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The feature of preventable adverse events in hospitals in the State of Rio de Janeiro, Brazil

By Walter Mendes, Ana Luiza B. Pavão, Mônica Martins, Maria de Lourdes de Oliveira Moura and Claudia Travassos

Abstract

Objetivo: Analisar as características dos eventos adversos (EAs) evitáveis em pacientes internados em hospitais do Rio de Janeiro, com vista a identificar elementos que sirvam de substrato à ac¸ões prioritariamente voltadas para melhoria da seguranc¸a do paciente. Métodos: Análise de dados coletados no estudo de base de coorte retrospectivo para avaliac¸ão da ocorrência de EAs em uma amostra de prontuários em três hospitais de ensino do estado do Rio de Janeiro para descrever as características dos EAs evitáveis. Resultados: Na amostra de 1.103 pacientes foram identificados 65 EAs evitáveis dos 56 pacientes que sofreram EAs evitáveis. As infecc¸ões associadas aos cuidados da saúde (IACS) representaram 24,6%; complicac¸ões cirúrgicas e/ou anestésicas, 20,0%; danos decorrentes do atraso ou falha no diagnóstico e/ou tratamento, 18,4%; úlceras por pressão, 18,4%; danos de complicac¸ões na punc¸ão venosa, 7,7%; danos devido a quedas, 6,2%; danos em consequência do emprego de medicamentos, 4,6%. EAs evitáveis foram responsáveis por 373 dias adicionais de permanência no hospital. Conclusão: O estudo mostrou que os EAs mais frequentes são as IACS, tal como observado em outros países em desenvolvimento. Apesar das limitac¸ões do estudo, a descric¸ão da caracterizac¸ão dos EAs evitáveis indica que ac¸ões disponíveis e consagradas voltadas para diminuir as IACS, como a higienizac¸ão das mãos, a prevenc¸ão a úlcera por pressão, o estímulo a adesão a protocolo e diretrizes clínicas e o estabelecimento de programas de educac¸ão continuada de profissionais de saúde, devem compor a lista de prioridades dos gestores hospitalares e dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao paciente hospitalizado.Objective: To analyze the features of preventable adverse events (AEs) in hospitals inpatient in the State of Rio de Janeiro, in Brazil, in order to identify elements that serve as a substrate for priority actions aimed at improving patient safety. Methods: Analysis of data from a baseline retrospective cohort study to assess the incidence of AEs in a sample of records in three teaching hospitals in the State of Rio de Janeiro to describe the features of preventable AEs. Results: In a sample of 1,103 patients, were identified 65 preventable AEs of 56 patients who suffered preventable AEs. The healthcare associated infections (HAI) accounted for 24.6% of preventable AEs; surgical complications and/or anesthetic, 20.0%; damages arising from delay or failure in diagnosis and/or treatment, 18.4%, pressure ulcers, 18.4%; damage from complications of venipuncture, 7.7%; damage due to falls, 6.2%; damage as a result of the use of drugs, 4.6%. The preventable AEs were responsible for additional 373 days of hospital stay. Conclusion: The HAI is the major preventable AEs, as observed in other developing countries. Despite the limitations of the study, the characterization of preventable AEs indicates that known and effective actions available to reduce HAI, such as hand hygiene, to prevent pressure ulcers, to encourage adherence to protocol and clinical guidelines and to create continuing education programs for health professionals, should compose the list of priorities of hospital managers and health professionals involved in the care of hospitalized patients

Topics: Evento adverso evitável, Evento com aparente risco de vida, Preventable adverse event, Infantile Apparent Life-Threatening Event, Health care quality, Patient safety, Hospitals, Qualidade da Assistência à Saúde, Segurança do Paciente, Hospitais
Publisher: Elsevier Editora Ltda
Year: 2013
OAI identifier: oai:agregador.ibict.br.RI_FIOCRUZ:oai:localhost:icict/9638
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