Peutzo ir Jegherso sindromo klinika, diagnostika, gydymas ir klinikinis atvejis

Orinta Marija Kviatkovskaja, Vytautas Lipnickas, Kęstutis StrupasVilniaus universiteto ligoninėsSantariškių klinikos Pilvo chirurgijos centras,Santariškių g. 2, LT-08661 VilniusEl paštas: [email protected] Šio straipsnio tikslas – aprašyti Peutzo ir Jegherso sindromo klinikinį atvejį, pateikti literatūros apžvalgą. Peutzo ir Jegherso sindromas yra reta autosominiu dominantiniu būdu paveldima liga, susijusi su dauginiais žarnyno polipais ir pigmentinėmis mukokutaninėmis dėmelėmis. Įprastai liga pasireiškia pirmą antrą gyvenimo dešimtmetį dėl polipų sukeltų virškinamojo trakto komplikacijų. Dažniausi skundai – pilvo skausmai, pykinimas, vėmimas dėl besikartojančios polipų sukeltos žarnų invaginacijos, kraujavimas iš virškinamojo trakto, tiesiosios žarnos polipo prolapsas. Be to, Peutzo ir Jegherso sindromas susijęs su didesne intra- ir ekstraintestininių piktybinių navikų rizika jauniems žmonėms, dėl to ligonius būtina nuolat stebėti. Straipsnyje pateikiame mūsų klinikoje gydyto 20 metų ligonio klinikinį atvejį. Nors klinika buvo neryški ir instrumentiniai tyrimai neinformatyvūs, buvo kritiškai įvertinta ligonio anamnezė ir pasirinkta tinkama gydymo taktika. Ligonis buvo skubos tvarka operuotas: rastos ir pašalintos trys plonosios žarnos invaginacijos. Reikšminiai žodžiai: Peutzo ir Jegherso sindromas, polipozė Peutz–Jeghers syndrome: clinics, diagnostics and management, including case report Orinta Marija Kviatkovskaja, Vytautas Lipnickas, Kęstutis StrupasCenter of Abdominal Surgery,Vilnius University Hospital "Santariškių klinikos",Santariškių str. 2, LT-08661 Vilnius, LithuaniaE-mail: [email protected] The aim of this paper is to present a rare case of Peutz–Jeghers syndrome and review the literature. Peutz–Jeghers syndrome is a rare autosomal dominant inherited syndrome associated with gastrointestinal polyposis and characteristic skin pigmentation. Typical clinical manifestations of the disease occur in the first two decades of life and are associated with complications secondary to intestinal polyps, often requiring surgical treatment. Also, patients need continuous surveillance due to a higher risk of developing intra- and extraintestinal malignancies. We present a case of young man who was operated for the fourth time due to a complicated course of the disease causing recurrent intussusceptions. There were no pathological findings on admission, except mild anemia and leukocytosis, though a thorough evaluation of the anamnesis conditioned a quick and proper management of multiple intussusceptions. Keywords: Peutz–Jeghers syndrome, polyposi

Dvylikapirštės žarnos adenokarcinoma: etiologija, klinika, diagnostika, gydymas, prognozė ir klinikinis atvejis

Kristina Marcinkevičienė, Elena Zdanytė, Vytautas Lipnickas, Kęstutis StrupasVilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Pilvo chirurgijos centras,Santariškių g. 2, LT-08661 VilniusEl paštas: [email protected] Šio straipsnio tikslas – aprašyti dvylikapirštės žarnos adenokarcinomos klinikinį atvejį, pateikti literatūros apžvalgą. Dvylikapirštės žarnos adenokarcinoma yra labai reta patologija, pasitaikanti 0,3–1% visų virškinimo trakto piktybinių navikų. Specifinių simptomų, kurie būdingi tik šiai patologijai, nėra. Todėl dažnai liga diagnozuojama vėlyvos stadijos. Pagrindinis gydymo būdas yra chirurginis naviko pašalinimas. Atliekamos operacijos: pankreatoduodeninė rezekcija ir duodeninė segmentektomija. Naviko prognozė bloga: 5 metų išgyvenamumas po radikalios operacijos įvairuoja nuo 15% iki 60%. Straipsnyje pateikiame mūsų klinikoje gydyto 66 metų paciento klinikinį atvejį. Klinika buvo apie pusę metų, nustatytas dvylikapirštės žarnos susiaurėjimas. Ligonis operuotas, histologiškai diagnozuota dvylikapirštės žarnos adenokarcinoma ir metastazės limfmazgiuose. Pagrindiniai žodžiai: dvylikapirštė žarna, adenokarcinoma, pankreatoduodeninė rezekcija Adenocarcinoma of the duodenum: etiology, clinics, diagnostics, management, prognosis, and case report Kristina Marcinkevičienė, Elena Zdanytė, Vytautas Lipnickas, Kęstutis StrupasVilnius University Hospital Santariškių Klinikos, Centre of Abdominal Surgery,Santariškių 2, LT-08661 Vilnius, LithuaniaE-mail: [email protected] The aim of this paper is to present a rare case of adenocarcinoma of duodenum and review the literature. Adenocarcinoma of duodenum is a very rare pathology. It presents 0.3–1% of all gastrointestinal tract malignant neoplasms. There are no specific symptoms for this disease. Therefore the disease is usually diagnosed at an advanced stage. Surgical resection is the only potentially curative treatment. Performed operations: pancreatoduodenectomy and duodenal segmentectomy. The prognosis of this neoplasm is bad. The five-year survival rate is from 15% to 60% for radical resection. We present a case of a 66-year-old man. He was ill about 0.5 year. Duodenal narrowing was defined. The patient was operated on: histollogicaly, duodenal adenocarcinoma and nodal metastases were diagnosed. Keywords: duodenum, adenocarcinoma, pancreatoduodenectom

Shouldice, Lichtensteino ir laparoskopinių transabdominalinių preperitoninių kirkšninių išvaržų operacijų ankstyvieji rezultatai

Vytautas Lipnickas1, Mindaugas Kiudelis2, Andrius Gradauskas3, Nerijus Kaselis4, Kęstutis Strupas11 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Pilvo chirurgijos centras,Santariškių g. 2, LT-08661 Vilnius;2 Kauno medicinos universiteto klinikų Chirurgijos klinika;3 Vilniaus miesto universitetinė ligoninė;4 Klaipėdos miesto ligoninėEl paštas: [email protected] Įvadas / tikslas Kirkšninių išvaržų chirurginio gydymo būdų yra daug. Kuris geriausias – nėra aišku. Lietuvoje atlikta pirmoji daugiacentrė perspektyvioji atsitiktinių imčių klinikinė studija. Šio straipsnio tikslas – pateikti minėtos studijos, kurioje palygintos Shouldice, Lichtensteino ir laparoskopinės TAPP kirkšninių išvaržų operacijos, ankstyvuosius rezultatus. Ligoniai ir metodai 2003 metų sausio–gruodžio mėnesiais keturiose Lietuvos ligoninėse pagal Lietuvos bioetikos komiteto patvirtintą daugiacentrės perspektyviosios atsitiktinių imčių klinikinės studijos protokolą buvo operuoti 248 ligoniai. Operacijos atliktos pagal standartizuotus Shouldice, Lichtensteino ir laparoskopinės TAPP kirkšninių išvaržų operacijų protokolus. Rezultatai Ankstyvieji studijos rezultatai parodė, kad visos operacijos yra saugios. Statistiškai reikšmingas skirtumas gautas vertinant operacijos trukmę bei hospitalizacijos laiką – laparoskopinės TAPP operacijos trunka statistiškai reikšmingai ilgiau nei atvirosios, tačiau po laparoskopinių operacijų hospitalizacijos laikas yra statistiškai reikšmingai trumpesnis (p = 0,026 lyginant laparoskopines ir Lichtensteino operacijas). Ankstyvas pooperacinis skausmas statistiškai reikšmingai mažesnis (p < 0,05 po 8 val., p < 0,01 po 24 val.) buvo po laparoskopinių operacijų. Praėjus dviem savaitėms skausmą operacijos vietoje nurodė 36 (42,3%) pacientai po Shouldice operacijos, 23 (28,4%) – po Lichtensteino ir tik 2 (2,4%) – po laparoskopinės TAPP operacijos, o jokių skundų neturėjo atitinkamai 38 (44,7%), 45 (55,6%) ir 63 (76,8%) ligoniai. Išvados Laparoskopinė TAPP operacija yra mažiausią skausmą sukelianti ir labiausiai ligoniui patogi operacija; be to, po šios operacijos hospitalizacijos laikas yra trumpiausias. Tačiau operacija trunka statistiškai reikšmingai ilgiau ir jai atlikti reikia bendrinės nejautros. Reikšminiai žodžiai: kirkšninė išvarža, transabdominalinė preperitoninė (TAPP) hernioplastika, ankstyvieji rezultatai Early results of Shouldice vs Lichtenstein vs laparoscopic transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair: multicenter randomized clinical trial Vytautas Lipnickas1, Mindaugas Kiudelis2, Andrius Gradauskas3, Nerijus Kaselis4, Kęstutis Strupas11 Vilnius University Hospital Santariškių Klinikos, Centre of Abdominal Surgery,Santariškių 2, LT-08661 Vilnius, Lithuania;2 Kaunas University of Medicine, Clinic of Surgery;3 Vilnius City University Hospital;4 Klaipėda City HospitalE-mail: [email protected] Background / objective Open anterior inguinal hernia repair is a time-tested, safe and well-understood operation with a high success rate, while laparoscopic techniques are fairly recent; their short- and long-term outcomes are still being evaluated, but the best method of inguinal hernia repair is still unclear. Methods A prospective randomized multicenter clinical trial was performed in four surgical centers of Lithuania. Patients were operated on from January to December, 2003. Intraoperative, early and late postoperative complications, time of operation, hospital stay, postoperative pain evaluation, frequency of recurrence and changes of quality of life of laparoscopic TAPP (n = 82), Lichtenstein (n = 81) and Shouldice (n = 85) hernia repair were compared. Results The mean operative time in the laparoscopic TAPP group was significantly longer than the mean operative time in Lichtenstein and Shouldice hernia repair group. There were no major intraoperative complications and only two postoperative wound infections in the Shouldice and Lichtenstein group. There was no difference in the frequency of minor intraoperative and early postoperative complications in the groups. The mean pain scores in the laparoscopic TAPP group were significantly lower than the corresponding scores in the Lichtenstein and Shouldice group (p < 0.05 at 8 h after operation and p < 0.01 at 24 h after operation). Statistically significant differences were found in hospital stay, the shortest stay being recorded in the laparoscopic TAPP group (p = 0.026 comparing laparoscopic TAPP and Lichtenstein hernia repair). 36 (42.3%) patients in the Shouldice and 23 (28.4%) in the Lichtenstein group felt a moderate or mild pain 2 weeks postoperatively, while there were only 2 (2.4%) patients with a mild pain in the laparoscopic TAPP group. There were 38 (44.7%) patients in the Shouldice group, 45 (55.6%) in Lichtenstein group and 63 (76.8%) patients in laparoscopic TAPP group without any complaint after 2 weeks. There were no recurrences at 2 weeks postoperatively. Conclusions The laparoscopic TAPP, Lichtenstein and Shouldice hernia repair are equally safe and have no major intraoperative complications. The laparoscopic TAPP inguinal hernia repair is associated with less postoperative pain and sensitivity disorders, shortest hospital stay, but it requires general anaesthesia and a longer operating time. Keywords: groin hernia, transabdominal preperitoneal (TAPP) hernioplasty, early result

Vilniaus krašto išvaržų registras

Kęstutis Strupas1,  Dainius Šimčikas1, Vytautas Lipnickas1,  Juozas Stanaitis2, Audrius Gradauskas31 Vilniaus universiteto ligoninė Santariškių klinikos, Medicinos fakulteto Chirurgijos klinika, Santariškių g. 2, LT-08661 Vilnius2 Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės Bendrosios chirurgijos centras,Šiltnamių g. 29, LT-04130 Vilnius3 Vilniaus miesto universitetinė ligoninė, Antakalnio g. 57, VilniusEl paštas: [email protected] Kirkšninė išvarža yra dažna patologija, kelianti didžiules socialines ir ekonomines problemas. Išvaržų chirurgijoje šiuo metu vienos aktualiausių yra lėtinio skausmo ir gyvenimo kokybės pokyčių po išvaržų operacijų temos. Problemas mėginama spręsti remiantis klinikinių tyrimų ir metaanalizių rezultatais. Viena iš priemonių tam tikriems tiriamųjų skaičiams gauti yra registrų kūrimas. Ar verta kurti išvaržų registrą Lietuvoje? Danijos chirurgai teigia, kad nacionalinių kirkšninių išvaržų duomenų bazių kūrimas gerina bendrus rezultatus ir dėl didelio įtrauktų pacientų skaičiaus leidžia atlikti specifinių pogrupių ar komplikacijų analizes, kurioms neužtektų duomenų iš pavienių gydymo centrų. Nacionalinis bendradarbiavimas yra svarbus daugiacentriams tyrimams atlikti ir tolesniems gydymo rezultatams gerinti. Lietuvoje sistemingai pateiktų duomenų apie atliktas išvaržų operacijas beveik nėra. 2004 m. buvo bandyta įkurti Lietuvos išvaržų registrą, tačiau gauta tik 44,79% duomenų apie 2001–2003 metais Lietuvoje atliktas išvaržų operacijas. Todėl kuriamas mažesnis regioninis Vilniaus krašto išvaržų registras. Atlikus apklausą apie 2006 metais darytas pilvo sienos išvaržų operacijas Vilniaus krašte, gauta 74,58% duomenų. 20% laparoskopinių operacijų gydant kirkšnines išvaržas yra pažangus modernių technologijų diegimo rodiklis. Pasaulinė praktika rodo, kad išvaržų registrai yra būtini, nes registras yra paprasta, nebrangi priemonė, kuri suteikia galimybę stebėti ir tobulinti išvaržų chirurgiją nacionaliniu lygmeniu ir palengvina atlikti didelės apimties tyrimus. Norint įsteigti profesionalų išvaržų registrą reikia tai daryti valstybės mastu, sukuriant sistemą, skiriant tam lėšų. Lietuvoje šiuo metu išvaržų chirurgijos rezultatus sistemina tik pavieniai asmenys ar ligoninės. Nesant sąlygų kurti registrą Lietuvos mastu, galima pradėti nuo mažesnio registro, įkurto asmeninėmis arba regiono pastangomis, tačiau jo funkcionavimui palaikyti reikia valstybės paramos ir finansavimo. Reikšminiai žodžiai: išvarža, registras, Vilniaus kraštas The Vilnius region hernia database Kęstutis Strupas1,  Dainius Šimčikas1, Vytautas Lipnickas1,  Juozas Stanaitis2, Audrius Gradauskas31 Vilnius University Hospital Santariškių Klinikos, Clinic of Surgery, Faculty of Medicine, Santariškių str. 2, LT-08661 Vilnius, Lithuania2 Vilnius University Emergency Hospital, Center of General Surgery,Šiltnamių str. 29, LT-04130 Vilnius, Lithuania3 Vilnius City University Hospital, Antakalnio str. 57 Vilnius, LithuaniaE-mail: [email protected] Inguinal hernia is a common disease which causes significant social and economical problems. Postoperative chronic pain and the quality of life are the main issues in hernia repair. These issues are being solved using the results of trials and metaanalysis. Databases are one of the possibilities to obtain the required number of patients. Is it worth creating such database in Lithuania? According to Danish surgeons, establishment of nationwide groin hernia databases leads to the general improvement of the outcomes and, due to the large number of patients, allows an analysis of specific subgroups or complications which otherwise could not be obtained from single centres. Nationwide collaboration is important for multi-centre research and the further improvement of outcomes. There is almost no database regarding hernia operations in Lithuania. In 2004, there was an attempt to compile the Lithuanian Hernia Database; however, only 44.79% of the data on hernia operations in 2001–2003 was obtained. As a result, a smaller database for the Vilnius region is in progress. A survey of abdominal wall hernias performed in 2006 in the Vilnius region comprised 74.58% of the data. 20% of the operations were done laparoscopically. This number indicates an advanced use of modern technology. Worldwide medical practice shows that hernia databases are necessary as it is a simple, inexpensive tool that has the potential to monitor and improve hernia surgery on a national level and to facilitate large-scale prospective studies. To compile an efficient professional hernia database, it is necessary to do it on a national level, creating a system and allotting money specifically for that purpose. At present, in Lithuania hernia repair data are analysed only by individual surgeons or on a hospital level. If resources for the national database are not available, it is possible to compile a smaller database which relies on individual or regional efforts, but recieves national financial and other support. Keywords: hernia, database, Vilnius regio

Shouldice, Lichtensteino ir laparoskopinių TAPP kirkšninių išvaržų operacijų lyginamasis

Vytautas Lipnickas1, Mindaugas Kiudelis2, Andrius Gradauskas3, Nerijus Kaselis4, Deividas Narmontas1, Kęstutis Strupas11 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Pilvo chirurgijos centras,Santariškių g. 2, LT-08661 Vilnius;2 Kauno medicinos universiteto klinikų Chirurgijos klinika;3 Vilniaus miesto universitetinė ligoninė;4 Klaipėdos miesto ligoninėEl paštas: [email protected] Įvadas / tikslas Pacientai, turintys kirkšninę išvaržą, operuojami ir tradiciniais būdais, ir naujesniais, kai operacijos metu naudojami sintetiniai aloplastiniai tinkleliai. Specialistai tebediskutuoja, kuris chirurginio gydymo būdas yra geriausias. Esant panašiems komplikacijų ir recidyvų skaičiams, svarbūs yra visi operacijos poveikio pacientui aspektai. Vienas jų yra gyvenimo kokybės pokyčiai. Metodai Perspektyvus daugiacentris atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas, lyginantis Shouldice, Lichtensteino ir laparoskopines TAPP operacijas, atliktas 2003–2004 metais keturiose Lietuvos ligoninėse. Pagal standartizuotą metodiką operuoti 248 pacientai. Prieš operaciją užpildytas bendras visų pacientų gyvenimo kokybės klausimynas SF-36. Praėjus po operacijos 2 sav., 6 ir 12 mėn., pacientai buvo kviečiami kontrolinių patikrinimų, per kurios pildyta speciali paciento fizinės būklės vertinimo anketa ir pooperacinis klausimynas SF-36. Rezultatai Ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu statistiškai reikšmingas skirtumas tarp laparoskopinių ir abiejų atvirųjų operacijų grupių rastas vertinant pagal fizinio funkcionalumo, veiklos apribojimo dėl fizinių problemų, kūno skausmo ir socialinio funkcionalumo skales. Statistiškai reikšmingai mažiau pacientų skundėsi skausmu operacijos vietoje po laparoskopinių operacijų, palyginti su atvirosiomis, p < 0,001. Po 6 mėn. rastas laparoskopinių operacijų ir atvirųjų skirtumas vertinant pagal įprastinės veiklos apribojimo dėl fizinių problemų skalę, p < 0,05. Statistiškai reikšmingas skirtumas buvo tarp laparoskopinių ir abiejų atvirųjų operacijų grupių lėtinio skausmo požiūriu, p < 0,01. Po operacijos praėjus 12 mėn., nė vienos SF-36 sveikatos vertinimo skalės statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Jo nerasta ir vertinant lėtinį skausmą. Lyginant fizinę būklę, statistiškai reikšmingai skyrėsi laparoskopinių ir Shouldice operacijų grupės, p < 0,01. Išvados Laparoskopinės TAPP operacijos rezultatai gyvenimo kokybės ir lėtinio skausmo požiūriu tiek ankstyvu, tiek vėlyvu pooperaciniu laikotarpiu yra geriausi. Iš atvirųjų operacijų ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu gyvenimo kokybės požiūriu geresni Lichtensteino operacijų grupės rezultatai negu Shouldice operacijų. Reikšminiai žodžiai: kirkšninė išvarža, gyvenimo kokybė, SF-36, lėtinis skausmas Randomized multicenter prospective clinical trial of Shouldice vs Lichtenstein vs laparoscopic TAPP inguinal hernia repair: chronic pain and health-related changes of quality of life Vytautas Lipnickas1, Mindaugas Kiudelis2, Andrius Gradauskas3, Nerijus Kaselis4, Deividas Narmontas1, Kęstutis Strupas11 Vilnius University Hospital Santariškių Klinikos, Centre of Abdominal Surgery,Santariškių 2, LT-08661 Vilnius, Lithuania;2 Kaunas University of Medicine, Clinic of Surgery;3 Vilnius City University Hospital;4 Klaipėda City HospitalE-mail: [email protected] Background / objective Open anterior inguinal hernia repair is a time-tested, safe and well-understood operation with a high success rate, while laparoscopic techniques are fairly recent. However, the best surgical approach to the repair of inguinal hernias is still unclear. Given their similarity in terms of complications and recurrence rate, other issues associated with these surgical techniques become more important. One of them is the quality of life. Methods The prospective randomized multicenter clinical study was performed in four surgical centers of Lithuania in 2003. 248 patients were operated on according to standardized protocols of Shouldice, Lichtenstein and laparoscopic TAPP inguinal hernia repairs. Chronic pain and changes of the quality of life according to the SF-36 questionnaire and ad hoc questionnaire of physical status were compared. Results The significantly higher scores in the physical functioning, role-physical, bodily pain and social functioning scales for laparoscopic hernia repair at 2 weeks postoperatively were apparent. The laparoscopic group had significantly less pain (p < 0.001). The significantly higher scores in the role-physical scale for laparoscopic to both open hernia repair methods at 6 months after operation were found (p < 0.05). The laparoscopic group had significantly less chronic pain 6 months postoperatively (p < 0.01). No significant difference in quality of life among three methods one year after operation was apparent. The laparoscopic group had less chronic pain one year after operation, but the difference was not significant Conclusions The laparoscopic TAPP inguinal hernia repair had the best scores of quality of life both in the early and the late postoperative periods. There was less chronic pain after laparoscopic TAPP inguinal hernia repair. The higher scores of quality of life were recorded after Lichtenstein versus Shouldice inguinal hernia repair in the early postoperative period. Keywords: groin hernia, health-related quality of life, SF-36, chronic pai

Ūminis skausmas dešinėje klubinėje srityje: ar visada tai apendicitas?

Agnius Juška1, Ieva Žostautienė1, Jonas Pivoriūnas1, Jonas Jurgaitis2, Marius Paškonis2, 3, Vytautas Lipnickas2, Kęstutis Strupas2 1Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, M. K. Čiurlionio g. 21, LT-03101 Vilnius 2Gastroenterologijos, urologijos ir abdominalinės chirurgijos klinika, Vilniaus universiteto ligoninė Santariškių klinikos, Santariškių g. 2, LT-08661 Vilnius El paštas: [email protected] Aklosios žarnos pavienis divertikulas – reta patologija ir pagal požymius beveik neatskiriama nuo ūminio apendicito. Aklosios žarnos divertikulitas gali nesukelti simptomų tol, kol nepasireiškia uždegimas, divertikulas neprakiūra ar iš jo neprasideda kraujavimas. Nors atliekami echoskopiniai ir kompiuterinės tomografijos tyrimai, tikslią diagnozę prieš operaciją vis vien sunku nustatyti ir dažniausiai ji paaiškėja operuojant. Nors ši liga reta Vakarų šalyse, ją reikia turėti omenyje diferencijuojant tuomet, kai pacientas skundžiasi skausmu dešinėje klubinėje srityje. Dėl to į šią retą būklę norime atkreipti ne tik chirurgų bet ir kitų gydytojų dėmesį. Reikšminiai žodžiai: pavienis aklosios žarnos divertikulas, divertikulitas dešinėje, skausmas apatiniame dešiniajame kvadrante, įgimtas aklosios žarnos divertikulas. Acute pain in right iliac fossa region – is it always an appendicitis? Agnius Juška1, Ieva Žostautienė1, Jonas Pivoriūnas1, Jonas Jurgaitis2, Marius Paškonis2, 3, Vytautas Lipnickas2, Kęstutis Strupas2 1Vilnius University Faculty of Medicine, M. K. Čiurlionio str. 21, LT-03101 Vilnius, Lithuania 2Clinic of Gastroenterology, Urology and Abdominal Surgery, Vilnius University Hospital Santariškių Clinics, Santariškių Str. 2, LT-08661 Vilnius, Lithuania E-mail: [email protected] Solitary diverticulum of caecum is an uncommon pathological condition almost indistinguishable from acute appendicitis. Caecal diverticulitis can be asymptomatic until it becomes inflamed, perforated or begins to bleed. In spite of routine ultrasonography and computer tomography findings, correct preoperative diagnosis is still difficult and is usually made in the operating theater. Although this condition is very rare in Western countries, it should be considered in the differential diagnosis for patients complaining of right iliac fossa pain. Therefore, the aim of this case report is to improve the awareness of this condition not only among surgical trainees but also among the rest of medical staff. Key words: solitary diverticulum of the caecum, right diverticulitis, right lower quadrant pain, congenital diverticulum of the caecum

Suaugusiųjų žarnos invaginacija: klinikinio atvejo pristatymas ir literatūros apžvalga

Jonas Jurgaitis1, Saulius Sologubovas2, Viktor Asejev2, Marius Paškonis1, Vytautas Lipnickas1, Asta Dukštaitė3, Dileta Rutkauskaitė3, Kęstutis Strupas1, 2 1Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos Pilvo chirurgijos centras, Santariškių g. 2, LT-08661 Vilnius 2Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas 3Vilniaus universiteto ligoninė Santariškių klinikos, Radiologijos ir branduolinės medicinos centras El. paštas: [email protected] Įvadas Žarnos invaginacija yra apibūdinama kaip proksimalinio žarnos segmento įsimovimas į distaliau esančią jos dalį. Žarnos invaginacija dažniausiai pasitaiko vaikų amžiuje. Suaugusiems asmenims žarnų invaginacija yra reta chirurginė liga, kurią paprastai sukelia jau esantis žarnos pažeidimas, veikiantis kaip invaginacijos viršūnė. Numanomas sergamumas – du trys atvejai iš milijono gyventojų per metus. Suaugusiems pacientams invaginacija pasireiškia įvairiais simptomais, kurie gali būti ūmūs, intermituojantys ar lėtiniai. Daugumai pacientų iki operacijos nustatoma žarnų obstrukcijos diagnozė (apie 50 proc.), o tikroji diagnozė paaiškėja tik operacijos metu. Klinikinis atvejis Pacientas atvyko turėdamas žarnyno nepraeinamumo kliniką. Atlikus pilvo organų echoskopiją, rasta gastrostazė ir pakitusi plonoji žarna. Diagnozei patikslinti buvo atliktas kompiuterinės tomografijos tyrimas, rasta tuščiosios žarnos invaginacija. Atlikta operacija, kurios metu reponavus invaginaciją rastas spindį užkemšantis 8 cm tumoras. Pašalintas 70 cm ilgio plonosios žarnos segmentas. Operacinės medžiagos patologinio tyrimo metu nustatytas navikas – lipoma. Šis atvejis pabrėžia neįprastą suaugusiųjų žarnos invaginacijos atvejį, sukeltą plonosios žarnos lipomos. Išvados Suaugusiųjų žarnos invaginacija yra reta chirurginė liga, kurią diagnozuoti palyginti sudėtinga dėl menkos klinikos, o tikroji invaginacijos priežastis paaiškėja tik operacijos metu. Reikšminiai žodžiai: žarnos invaginacija, lipoma. Bowel intussusception in adults: a case report and literature review Jonas Jurgaitis1, Saulius Sologubovas2, Viktor Asejev2, Marius Paškonis1, Vytautas Lipnickas1, Asta Dukštaitė3, Dileta Rutkauskaitė3, Kęstutis Strupas1, 2 1Vilnius University Hospital “Santariškių klinikos”, Center of Abdominal Surgery, Santariškių Str. 2, LT-08661 Vilnius, Lithuania 2Vilnius University, Medical Faculty 3Vilnius University Hospital “Santariškių klinikos”, Center of Radiology and Nuclear Medicine, Santariškių Str. 2, LT-08661 Vilnius, Lithuania E-mail: [email protected] Background Intussusception occurs when a proximal segment of the bowel (intussusceptum) telescopes or invaginates into the lumen of the adjacent distal segment (intussuscipiens). Intussusception is usually found in children. The incidence of intussusception in adults is only 2–3 cases per million per year and is usually caused by a small bowel lesion acting as the apex of the intussusception. The clinical symptoms of intussusception in adults vary and may present as acute, intermittent or chronic. Usually, bowel obstruction is diagnosed, and the diagnosis of intussuception remains unclear preoperatively. Case report The patient presented with symptoms of bowel obstruction. She underwent several diagnostic procedures, including sonoscopy; finally, the possibility of intussusception was raised by a computed tomographic scan of the abdomen. The patient underwent a reduction on intussusception and resection of the intussuscepted intestine, which resulted in a long-lasting resolution of the symptoms. The resected specimen contained a tumour which was diagnosed histopathologically as an intestinal lipoma. This case highlights the uncommon causation of adult intussusception by an intestinal lipoma. Conclusion Unfortunately, the diagnostics of bowel intussusception in adults is still relatively difficult due to the lack of specific symptoms, and the real cause of intussusception is revealed only perioperatively. Key words: bowel intussusception, lipom

Surgical site infection after gastrointestinal surgery in high-income, middle-income, and low-income countries: a prospective, international, multicentre cohort study

Background: Surgical site infection (SSI) is one of the most common infections associated with health care, but its importance as a global health priority is not fully understood. We quantified the burden of SSI after gastrointestinal surgery in countries in all parts of the world. Methods: This international, prospective, multicentre cohort study included consecutive patients undergoing elective or emergency gastrointestinal resection within 2-week time periods at any health-care facility in any country. Countries with participating centres were stratified into high-income, middle-income, and low-income groups according to the UN's Human Development Index (HDI). Data variables from the GlobalSurg 1 study and other studies that have been found to affect the likelihood of SSI were entered into risk adjustment models. The primary outcome measure was the 30-day SSI incidence (defined by US Centers for Disease Control and Prevention criteria for superficial and deep incisional SSI). Relationships with explanatory variables were examined using Bayesian multilevel logistic regression models. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT02662231. Findings: Between Jan 4, 2016, and July 31, 2016, 13 265 records were submitted for analysis. 12 539 patients from 343 hospitals in 66 countries were included. 7339 (58·5%) patient were from high-HDI countries (193 hospitals in 30 countries), 3918 (31·2%) patients were from middle-HDI countries (82 hospitals in 18 countries), and 1282 (10·2%) patients were from low-HDI countries (68 hospitals in 18 countries). In total, 1538 (12·3%) patients had SSI within 30 days of surgery. The incidence of SSI varied between countries with high (691 [9·4%] of 7339 patients), middle (549 [14·0%] of 3918 patients), and low (298 [23·2%] of 1282) HDI (p < 0·001). The highest SSI incidence in each HDI group was after dirty surgery (102 [17·8%] of 574 patients in high-HDI countries; 74 [31·4%] of 236 patients in middle-HDI countries; 72 [39·8%] of 181 patients in low-HDI countries). Following risk factor adjustment, patients in low-HDI countries were at greatest risk of SSI (adjusted odds ratio 1·60, 95% credible interval 1·05–2·37; p=0·030). 132 (21·6%) of 610 patients with an SSI and a microbiology culture result had an infection that was resistant to the prophylactic antibiotic used. Resistant infections were detected in 49 (16·6%) of 295 patients in high-HDI countries, in 37 (19·8%) of 187 patients in middle-HDI countries, and in 46 (35·9%) of 128 patients in low-HDI countries (p < 0·001). Interpretation: Countries with a low HDI carry a disproportionately greater burden of SSI than countries with a middle or high HDI and might have higher rates of antibiotic resistance. In view of WHO recommendations on SSI prevention that highlight the absence of high-quality interventional research, urgent, pragmatic, randomised trials based in LMICs are needed to assess measures aiming to reduce this preventable complication

Kirkšninių išvaržų gydymo standartas

LIETUVOS CHIRURGŲ ASOCIACIJOS IR&nbsp; LIETUVOS IŠVARŽŲ REGISTRO REKOMENDACIJOS Audrius Gradauskas1, Vytautas Lipnickas2, Mindaugas Kiudelis31 Vilniaus miesto universitetinės ligoninėsChirurgijos klinika,Antakalnio g. 57, LT-10207 Vilnius;2 Vilniaus universiteto ligoninės "Santariškių klinikos"Gastroenterologijos, nefrologijos, urologijosir abdominalinės chirurgijos klinika,Santariškių g. 2, LT-08661 Vilnius;3 Kauno medicinos universiteto klinikųChirurgijos klinika,Eivenių g. 2, LT-50009 KaunasEl paštas: [email protected],[email protected], [email protected] Kirkšninė išvarža yra dažna liga, ji gydoma operaciniu būdu. Tai dažniausiai vyrams atliekama operacija JAV ir Vakarų Europoje bei trečia pagal dažnumą iš visų atliekamų operacijų pasaulyje. Nors pasiūlyta įvairiausių hernioplastikų modifikacijų, gydymo rezultatai kol kas nepatenkina lūkesčių. Po šių operacijų iki 10–20% išvaržų pasikartoja, o operuojant recidyvines išvaržas procentas dar didesnis. Šiuo metu kirkšninių išvaržų chirurginis gydymas dar yra kryžkelėje. Operacijos atliekamos ir tradiciniais būdais, ir naudojant aloplastines medžiagas – sintetinius tinklelius, ir naujausiais, laparoskopiniais metodais. Operuojant bet kuriuo būdu, svarbu ne tik išvaržos recidyvų, ankstyvųjų ir vėlyvųjų pooperacinių komplikacijų skaičius, bet ir paciento savijauta po operacijos, trumpas hospitalizavimo laikas, greita socialinė reintegracija į visuomeninį gyvenimą, taip pat mažos operacijos ir paciento nedarbingumo išlaidos. Pasaulyje atliekami įvairūs tyrimai, bet optimalaus kirkšninių išvaržų operacijos būdo ("auksinio standarto") dar nerasta. Vienas iš tokio pobūdžio darbų – pirmasis Lietuvoje perspektyvusis daugiacentris atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas, vyko 2003–2004 metais. Šio tyrimo galutinių išvadų dar nėra, nes dabar vertinami gyvenimo kokybės pokyčiai ir socioekonominis efektas. 2004 metais buvo įkurtas Lietuvos išvaržų registras, į visoms gydymo įstaigoms išsiųstas anketas gauti atsakymai mažiau nei iš pusės. Norėdami rasti bendrą kalbą ir skatindami prisidėti prie Lietuvos išvaržų registro, rekomenduojame visų Lietuvos gydymo įstaigų chirurgams taikyti Nyhuso kirkšninių išvaržų klasifikaciją. Taip pat pateikiame trijų, pastaruoju metu pasaulyje labiausiai paplitusių kirkšninių išvaržų operavimo būdų aprašymą. Reikšminiai žodžiai: kirkšninė išvarža, klasifikacija, gydymas Groin hernia treatment standard LIETUVOS CHIRURGŲ ASOCIACIJOS IR LIETUVOS IŠVARŽŲ REGISTRO REKOMENDACIJOS Audrius Gradauskas1, Vytautas Lipnickas2, Mindaugas Kiudelis31 Vilnius City University Hospital, Clinic of Surgery,Antakalnio str. 57, LT-10207 Vilnius, Lithuania;2 Vilnius University Hospital "Santariškių klinikos",Clinic of Gastroenterology, Nephrology,Urology and Abdominal Surgery,Santariškių str. 2, LT-08661, Vilnius, Lithuania;3 Kaunas Medical University, Clinic of Surgery,Eivenių str. 2, LT-50009 Kaunas, LithuaniaE-mail: [email protected],[email protected], [email protected] Groin hernia is a common surgical disease. Hernioplasty is the most commonly performed operation in the United States and Western Europe and one of the commonest operations in the world. In spite of the different hernioplastic techniques we have, the postoperative results are unsatisfactory. The recurrence rate after primary repair is 10–20%, and this rate is significantly higher after secondary repair. Surgical treatment of groin hernia is in the crossroad. Operations for groin hernia are performed in a "classic historic way", using different synthetic materials and laparoscopically. The success of every operation depends not only on the low recurrence and postoperative complication rates, but also on the patient’s good quality of life after operation as well as on the low operation and socioeconomic costs. Many randomized trials are performed all over the world in order to find the best operation ("gold standard") for groin hernia, but untill now we have no such operation. The first multicenter, randomized, clinical study was performed in Lithuania in 2003–2004. Its task was to compare the different operation techniques in groin hernia surgery. Here we present an analyses of the final results of this study. The Lithuanian groin hernia register was established in 2004. A special questionnaire was sent to every Lithuanian hospital asking about different aspects of groin hernia surgical treatment. We have not get received half of the answers. In order to find an accord with every Lithuanian surgeon, we recommend to use the Nyhus hernia classification in everyday work. We offer a description of three nowadays most popular groin hernia surgical techniques. Keywords: groin hernia, classification, treatmen

Virškinimo trakto stromos navikų diagnostika ir gydymas

Vytautas Lipnickas, Jurgita Adomavičiūtė, Valmontas Valiukėnas, Kęstutis StrupasVilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikųPilvo chirurgijos centras,Santariškių g. 2, LT-08661 VilniusEl paštas: [email protected] TikslaI Pirma, apžvelgti naujausią periodiniuose leidiniuose publikuotą medžiagą, kurioje aptariama virškinimo trakto stromos navikų (GIST) raidos mechanizmai, klinika, diagnostikos galimybės, biologinės elgsenos prognozavimas, gydymo taktika, pooperacinio pacientų stebėjimo ypatumai. Antra, pasidalyti VUL Santariškių klinikų specialistų patirtimi, gydant ligonius, sergančius įvairių lokalizacijų GIST. Metodai Naujausios literatūros, kurioje nagrinėjama GIST tema, apžvalga. Peržiūrėta 2002–2006 metų periodiniuose leidiniuose lietuvių ir anglų kalbomis publikuota medžiaga, kurioje nagrinėti GIST raidos mechanizmai, klinikos ypatumai, diagnostikos galimybės pasaulyje ir Lietuvoje, biologinės elgsenos prognozavimas, gydymo (operacinio, medikamentinio ir kombinuoto) taktika, pacientų stebėjimo ypatumai. Retrospektyvioji VUL Santariškių klinikų Pilvo chirurgijos centro pacientų, sirgusių GIST, ligos istorijų analizė. Rezultatai Virškinimo trakto stromos navikai – tai dažniausi neepiteliniai mezenchiminės kilmės virškinimo trakto navikai, sudarantys 1–3% visų diagnozuojamų piktybinių virškinimo trakto navikų. Literatūros duomenimis, diagnozuojamų GIST atvejų daugėja. Standartinis GIST diagnostikos metodas – kontrastinė KT. Iki imatinibo eros vienintelis gydymo būdas buvo operacinis. Tačiau vėlyvieji rezultatai net ir po radikalaus operacinio gydymo nebuvo džiuginantys, nes 90% GIST pasižymi polinkiu recidyvuoti. Imatinibo, veikiančio patogeneziškai molekuliniame lygmenyje, atradimas suteikė daug vilčių. Siekiant visiškos remisijos, taikomas kompleksinis gydymas: radikalus naviko šalinimas, derinamas su chemoterapija. Chemoterapija imatinibu kol kas dar tik eksperimentinio lygmens, nėra apibrėžtų tikslių indikacijų, gydymo trukmės, problemiška vertinti gydymo efektyvumą. Todėl išlieka gydymo taktikos neaiškumų: ar neoadjuvantinė terapija, ar adjuvantinė, chirurginių veiksmų panaudojimo galimybės, esant nevienodam ar daliniam atsakui į gydymą imatinibu ir lokalių metastazių atvejais. Atlikta retrospektyvioji 2001–2005 metais VUL Santariškių klinikų Pilvo chirurgijos centre gydytų ligonių analizė. Šiuo laikotarpiu gydyti 33 pacientai; visi jie buvo operuoti. Dažniausia GIST lokalizacija yra skrandis – 18 (55%) pacientų, ir plonoji žarna – 12 (36%). Klinikoje vyravo kraujavimo iš virškinimo trakto simptomai – 11 (33%) atvejų; besimptomiai buvo 9 (27%) atvejai. Keturi (12%) pacientai operuoti skubos tvarka dėl didelio kraujavimo iš virškinimo trakto. Pagrindinė operacija tiek skrandžio, tiek plonosios žarnos GIST atvejais – radikalus naviko šalinimas apimant ir sveikus audinius. Skrandžio GIST iki 5 cm skersmens šalinami laparoskopu. VUL Santariškių klinikose atliktos trys tokios operacijos. Išvada GIST – dažniausias neepitelinės kilmės piktybinis virškinimo trakto navikas, kurį sunku diagnozuoti dėl lokalizacijos ir klinikos įvairovės, be to, daugelis GIST yra besimptomiai. Visi GIST gali supiktybėti ir metastazuoti, todėl rekomenduojama operaciniu būdu šalinti net ir mažus navikus. GIST diagnostika ir gydymas yra specifinis, todėl reikėtų vadovautis tarptautiniais standartais ir stengtis pacientus gydyti specializuotuose centruose. Reikšminiai žodžiai: GIST, CD 117, CD 34, imatinibas Diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumors Vytautas Lipnickas, Jurgita Adomavičiūtė, Valmontas Valiukėnas, Kęstutis StrupasCenter of Abdominal Surgery,Vilnius University Hospital "Santariškių klinikos",Vilnius, Santariškių str. 2, LT-08661 Vilnius, LithuaniaE-mail: [email protected] Objectives First, to review the latest issues concerning the management of gastrointestinal stromal tumours (GIST), the pathogenesis of these tumours, clinical manifestation, diagnostic possibilities, prognosis of biologic behaviour, management of treatment. Second, to analyse retrospectively the experience of patients with GIST treated at Vilnius University Hospital "Santariškių klinikos". Methods The current issues of 2002–2006 on gastrointestinal stromal tumours in the Lithuanian and English languages have been reviewed. A retrospective study of patients with GIST at the Center of Abdominal Surgery of Vilnius University Hospital "Santariškių Klinikos" was done. Results Gastrointestinal stromal tumours, being the most common nonepithelial mesenchymal tumours of gastrointestinal tract, account for only 1–3% of all gastrointestinal tract malignancies. According to the literature data, the tendency of GIST cases is increasing. Their clinical manifestation varies a lot, besides, there are up to 77% of asymptomatic cases, uncertain localization, all making the diagnosis difficult. Contrast-enhanced CT scan is a standard imaging for patients with suspected GIST. Until the era of Imatinib, surgery had been the only effective treatment. But even after apparently "curative" surgical resections the long-term results were poor, because up to 90% of cases GIST relapse. The liver is the most common site of recurrence (up to 70%). The discovery of Imatinib acting as a molecular target drug is hopeful. However, Imatinib chemotherapy is still at the experimental level, there are no exactly defined indications, duration of treatment, there are difficulties in evaluating tumour response to treatment. So there are unresolved questions in the management of GIST, such as neo-adjuvant or adjuvant therapy, the role of surgery in patients with differential or partial response to Imatinib, and the role of surgery in patients with isolated metastases. Between January 2001 and December 2005, 33 patients underwent surgical treatment for gastrointestinal stromal tumour at the Center of Abdominal Surgery of Vilnius University Hospital "Santariškių klinikos". The main localization of tumour was stomach (18, or 55% of all cases) and small bowel (12, 36%). The most common clinical features were symptoms of gastrointestinal bleeding (11, 33%); 9 (27%) cases were asymptomatic; 4(12%) patients underwent emergency surgery because of massive gastrointestinal bleeding. The main operation was wedge resection with clear margins for GIST of the stomach and the small bowel resection for small bowel GIST. In our opinion, tumours of the stomach up to 5 cm could be operated on by laparoscopic approach; there were three such operations at our center. Conclusions GIST is the most common mesenchymal malignant tumour of the gastrointestinal tract; its diagnosis is difficult because of the variety of clinical symptoms and uncertain localization; besides, many GIST are asymptomatic. We recommend surgery even for small tumours because of possible malignancy. GIST diagnosis and treatment are specific; so patients with suspected GIST should be concentrated at big medical centers. Key words: GIST, CD 117, CD 34, Imatini