Complicaciones asociadas a anastomosis intestinal electiva en pacientes atendidos en el Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, 2015-2017

Con el objetivo de estudiar las complicaciones asociadas a anastomosis electiva en pacientes atendidos en el hospital escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, desde el 2015 a 2017 Se llevó a cabo un estudio descriptivo, revisándose 43 anastomosis electivas. Entre los principales hallazgos se observó que la tasa de complicaciones observada en el estudio es alta (40%) y se encuentra por arriba del rango de lo observado en series internacionales. Sin embargo las complicaciones mayores son comparables a lo observado en otros estudios. La tasa de complicaciones según sitio de infección fueron Colo-rectal 47.6%, Colo-colónica 33.3%, Entero-entero 33.3% e Ileo-cólica 25.0%. Las complicaciones más frecuente son la infección del sitio quirúrgico 34.9%, relaparotomía 23.3%, colección intabdominal 20.9%, fuga de la anastomosis 16.3%, sepsis intrabdominal 14% y estado crítico en UCI 7%. Algunos de los factores que influyen en el resultado de la anastomosis intestinal son inherentes al paciente, como el estado nutricional, la enfermedad de base y la edad, o bien relacionados con la técnica quirúrgica, como el tipo de anastomosis y la técnica utilizad

Importancia de la extracción de las piezas de extirpación cólica protegidas en bolsa durante el tratamiento de la patología colorrectal por vía mínimamente invasiva. Estudio prospectivo multicéntrico

Falta palabras claveIntroducción: Desde la introducción del abordaje laparoscópico para el tratamiento de la patología quirúrgica colorrectal, éste se ha instaurado como seguro y eficaz para el tratamiento de la patología, tanto benigna, como maligna. Sin embargo, con la aparición de nuevas vías de abordaje mínimamente invasivas, con la introducción del abordaje por puerto único y con mini instrumentos, nuevas necesidades y dudas han ido apareciendo sobre las posibles repercusiones que esta mínima invasión pueda suponer. Dado que cada vez se tiende a realizar incisiones más pequeñas para extraer las piezas de resección, nuestro equipo se planteó las posibles repercusiones que las estas maniobras más agresivas para extraer las piezas quirúrgicas pudieran tener, principalmente respecto al posible desprendimiento y depósito de microorganismos y células tumorales desde la pieza a la cavidad abdominal, por lo podría ser necesario utilizar una bolsa de extracción de espécimen a la hora de sacar la pieza a través de la minilaparotomía, en aras de evitar dicho depósito de microorganismos o células tumorales en la cavidad abdominal o la incisión quirúrgica. Hipótesis: Las maniobras de extracción de la pieza quirúrgica a través de la minilaparotomía en la cirugía mínimamente invasiva de la patología colorrectal, puede conllevar un riesgo aumentado de desprendimiento y depósito de microorganismos y/o células tumorales en la cavidad abdominal, por lo que el uso de una bolsa de extracción de espécimen podría resultar necesario para evitar dicho riesgo. Material y método: Estudio multicéntrico prospectivo descriptivo. Se extrajeron las piezas quirúrgicas embolsadas, y se realizó toma de muestra de líquido de la cavidad abdominal antes y después de la disección quirúrgica, y también del líquido Sobrenadante de la bolsa de extracción. Se compararon dichas muestras en busca de microorganismos y células tumorales para ver si dichas células estaban ya en la cavidad, o bien se produjeron tras las maniobras de disección de la pieza quirúrgica, O bien se produjeron tras las maniobras de extracción del espécimen. Resultados: Se intervinieron un total de 88 pacientes, 49 a través de puerto único y 39 a través de laparoscopia convencional. 19 pacientes presentaron enfermedad benigna (enfermedad diverticular del colon), 18 pacientes presentaron enfermedad premaligna (pólipo con displasia de alto grado) y 51 presentaron enfermedad maligna (59 adenocarcinoma de colon y 1 tumor neuroendocrino). Se aislaron microorganismos en la primera toma en 10 casos, segunda toma en 33 casos y en la tercera toma en 59 casos, siendo este incremento estadísticamente significativo. Únicamente se encontraron células atípicas en la tercera muestra. Discusión y conclusiones: Tras el análisis de los resultados podemos concluir que: Las maniobras de disección de la pieza quirúrgica, y sobre todo las maniobras de extracción de dichas piezas a través de la minilaparotomía en la cirugía mínimamente invasiva de la patología colorrectal, se asocian con una aumento del desprendimiento y depósito de microorganismos, así como de la diversidad de los mismos; El uso de una bolsa de extracción de espécimen podría disminuir este riesgo de desprendimiento y depósito de microorganismos, pudiendo por tanto disminuir el riesgo de presentar una infección del sitio quirúrgico, tanto incisional como organo‐cavitaria.; El abordaje a través de puerto único, la malignidad de la lesión y la confección de una anastomosis intracorpórea, se relacionan con un riesgo mayor de desprendimiento de microorganismos tras las maniobras de manipulación y disección del espécimen, por lo que en estos casos, el uso de una bolsa de extracción puede ser especialmente necesario; Hacen falta más estudios para valorar el papel que tienen las maniobras de extracción de la pieza quirúrgica con respecto al desprendimiento de células tumorales en la patología mínimamente invasiva de la patología colorrectal

Implementación y mantenimiento de un protocolo de rehabilitación multimodal para pacientes sometidos a resección segmentaria de colon y recto

Tesis doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía. Fecha de lectura: 7-07-201

Implementación y resultados de un programa ERAS de cirugía colorrectal en pacientes mayores de 70 años

Tesis doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía. Fecha de lectura: 29-06-202

Cirugía laparoscópica versus cirugía abierta: evaluación en el tratamiento del cáncer de colon

Tesis doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid. Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía. Fecha de lectura: 20 de Febrero de 201

Resultados tras la implantación de un protocolo de recuperación intensificada en cirugía electiva de colon y recto en un hospital secundario

Los protocolos de recuperación intensificada (PRI) en cirugía de colon y recto (QCR) disminuyen la estancia hospitalaria (EH) y las complicaciones, a través de la reducción del estrés perioperatorio y la mejora de la práctica clínica. El PRI en QCR electiva en el Hospital Universitario de Guadalajara (HUG) fue implantado en Abril 2016, e incluye 22 variables de las incluidas en la guía RICA publicada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Se establecieron dos grupos: uno previo al PRI (grupo preRICA: 135 pacientes operados de cirugía electiva de colon y recto del 1 de Enero 2015 al 31 de Diciembre 2015 según la práctica clínica habitual, ASA I-III, con edad≥18 años, y con un estado cognitivo adecuado); y otro tras la implantación del PRI (grupo RICA: 121 pacientes operados de QCR electiva del 1 de Mayo del 2016 al 31 de Enero 2017 con los mismos criterios de inclusión y exclusión). El grado de satisfacción de los pacientes se analizó mediante la encuesta de la guía RICA. Para valorar el efecto del PRI en la respuesta inflamatoria sistémica a la cirugía (RIS), se utilizó la proteína C reactiva (PCR) como marcador objetivo, y se comparó su valor en ambos grupos en los tres primeros días del periodo postoperatorio. El estudio de coste efectividad se realizó tomando como variables principales la diferencia en la EH, y la tasa de complicaciones y reingresos y asumiendo que los costes en ambos grupos eran similares, exceptuando los referentes a la hospitalización por cada día de ingreso, y añadiendo en el grupo RICA todos aquellos gastos generados específicamente por la aplicación del PRI en lo referente a material fungible, fármacos y aumento de realización de cirugía laparoscópica. Los dos grupos de estudio fueron homogéneos. El grado de cumplimiento medio del PRI fue 72,5%±11,40. La EH en el grupo RICA se redujo de forma estadísticamente significativa (11±3,8 vs 9,8±3,7, p=0,018), sin aumentar las complicaciones médicas ni quirúrgicas en el periodo postoperatorio según la clasificación de Clavien-Dindo, los ingresos en UCI, la mortalidad ni la tasa de reingresos a los 30 días tras el alta hospitalaria, y todo ello con un alto grado de satisfacción los pacientes y sin incrementar el gasto sanitario por paciente. Se redujo la RIS utilizando PCR como marcador, siendo la cirugía laparoscópica y la presencia de complicaciones severas en el periodo postoperatorio los dos parámetros que más influyeron de forma independiente en la RIS. Al realizar un análisis multivariante se objetivó que el PRI y la cirugía laparoscópica se asociaron con una disminución de la EH de forma independiente, siendo la presencia de complicaciones la variable que más incrementó la EH y la tasa de reingresos. Al estudiar los grupos por edad, desglosándolos en < y ≥70 años, se objetivo que en el grupo de ≥70 años la aplicación del PRI redujo de forma estadísticamente significativa la EH y la RIS durante los tres primeros días del periodo postoperatorio, a diferencia del grupo < 70 años, en el que no se encontraron diferencias en ninguna variable. Se puede concluir que la aplicación de un PRI en cirugía electiva de colon y recto es seguro y efectivo en el HUG

Análisis de los resultados a corto plazo del abordaje laparoscópico versus abordaje laparotómico en el tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal

OBJETIVOS: Comparar en un hospital de tercer nivel el abordaje laparoscópico vs laparotómico en los pacientes intervenidos por CCR, en base al índice de conversión a cirugía abierta, a los resultados a corto plazo (morbimortalidad postoperatorio inmediato según clasificación Clavien-Dindo a 90 días), a la calidad de la cirugía realizada (márgenes distales/circunferenciales, escisión total del mesorrecto y número de ganglios obtenidos) y a la estancia media hospitalaria. MATERIAL Y METODOS: Con la autorización de la Comisión de Investigación, estudio retrospectivo a partir de una base prospectiva con 358 pacientes consecutivos intervenidos por CCR (Enero 2012-2014). Todos los casos se analizaron individualmente en Comité Multidisciplinar de Tumores. Ningún paciente se perdió en el seguimiento y se mantuvo el secreto profesional. Tanto el grupo de CC (n=253) como el de CR (n=105) se subdividieron en 2 cohortes que se compararon entre sí: pacientes laparoscópicos (CC, n=133; CR, n=42) vs pacientes laparotómicos (CC, n=120; CR, n=63), con datos de filiación/comorbilidad del paciente, del CCR y su resección, y del seguimiento postoperatorio. Se realizó un análisis univariante/multivariante-regresión-binaria mediante programa SPSS™-15.0 considerando p-valor<0.05 como estadísticamente significativo. RESULTADOS:¬ La hemicolectomía derecha supuso más de la mitad de los casos laparoscópicos (54.5%) seguida de la sigmoidectomía laparoscópica (39.5%). En cuanto al CR, el procedimiento más habitual fue la resección anterior de recto-sigma (45%). Se indicaron más frecuentemente por laparoscopia los casos de CR situados en el recto alto (p=0.013) lo que se correlacionó con un mayor número de resecciones anteriores de rectosigma por abordaje mínimamente invasivo (p=0.039). Se realizaron significativamente más frecuentemente las hemicolectomías derechas ampliadas por vía abierta (p=0.023). Hubo mayor indicación laparoscopica en pacientes con estadio I de CC (p=0.013). El índice de sustitución fue del 52.6% para el CC (133/253 pacientes) y del 40% para el CR (42/105 casos). Un 58.1% de los pacientes con CC y un 44.8% de los pacientes con CR eran de edad ≥70 años, pacientes octogenarios en CC (21.7%) y en CR (13.3%). La edad no fue un factor diferencial entre ambos abordajes ni en CC (p=0.289) ni en CR (p=0.439). Un 41.3% de pacientes con CCR (148/358 pacientes) fueron ASA 1. La indicación del abordaje laparoscópico no se vió influído por el riesgo ASA ni en CC (p=0.896) ni en CR (p=0.202). Tuvimos que realizar conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta en 5 pacientes de CC (4%) y en ningún caso de CR. La morbilidad postoperatoria en cirugía laparoscópica fue 22.6% para CC y 23.8% para CR Dehiscencias del 7.1% en CC (18/253 casos) y el 7.1% en CR (3/42 casos). No hubo diferencias en fugas según abordaje ni en CC (p=0.821) ni en CR (p=0.873). En el CC, 53 pacientes presentaron infección de la herida (37 abiertos/16 laparoscópicos, p<0.001). En el CR se presentó en 16 pacientes (10 abiertos/6 laparoscópicos, p=0.825). Ileo postoperatorio en CC 11.7% abiertos vs 3% laparoscópicos (p=0.007) pero estas diferencias no existieron en CR (p=0.776). En cuanto al abordaje del CC y del CR, no hubo diferencias en mortalidad (p=0.055; p=0.350). En CC, el abordaje laparoscópico mostró una menor estancia media respecto al abierto (11.5 vs 14.9 días, p<0.001) pero no en el CR (p=0.518). En cuanto a la calidad oncológica del margen de resección las diferencias no fueron significativas ni para el CC (p=0.067) ni para el CR (p=0.338). Se indicó RT-QT neoadyuvante en todos los tumores de recto medio-bajos, lo que sumó un total de 72 pacientes, 68.6%. Nuestra cifra de MC no afectos tras la cirugía laparoscópica del CR fue del 97.6% lo que se tradujo en un 78.9% de ETM completa tras la laparoscopia. La calidad del mesorrecto no difirió con la reseccción laparotómica (p=0.757) ni tampoco el número de ganglios resecados (CC p=0.499; CR p=0.845). CONCLUSIONES: El grupo CC laparoscópico vs laparotómico no presentó pacientes ASA 4, tuvo más casos con CC en estadio I, menos hemicolectomías derechas ampliadas, menos morbilidad, menos incidencia de infección de herida, de íleo postoperatorio y estancia media. No hubo diferencias en tasa de dehiscencias ni en mortalidad. El grupo CR laparoscópico vs laparotómico presentó más localización en recto alto pero no hubo diferencias en edad, sexo, indicación de neoadyuvancia, morbimortalidadlidad, dehiscencias, infección de herida, íleo postoperatorio y estancia hosptalaria. En base al índice de conversión, resultados a corto plazo y calidad de la cirugía realizada, se cumplieron los estándares de calidad oncológicos actuales

Fundamentos de cirugía general

La enseñanza de la medicina en general, y de la cirugía en particular, es un desafío constante por los cambios vertiginosos que presenciamos permanentemente. Es indudable que la correlación teórico-práctica es elemento indispensable en este proceso. La adquisición de conocimientos nos enriquecerá progresivamente en cualquiera de las actividades diarias, pero, en las ciencias médicas, es absolutamente imprescindible y será la fuente del desarrollo de un ejercicio riguroso y humanístico de nuestra profesión. Los autores de este texto tienen un espíritu estudioso e investigativo y conjugan una sólida formación intelectual con una habilidad quirúrgica. Ellos son producto de sus exigentes profesores, quienes les inculcaron la importancia del estudio permanente y producción académica del más alto nivel. Por estas razones, nos están presentando esta magnífica obra que nos permite recorrer desde la técnica de enseñar y la disciplina que debemos adquirir quienes hemos incursionado en el arte de la medicina y de la cirugía, grandeza de una profesión. Pocas obras nos recrean con la historia de la cirugía en Colombia sin olvidar los aspectos universales que nos han influenciado. Trata aspectos básicos en el paciente quirúrgico y otros elementos necesarios en su manejo, al igual que nos explica claramente la importancia de procedimientos que se requieren, no solo en el paciente traumatizado, sino en algunas enfermedades de diferentes orígenes

Análisis de la influencia de factores clínicos e histopatológicos sobre la supervivencia específica del cáncer en los pacientes intervenidos de adenocarcinoma de colon en estadio II con evolución a estadio IV

OBJETIVOS: Estudiar qué factores pronósticos clínicos e histopatológicos analizados han influido en la SGEC (SGEC) a 5 años de los pacientes intervenidos por adenocarcinoma de colon en estadio II con evolución a estadio IV y posterior fallecimiento por cáncer de nuestra serie. Determinar el subgrupo de pacientes con adenocarcinoma de colon en estadio II considerados de alto riesgo y que potencialmente podrían haberse beneficiado de la administración de adyuvancia. MATERIAL Y METODOS: Estudio retrospectivo a partir de una base prospectiva con 147 pacientes consecutivos intervenidos por CC en estadio II Enero 2008-2012. Ningún paciente se perdió durante el periodo de seguimiento y de los 46 pacientes fallecidos, 23 fallecieron por causa relacionada con el cáncer y otros 23 pacientes fallecieron durante el seguimiento a largo plazo por empeoramiento ajeno al cáncer. Dentro de la totalidad de los pacientes que no fallecieron en el postoperatorio inmediato (n=142), obtuvimos 2 cohortes en función de si hubo evolución de la enfermedad de estadio II a IV durante el seguimiento de la resección del CC (n=43, 30.3%) o no (n=99, 69.7%). Obtuvimos 2 cohortes en función de si se administró adyuvancia (n=37, 26.1%) o no (n=105, 73.9%). Las cohortes se compararon entre sí. Analizamos curvas Kaplan-Meier de SGEC a 5 años en relación a cada una de las variables. 44 variables con datos de filiación/comorbilidad del paciente, de la resección del CC en estadio II, del seguimiento postoperatorio a corto plazo, adyuvancia, del seguimiento postoperatorio a largo plazo y del análisis histológico del cáncer de colon en estadio II. Se realizó un análisis univariante/multivariante-regresión-Cox mediante programa SPSS¿-15.0 considerando p-valor<0.05 como estadísticamente significativo. RESULTADOS:¬ Un tercio de los pacientes intervenidos por CC en estadio II (43/142 pacientes, 30.3%) presentaron evolución a estadio IV. Los pacientes intervenidos por CC en estadio II con evolución a estadio IV frente a las de los pacientes intervenidos sin evolución, fueron significativamente y proporcionalmente más jóvenes (p=0.005), más frecuentemente hombres (p=0.013), con menor riesgo preanestésico ASA (p=0.028), con más localización de cáncer primario en colon descendente incluyendo sigma (p=0.002), tuvieron más frecuencia indicación adyuvancia (p=0.001), más frecuencia de tumores T4 (p=0.049), con un grado histológico más desfavorable poco diferenciado o indiferenciado (p=0.044), con más frecuencia de invasión linfovascular (p<0.001) e invasión perineural (p=0.039), y con más zonas de ¿Tumor Budding¿ en la periferia del tumor (p=0.023), y estroma peritumoral desmoplásico más marcado (p=0.004). De los pacientes intervenidos por CC en estadio II y que no fallecieron en el postoperatorio inmediato (n=142), 37 pacientes (el 26.1%) recibieron adyuvancia. Los pacientes intervenidos por CC en estadio II que recibieron adyuvanciafrente a las de los pacientes intervenidos en estadio II que no la recibieron, fueron significativamente y proporcionalmente más jóvenes (p<0.001), con menor riesgo preanestésico ASA (p=0.005), con mayor índice de conversión de cirugía laparoscópica a abierta (p=0.046), más frecuencia de tumores T4 (p<0.001), con un grado histológico más desfavorable poco diferenciado o indiferenciado (p=0.046) y con más zonas de desdiferenciación en la periferia del tumor (p=0.001), y estroma peritumoral desmoplásico más marcado (p=0.004). Los resultados de nuestro estudio mostraron al CEA diagnósto-preoperatorio ¿5 ng/ml (73.7% vs 90.2%, p=0.003), a la localización en colon izquierdo, a los tumores T4 (69% vs 81.6%, p=0.014; HR=3.304, p=0.029) y a la presencia simultánea tanto de ¿Tumor Budding¿ alto como de estroma peritumoral desmoplásico marcado (72% vs 86.7%, p=0.021) como un factores de mal pronóstico significativos sobre la SGEC a 5 años en nuestra serie CONCLUSIONES: Los factores de mal pronóstico sobre la SGEC a 5 años en el análisis uni/multivariante fueron los niveles elevados de CEA al diagnóstico-preoperatorio ¿5 ng/ml, la localización del CC en colon izquierdo, una mayor infiltración en profundidad del tumor-T4 y la presencia de ¿Tumor Budding¿ más estroma peritumoral desmoplásico. Aunque los pacientes con tumores T4 recibieron más adyuvancia, potencialmente otros pacientes de nuestra serie con alto riesgo de recurrencia o con factores de mal pronóstico de SGEC (niveles elevados de CEA al diagnóstico-preoperatorio ¿5 ng/ml, localización del CC en colon izquierdo y presencia de ¿Tumor Budding¿ más estroma peritumoral desmoplásico) deberían de haber recibido tratamiento con adyuvancia

Análisis de los diferentes abordajes oncoquirúrgicos sobre los resultados a corto y largo plazo en los pacientes intervenidos de metástasis hepáticas sincrónicas de adenocarcinoma colorrectal en un hospital de tercer nivel

Entre las funciones hepáticas se encuentran la depuración y eliminación de productos del catabolismo proteico, la síntesis de factores que participan en la coagulación, y otras funciones como la digestiva o la inmunológica. Existen procesos primarios que afectan al hígado, como son las infecciones, los tumores, o los traumatismos y procesos secundarios como por ejemplo la emigración de células tumorales procedentes de otras regiones del organismo, de forma que se trata de uno de los órganos donde más frecuentemente metastatizan los tumores primarios. Es en este punto donde se va a centrar este trabajo, específicamente, en las metástasis hepáticas cuyo origen primario es el cáncer colorrectal. Actualmente, tenemos la experiencia suficiente para considerar que la resección hepática es el tratamiento de elección o gold standard de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal (MHCCR), pues es el único tratamiento capaz de aumentar la supervivencia a largo plazo en estos pacientes e incluso conseguir su curación. De este modo se preconiza la centralización de la cirugía hepática en centros especializados19, de forma que está contraindicada en los centros que no puedan realizar un estadiaje preoperatorio correcto y que carezcan de los medios y de la experiencia necesaria para llevarla a cabo. Hasta fechas recientes, las resecciones hepáticas presentaban unos elevados porcentajes de morbi-mortalidad (morbilidad del 20-40% y mortalidad del 5-15%) pero actualmente estas cifras han descendido drásticamente, evidenciando una morbilidad menor al 20% y una mortalidad inferior al 5% en centros con gran casuística. En este sentido, los factores que más han contribuido a la mejora de la morbimortalidad son los siguientes: mejor selección de los pacientes; mejores técnicas de imagen; nuevas líneas de quimioterapia (QT) neo y adyuvante (con menor hepatotoxicidad); mejora de la técnicas radiológicas intervencionistas, quirúrgicas y anestésicas; mejor conocimiento de la anatomía quirúrgica del hígado; mayor experiencia de los equipos gracias al trasplante hepático; desarrollo de nuevos aspectos técnicos (maniobra de Pringle, exclusión vascular total, ligadura extrahepática de grandes vasos, técnicas de oclusión portal); desarrollo de nuevo instrumental auxiliar (ecografía intraoperatoria, bisturí ultrasónico, coagulador monopolar), mejores cuidados perioperatorios de los pacientes; etc. En los últimos años hemos asistido a un cambio en los criterios “clásicos” de selección de los enfermos con MHCCR, evolucionando hacia unos criterios menos restrictivos o “ampliados” (sin centrarse exclusivamente en el número, tamaño, localización, sincronicidad, ni la presencia de enfermedad extrahepática) con el objetivo de rescatar a los pacientes con lesiones inicialmente rresecables. De esta forma, la decisión sobre la resecabilidad de las MHCCR dependerá de un equipo multidisciplinar. En este contexto, hemos pretendido ampliar los resultados ya publicados por nuestro grupo, exponiendo nuestra experiencia de diez años en el manejo de pacientes con MHCCR sincrónicas. Como se expondrá posteriormente, hemos evaluado comparativamente el efecto a corto y largo plazo de los distintos abordajes o estrategias oncoquirúrgicas planteadas en estos pacientes (abordaje clásico, combinado e inverso), comprobando si se han cumplido los estándares de calidad actuales en términos de supervivencia y morbimortalidad en una unidad de referencia de cirugía hepática como la nuestra