Analisis Penyebab Pengembalian Klaim BPJS Pasien Rawat Inap Ditinjau Dari Proses Pengkodean Di RSUD Majenang

Pending Claim is a refund because there is no agreement between BPJS Health and FKRTL regarding coding rules and medical determination (claim dispute). The correct diagnosis and action code will determine the smooth process of submitting claims for medical services to BPJS Health and reduce the number of claim returns. This study aims to determine the causes of inpatient claim returns in terms of the coding process at Majenang Hospital. The research method used is a qualitative method with an observational descriptive design. Data was obtained from pending claims from July to September 2023. Data collection methods were observation and interviews. Majenang Hospital research results showed that 371 claims were returned and 187 claims were returned due to coding confirmation.  Factors inhibiting the accuracy of a diagnosis or action code are the use of combined codes, errors in determining the main diagnosis, differences in perception, and discrepancies in supporting results with the diagnosis. Efforts that can be made to minimize the number of claim returns include reviewing diagnosis or action codes, communicating between DPJP, the casemix team and BPJS verifiers, coding training and having an SPO.Klaim yang tertunda adalah pengembalian dana karena belum adanya kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan FKRTL mengenai aturan penentuan koding dan medis (dispute klaim). Diagnosis dan kode tindakan yang tepat akan menentukan kelancaran proses pengajuan klaim pelayanan medis ke BPJS Kesehatan dan mengurangi jumlah pengembalian klaim. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui keakuratan pengkodean pada return klaim rawat inap dan faktor penghambat keakuratan pengkodean data klinis. Metode penelitian yang digunakan adalah metode kualitatif dengan desain deskriptif observasional. Sampel datanya adalah data return klaim pada bulan Juli sampai September 2023. Teknik pengumpulan datanya adalah observasi dan wawancara. Hasil penelitian RSUD Majenang menunjukkan terdapat 2.689 klaim yang diajukan pada Juli-September 2023 dan 371 klaim dikembalikan. Pengembalian klaim karena konfirmasi coding sebanyak 187 klaim. Hasil penelitian menunjukkan bahwa faktor penghambat keakuratan diagnosis atau kode tindakan adalah penggunaan kode gabungan, kesalahan dalam menentukan diagnosis utama, perbedaan persepsi, dan ketidaksesuaian hasil pendukung dengan diagnosis. Upaya yang dapat dilakukan untuk meminimalisir jumlah pengembalian klaim antara lain dengan melakukan review diagnosis atau kode tindakan, komunikasi antara DPJP, tim casemix dan verifikator BPJS, pelatihan coding dan memiliki SPO