforscht und dessen Position als wichtige Rolle im Umgang mit dieser Erkrankung in den Vordergrund gestellt werde. Um die krankheitsbezogenen Veränderungen zu erforschen, wurden 65 Partner von Patientinnen in einem Zeitraum von acht Monaten befragt. Die Ergebnisse zeigen, dass die Erkrankung großen Einfluss auf die Psyche der Partner hat. In der vorliegenden Studie zeigte sich eine Beeinträchtigung der Lebensqualität der Partner, insbesondere in Bezug auf Depression und Ängstlichkeit. Des Wei-teren zeigte sich, dass die Partner, die eine beeinträchtigte Lebensqualität ha-ben, Probleme in der Konfliktbewältigungsstrategie aufweisen. Zwischen beein-trächtigter und nicht beeinträchtigter psychischer Gesundheit zeigten sich signifi-kante Bewertungsunterschiede hinsichtlich der Hoffnung für sich selbst und für die Zukunft. In der vorliegenden Arbeit konnten – in Abhängigkeit vom Bildungs-stand der Partner – signifikante Unterschiede in Bezug auf Konfliktbewältigungs-strategien dargestellt werden. Die vorliegenden Ergebnisse stimmen insgesamt mit den bisherigen empirischen Daten der Literatur überein. Jedoch gibt es bis-lang keine Studien, die einen Zusammenhang zwischen dem Bildungsstand der Partner und den Konfliktbewältigungsstrategien untersucht haben. Insbesondere in Bezug auf diese zwei Aspekte sind weitere Studien notwendig, um diesen Ein-fluss genauer zu erforschen und um den Partnern in dieser schweren Zeit effek-tiv helfen zu können. Ebenso bedarf es weitergehender Forschungen, welche den psychosozialen Einfluss der Brustkrebserkrankung auf die Partner bezogen auf kulturelle und internationale Unterschiede untersuchen. In der Literatur sowie in der vorliegenden Studie hat sich gezeigt, dass es not-wendig ist, den Partnern der betroffenen Frauen mehr Bewältigungsstrategien im Umgang mit der Erkrankung anzubieten, da sich dies sonst signifikant auf deren Lebensqualität auswirken kann. Hierfür sollten auch die Ärzte und Pflegeperso-nal als Unterstützer geschult werden, da sie im engen Kontakt mit den Betroffe-nen und deren Partnern stehen. Es wäre ebenfalls sinnvoll, die Screening-Modelle und in der Folge auch die Coping-Modelle mit dem Fokus auf Depressi-on und Ängstlichkeit der Partner zu erweitern, da insbesondere diese Aspekte – wie auch die vorliegende Studie zeigt – Einfluss auf die Lebensqualität der Part-ner haben. Längsschnittstudien mit größeren Fallzahlen sind dafür hilfreich. Auf diese Weise können die Ursachen besser erforscht und somit in Zukunft not-wendige Angebote für betroffene Partner erweitert werden