EPIDEMIOLOGIA, DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA COMPLICANZA NEOVASCOLARE SOTTORETINICA

Abstract

La membrana neovascolare o neovascolarizzazione coroideale sottoretinica (Choroidal Neo-Vascularization, CNV) è un processo patologico caratterizzato dalla proliferazione di cellule endoteliali nello spazio sottostante l’epitelio pigmentato retinico (EPR). Nei Paesi ad elevato tasso di sviluppo socio-economico, la CNV rappresenta la causa più comune di ipovisione centrale e, quindi, di cecità legale. Infatti, la CNV rappresenta una complicanza comune a molte patologie oculari. Esse sono, in ordine di frequenza: forma essudativa della degenerazione maculare legata all’età (DMLE), miopia patologica degenerativa, rotture traumatiche della membrana di Bruch, esiti di fotocoagulazione retinica, strie angioidi, nevi coroideali, coroiditi, istoplasmosi, pseudoistoplasmosi, neovasi idiopatici dei soggetti giovani. La CNV in corso di DMLE è responsabile di circa il 50% dei casi di cecità legale indipendentemente dall’età dei pazienti mentre, dopo i 60 anni, diviene la prima causa di minorazione visiva invalidante; nella popolazione con meno di 50 anni, la miopia patologica è responsabile del 62% dei casi di CNV. Il decorso naturale della CNV nella DMLE conduce alla formazione di uno scotoma centrale con riduzione permanente del visus in un arco di tempo variabile tra alcune settimane a molti mesi, secondo il tipo di lesione. Possibilità terapeutiche della CNV La fotocoagulazione laser è da molti anni la principale forma di terapia della CNV. Nell’ultimo decennio, sono stati utilizzati, per il trattamento della CNV, diverse tecniche fotocoagulative che, schematicamente, possono essere suddivise in tre diverse tipologie: 1. La fotocoagulazione laser diretta della CNV. 2. Il trattamento fotocoagulativo perilesionale della CNV che è soltanto in grado di limitare l’estensione dell’accrescimento della CNV ed ha quindi un’importanza più in prospettiva riabilitativa che terapeutica. 3. Il laser-trattamento fotocoagulativo diretto dei feeder vessels della CNV i cui campi applicativi stanno recentemente aumentando grazie all’avvento di strumentazioni in grado di effettuare video-angiografie retino-coroideali ad alta risoluzione (Scanning Laser Ophthalmoscope, SLO). La terapia fotodinamica (Photo-Dynamic Therapy, PDT) costituisce un nuovo approccio terapeutico, tuttora in corso di valutazione clinica, per il trattamento dei neovasi coroideali subfoveali. Questa terapia sfrutta la capacità di alcuni coloranti chimici di accumularsi all’interno dei tessuti neovascolari che vengono successivamente irradiati mediante laser a bassa potenza. Tale trattamento produce un’occlusione vascolare selettiva con un meccanismo non di tipo termico ma su base foto-ossidativa. Il vantaggio offerto da tale terapia è quindi duplice: da un lato il peculiare meccanismo di azione consente un risparmio delle fibre nervose e dei fotorecettori siti nell’area trattata, dall’altro l’approccio altamente selettivo permette un notevole risparmio di retina sana, circostante la neovascolarizzazione. Sono questi i motivi per cui la PDT sta acquistando sempre più diffusione nel trattamento di quei neovasi sottoretinici siti in regione foveale, per i quali il trattamento fotocoagulativo con laser convenzionali (argon e krypton) risulta spesso improponibile o comunque fornisce risultati insoddisfacenti. Nell’ambito delle possibilità terapeutiche nei confronti della CNV devono essere menzionate anche: i. la termoterapia transpupillare (TTT), della quale efficacia e sicurezza clinica sono state finora indagate in modo frammentario e, il più delle volte, in un numero piuttosto esiguo di pazienti; ii. le molteplici metodiche di chirurgia vitreo-retinica maculare, le cui tematiche, molto ampie e complesse, esulano dall’ambito della presente trattazione, preferendo ricordare al Lettore che proprio la chirurgia della macula è stata scelta come argomento scientifico del Rapporto della Società Oftalmologica Italiana dell’anno 2001