Communication, information management, and electronic health record system-related patient safety incidents

Abstract

Lähtökohdat Haittapahtumat ovat Maailman terveysjärjestön (WHO) arvion mukaan yhä yleisiä korkean elintason maissa (1). Terveydenhuollon organisaatiot tekevät omavalvontaa eli palveluiden järjestäjän, tuottajan ja toimintayksiköiden vastuulla olevaa laadun- ja riskienhallintaa, jolla pyritään varmistamaan potilas- ja asiakasturvallisuus. Omavalvonnan tukena on raportointityökalu HaiPro, jonka kautta ilmoitetaan vaaratapahtumista. Tässä tutkimuksessa analysoitiin tiedonkulkuun, tiedonhallintaan ja tietojärjestelmiin liittyviä HaiPro-ilmoituksia Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiristä Suu- ja leukasairauksien linjalta ja Helsingin kaupungilta suun terveydenhuollosta vuosilta 2017-2021. Tutkimuksen tavoitteena oli tunnistaa vaaratapahtumien syitä ja ehkäisyn keinoja. Tavoitteena oli myös lisätä HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmän käyttöä. Menetelmät Kyseessä oli retrospektiivinen rekisteritutkimus Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) Suu- ja leukasairauksien linjan ja Helsingin kaupungin suun terveydenhuollon HaiPro-ilmoituksista vuosilta 2017–2021. Poimintaehtoina käytettiin tapahtumatyyppejä ja tapahtuman syntyyn myötävaikuttaneita tekijöitä. Aineisto analysoitiin SPSS Statistics 28.0 -ohjelmalla. Tulokset Tutkimusaiheeseen liittyi 49 % Helsingin ja 28 % HUS:n kaikista HaiPro-ilmoituksista. Ilmoitusten määrä kasvoi molemmissa organisaatioissa. HUS:ssa korostuivat tietojärjestelmiin, lääkehoitoon ja eri osastojen väliseen kommunikaatioon ja Helsingissä potilastietojen hallintaan ja kommunikaatioon liittyvät ongelmat. Kehittämistoimenpide toteutui Helsingissä 88 % ja HUS:lla vain 36 % tapauksista. Johtopäätökset Suun terveydenhuollon vaaratapahtumista merkittävä osa liittyy tiedonkulkuun, tiedon hallintaan tai tietojärjestelmiin. Parantamisen varaa on kehittämistoimenpiteiden toteuttamisessa sekä tiedonkulun turvallisuutta varmistavien työkalujen käyttöönotossa